Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 609/2023

Miðvikudaginn 29. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 16. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 24. janúar 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 8. febrúar 2024. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. febrúar 2024. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dags. 5. mars 2024. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. mars 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að ekki sé um flókið mál að ræða. Ljóst sé að skorið hafi verið á görn kæranda og að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni.

Samt sem áður sé liðið eitt ár og sjö mánuðir án þess að borist hafi nema eitt bréf frá Sjúkratryggingum Íslands um málið frá því að málið hafi verið tilkynnt til stofnunarinnar.

Því sé ljóst að á málinu hafi orðið óhæfilegur dráttur, sem engin afsökun sé fyrir nema vilji ákveðinna starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands eða bæði óstjórn og óskipulag stofnunarinnar.

Þau skilaboð sem lögmaður kæranda hafi fengið frá Sjúkratryggingum Íslands séu þess efnis að lögmaðurinn eigi ekki að vera að skipta sér af afgreiðslu málsins. Stofnunin hafi ótakmarkaðan tíma til að afgreiða málið og það geti tekið allt að þremur árum.

Kærandi telji að úrskurðarnefnd velferðarmála verði að taka málið til úrskurðar og meta hvort það hafi dregist óhæfilega. Reynist svo vera verði nefndin að beita sér fyrir því að fundin verði lausn á afgreiðslu mála hjá Sjúkratryggingum Íslands og athuga hver ástæða tafarinnar sé, hvort tafirnar séu að ásettu ráði ákveðinna starfsmanna eða vegna kerfisvanda. Úr báðum atriðunum verði að leysa.

Í athugasemdum kæranda, dags. 24. janúar 2024, gerir hún þær kröfur að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og að málið hafi dregist óhæfilega. Kærandi geri einnig þá úrskurðarkröfu að Sjúkratryggingar Íslands afhendi henni þá greinargerð meðferðaraðila, er aflað hafi verið, sem og álit þess læknis, er gert hafi álit í málinu. Einnig sé þess krafist að upplýst verði hvaða starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að málinu. Að síðustu sé þess krafist að úrskurðað verði að Sjúkratryggingar Íslands upplýsi hvenær fyrirhugað sé að taka ákvörðun í málinu.

Kærandi bendi á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar komi fram að umbeðin svokölluð greinargerð meðferðaraðila hafi borist stofnuninni þann 26. september 2022 og sjúkraskrá þann 28. nóvember 2022. Miðað við að tilkynning kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ógölluð þann 30. júní 2022 sé ljóst að ekki hafi strax verið beðið um þessi gögn. Ákveðinn tími hafi liði frá 30. júní 2022 þar til beðið hafi verið um gögnin.

Síðan segi að eftir að gögn, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi beðið um, hafi borist til stofnunarinnar hafi þann 27. júní 2023 gögnin verið send til læknis og hann beðinn um mat á bótaskyldu. Álit læknisins hafi borist þann 22. ágúst 2023 til Sjúkratrygginga Íslands. Tekið er fram að frá 22. ágúst 2023 til 24. janúar 2024 séu um fimm mánuðir. Frá 28. nóvember 2022 til þess tíma sem læknirinn hafi verið beðinn um álit þann 27. júní 2023 séu sjö mánuðir. Samkvæmt þessari tímaskrá hafi ekkert verið unnið við málið í eitt ár allavega og sennilega í mun lengri tíma.

Með hliðsjón af þeirri staðreynd að skorið hafi verið í görn kæranda og af því hafi kærandi orðið fyrir líkamstjóni sé ljóst að málið hafi ekki verið afgreitt eins fljótt og unnt hefði verið. Kærandi byggi á að um sé að ræða skýrt brot á 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 (óréttlætt töf). Einnig sé um það vísað til meginreglu stjórnsýsluréttar um málshraða stjórnsýslumála, sbr. fjölda álita umboðsmanns Alþingis (t.d. mál nr. 524/1991 og 4019/2004), sbr. og úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 323/2017, sbr. einnig þau sjónarmið sem fram komi í úrskurði í máli nr. 642/2020 hjá nefndinni.

Kærandi veki athygli á að með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar hafi ekki fylgt bréf Sjúkratrygginga Íslands til C, þegar beðið hafi verið um greinargerð meðferðaraðila og sjúkraskrá. Sjúkratryggingar Íslands upplýsi því málið ekki nægilega gagnvart úrskurðarnefnd velferðarmála þar sem þessi gögn hafi ekki verið lögð fram. Einhverju sé verið að leyna.

Það sama sé að segja um bréf Sjúkratrygginga Íslands til læknisins og það álit sem læknirinn hafi unnið fyrir stofnunina. Allt sé þetta einhver leyndardómur, þar sem þessi gögn séu ekki lögð til nefndarinnar með greinargerðinni. Með því að leggja þessi gögn ekki fram og styðja staðhæfingar sínar við gögnin sem sönnun um það sem raunverulega hafi átt sér stað, sé greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að engu hafandi.

Gerð sé krafa um að framangreind gögn verði lögð fram, að öðrum kosti sé ekki tækt að taka afsakanir og varnir Sjúkratrygginga Íslands til greina varðandi úrskurð í þessu máli. Sjúkratryggingar Íslands geti varla komist upp með slík vinnubrögð.

Kærandi taki einnig fram varðandi þetta mál að lögmaður hennar hafi sent nokkur erindi til Sjúkratrygginga Íslands til að spyrja um hvar málið hafi verið statt í ferlinu og hafi byrjað það eftir að hafa ekkert heyrt frá Sjúkratryggingum Íslands vegna málsins í næstum eitt ár frá því að tilkynnt var um sjúklingatryggingaratburðinn til stofnunarinnar.

Meðal annars séu tvö bréf, sem fylgdu kærunni, frá 16. desember 2023 til nefndarinnar. Engin svör hafi borist við bréfum þessum eða öðrum erindum lögmanns kæranda sem beint hafi veri til Sjúkratrygginga Íslands.

Það hafi ekki verið fyrr en að greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli, sem dagsett sé þann 17. janúar 2024, hafi borist lögmanni kæranda, að hann hafi fengið upplýsingar um gang málsins, meðal annars um að beðið hafi verið um mat hjá lækni og matið hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands þann 22. ágúst 2023.

Það sé alveg ljóst að Sjúkratryggingar Íslands þverbrjóti þá meginreglu stjórnsýsluréttar að svara bréflegum fyrirspurnum og erindum. Um sé að ræða alvarleg brot á stjórnsýslurétti og 15. gr. stjórnsýslulaga, meðal annars.

Kærandi byggi á að hún eigi rétt á að vita hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að afgreiðslu málsins og krefjist þess að það verði upplýst og einnig hvaða læknir hafi verið fenginn til matsins, en kærandi hafi aldrei verið kölluð á fund þessa læknis. Kærandi eigi einnig rétt á að fá greinargerð meðferðaraðila og einnig álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sbr. t.d. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 135/2020 og úrskurð nefndarinnar í máli nr. 432/2019.

Sjúkratryggingar Íslands upplýsi aldrei um hvaða starfsmaður fari með málið fyrr en ákvörðun sé tekin í málinu. Yfirleitt aldrei fyrr en þegar þrjú ár séu liðin frá því málið hafi verið tilkynnt til stofnunarinnar. Aldrei sé hægt að fá nokkrar upplýsingar um gang málanna fyrr en ákvörðun liggi fyrir. Engin gögn séu lögð fram eða andmælaréttar gætt.

Þetta mál sé einnig skýrt dæmi um það lögleysi sem ráði ríkjum hjá Sjúkratryggingum Íslands. Allar meginreglur stjórnsýsluréttarins séu þverbrotnar.

Virðist tilgangurinn vera sá að þreyta viðkomandi sjúkling og lögmann hans. Setja málið í ákveðið gljúfur, sem erfitt sé að ná því upp úr. Það sé vitaskuld erfiðara fyrir viðkomandi tjónþola/sjúkling að gæta réttar síns, þegar langt sé liðið frá tjónsatburði og eftir því sem lengra líði frá tjónsatburðinum sé mun erfiðara fyrir tjónþolann að afla gagna og gæta réttar síns. Það sé þekkt.

Kærandi bendi á að samkvæmt 1. mgr. 5. greinar laga nr. 111/2000 fari um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt skaðabótalögum, sem segi að viðkomandi tjónþoli geti í raun aflað sér gagna í slíkum málum sem þessu og sótt síðan bætur á hendur Sjúkratryggingum Íslands, eins og staðfest hafi verið með dómi Hæstaréttar Íslands í máli nr. 760/2015.

Slíkt sé hins vegar kostnaðarsamt og erfitt í framkvæmd vegna afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til slíkrar framkvæmdar, engin gögn greidd og svo framvegis. Engar upplýsingar séu veittar. Engu sé svarað fyrr en málið sé komið fyrir dóm. Þar af leiðandi sé yfirleitt farin sú leið sem farin hafi verið í þessu máli. Hin leiðin yrði hins vegar ódýrari fyrir íslenska ríkið og hin eðlilega og rétta leið í þessum málum.

Það sé einnig svo að samkvæmt skaðabótalögum þá sé horft til þess að það sé tjónþolinn sem hafi sönnunarbyrðina og hafi hagsmuna að gæta, sem séu verulegir þegar um líkamstjón sé að ræða. Um sé að ræða stjórnarskrárvarin réttindi. Það sé því tjónþoli sem biðji um mat samkvæmt 1. mgr. 10. greinar skaðabótalaga og geri kröfur á hinn skaðabótaskylda og afli sjálfur gagna vegna málsins, en um hagsmuni hans sé að ræða.

Það sé einnig svo í þeim málum sem falli undir 12. gr. laga nr. 111/2000 að þar ráði tjónþolinn samkvæmt praksís hraða málsins, afli gagna og leiti ábyrgðar og síðan skaðabóta. Málin klárist yfirleitt á mun skemmri tíma en sams konar mál hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í því kerfi sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sniðið þessum málum sé réttur tjónþolans hins vegar enginn til að gæta hagsmuna sinna. Allt sé í einhverjum leyndarhjúp hjá Sjúkratryggingum Íslands. Til dæmis í þessu máli þar sem það blasi við að andmælaréttur sé brotinn á kæranda varðandi það að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar leitað til læknis og aflað álits um ef til vill bæði það hvort um sjúklingatryggingaratburð sé að ræða og hvert tjónið sé. Kærandi hafi engum andmælum komið að varðandi matið.

Kærandi bendi á að ljóst sé að mál þetta hafi tafist. Það hafi Sjúkratryggingar Íslands átt að vera búnar að tilkynna til kæranda samkvæmt 3. mgr. 9. greinar stjórnsýslulaga. Málið hafi hvílt síðan í ágúst 2023, eins og sagt sé í greinargerðinni til nefndarinnar, að það bíði þess að vera tekið til afgreiðslu hjá fagteymi. Það sé eins og 10 manns þurfi að lesa gögnin áður en málið sé afgreitt. Í skaðabótamálum séu slík mál afgreidd af einum lækni og t.d. einum lögfræðingi á nokkrum vikum, þegar um hefðbundin skaðabótamál sé að ræða. Mál hjá Sjúkratryggingum Íslands taki hins vegar nokkur ár.

Þá eigi kærandi einnig samkvæmt stjórnsýslulögum kröfu um að upplýst verði hvenær málið verði klárað hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Tilgangur kæranda með kærunni sé að æðra stjórnvald það sem yfirstjórnunarheimildir hafi í þessum málaflokki lagfæri þann seinagang og þá leyndarhyggju, sem sé á þessum málum hjá Sjúkratryggingum Íslands og sjái til þess að forstjóri stofnunarinnar og starfsfólk stofnunarinnar fari að lögum. Það blasi einnig við að með betra skipulagi væri hægt að spara verulegar fjárhæðir fyrir íslenska ríkið með betri stjórnun í þessum málaflokki. Þetta séu sjálfsagðar kröfur í lýðræðis- og réttarríki.

Varðandi síðari úrskurðarkröfur kæranda í þessu máli byggi kærandi á að það sé á færi æðra stjórnvalds að úrskurða um þær kröfur þar sem stjórnvaldið eigi að gæta réttar þeirra einstaklinga sem til stjórnvaldsins leiti. Vísað sé til laga nr. 85/2015 um nefndina og að undir nefndina heyri ágreiningur um stjórnsýslureglur og rétt einstaklinga, samkvæmt lögum nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga (mannhelgi), sem séu grundvöllur laga nr. 111/2000, eins og fram komi í 1. gr. laga nr. 111/2000. Varðandi þau skjöl og gögn, sem kærandi telji að sjúkratryggingar eigi að leggja fram í málinu sé vísað til 6. gr. laga nr. 85/2015.

Þá telji kærandi að afla beri frekari skýringa á töfum málsins en þær skýringar sem raktar séu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands undir kaflanum athugasemdir við kæru, þar sem það séu lélegar afsakanir fyrir töfum málsins og að engu hafandi.

Í þessu máli sé spurningin einnig sú, hvort ákveðinn starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands sé að tefja þetta einfalda mál, sem vel geti verið og væri alvarlegt mál, en það ætti að koma í ljós væri framangreindra gagna aflað. Nauðsynlegt sé fyrir afgreiðslu nefndarinnar á málinu að frekari gagna verði aflað.

Í athugasemdum kæranda, dags. 29. febrúar 2024, er lögð áhersla á að ekki sé um flókið mál að ræða eða verulegt gagnamagn. Það sé alveg ljóst að Sjúkratryggingar Íslands séu að tefja málið eins og hægt sé og málsmeðferðin sé í alla staði mjög illa skipulögð að því er virðist af ásettu ráði.

Fram komi að ekkert hafi verið unnið í málinu í sjö mánuði, frá því gagnaöflun lauk og þar til málið hafi verið sent til læknis til yfirferðar. Eftir að ákveðinn læknir hafi skoðað málið og lokið yfirferð sinni, þann 22. ágúst 2022, hafi málið verið í bið eftir að komast á fund fagteymis en nú séu komnir sex mánuðir í bið og óvíst sé hvenær málið nái eyrum og augum fagteymisins, sem virðist vera einhver furðuskepna á vegum Sjúkratrygginga Íslands.

Það sé því alveg ljóst að það hafi liðið meira en ár án þess að nokkuð hafi verið unnið í málinu. Þetta nái vitaskuld engri átt.

Varðandi sögð svör félagsins til lögmanns kæranda þá sé um að ræða hagfelldar eftiráskýringar sem séu með öllu ósannaðar.

Hvað viðkomi andmælarétti kæranda varðandi málið sé ljóst að kæranda hafi enn ekki verið veittur nokkur andmælaréttur. Greinargerð meðferðaraðila hafi ekki verið send til lögmanns kæranda og Sjúkratryggingar Íslands vilji ekki leggja þá greinargerð fram fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála en segi ef til vill einhvers staðar að þessi greinargerð hafi verið send til lögmannsins. Það hafi ekki verið gert. Haldi Sjúkratryggingar Íslands því fram að greinargerðin hafi verið send spyr lögmaður kæranda af hverju ekki sé hægt að gera það aftur, en hann finni ekki greinargerðina í fórum sínum.

Hér sé vísað til upplýsingaskyldu stjórnvalda, þar sem talað sé um að þar skuli beita svokallaðri sanngirni í garð þess þegns réttarríkisins, sem til stjórnvaldsins leiti. Engin slík sanngirni sé tíðkuð af Sjúkratryggingum Íslands.

Þá sé ljóst að kærandi eða lögmaður hennar hafi ekki fengið álit þess læknis sem leitað hafi verið til, þ.e. minnisblað D læknis. Samkvæmt skýringum Sjúkratrygginga Íslands sé fyrirhugað að leggja þetta minnisblað læknisins fyrir svokallað fagteymi ásamt greinargerð meðferðaraðila og öðrum gögnum málsins, þar sem metið verði hvort um sjúklingatryggingaratburður hafi verið að ræða þegar skorið hafi verið í görnina.

Samkvæmt reynslu lögmanns kæranda sé ákveðinn lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands á þessum fundi, sem síðan semji ákvörðun um að ekki sé um sjúklingatryggingaratburð að ræða, sé það niðurstaða fagteymisins eða bréf til tjónþola þar sem fram komi að bótaskylda sé viðurkennd og sé þá beðið um ákveðnar upplýsingar tjónþolans, sem vanti inn í heildarmyndina og að líkamstjónið verði metið.

Sé bótaskyldu neitað hafi viðkomandi tjónþoli þann eina kost að kæra málið til úrskurðarnefndar velferðarmála en fái til þess engin gögn frá Sjúkratryggingum Íslands þannig að staðan sé erfið. Eins geti tjónþoli farið með málið fyrir dóm, sem sé vitaskuld ærið kostnaðarsamt.

Samkvæmt framangreindu sé ljóst að það sé á fundi fagteymis sem ákvörðun sé tekin í viðkomandi máli. Viðkomandi tjónþoli hafi ekki fengið upplýsingar um hvernig fagteymið sé skipað. Yfir því sé algjör leynd og fái kærandi á engan hátt að gæta réttar síns áður en ákvörðun sé tekin um bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands í þessu fagteymi.

Það sé reyndar látið líta svo út að eiginleg ákvörðun sé ekki tekin fyrr en ákveðinn lögfræðingur hjá Sjúkratryggingum Íslands taki ákvörðunina, sem sé vitaskuld fyrirsláttur.

Bent hafi verið á að eðlilegt væri að viðkomandi tjónþoli gæti gætt réttar síns fyrir fagteyminu eða þá eftir að álit fagteymisins liggi fyrir, þ.e. að tjónþolinn fengi álit fagteymisins og gæti sent sínar ábendingar, áður en endanleg ákvörðun sé tekin af viðkomandi lögfræðingi.

Það sé alveg ljóst að andmælaréttar tjónþola hafi á engan hátt verið gætt í þessu máli og ekki sé útlit fyrir að andmælaréttur verði veittur.

Hvað varði mismun á þeim málum sem afgreidd séu samkvæmt 12. gr. laga nr. 111/2000 og þeim sem fari í afgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands liggi mismunurinn í því að þeir tjónþolar sem sæki rétt sinn samkvæmt 12. gr. afli sjálfir gagna og biðji um mat og sæki síðan kröfuna á viðkomandi tryggingafélag.

Klárist slík mál eftir að þau séu hafin yfirleitt á innan við einu ári en ekki á þremur til fjórum árum eins og málin gangi fyrir sig hjá Sjúkratryggingum Íslands

Ljóst sé að jafnræðisregla stjórnsýsluréttarins sé brotin á þeim sem þurfi að sækja mál sitt í klær Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji alveg ljóst að samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 beri að fara að meginreglum skaðabótalaga varðandi ákvörðun bótaskyldu í málum sem heyri undir lög nr. 111/2000. Um það sé bent á dóm Hæstaréttar Íslands í málinu nr. 760/2015 þar sem það sé staðfest.

Ljóst sé samkvæmt athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2024 að fjórir starfsmenn stofnunarinnar hafi komið að málinu. Kærandi telji að samkvæmt því sé upplýst um ákveðið stjórnleysi. Ekki komi fram að ákveðinn starfsmaður hafi verið með málið heldur virðist því kastað á milli ákveðinna starfsmanna eða að þeir hafi rekist á málið og ákveðið að gera eitthvað en síðan hafi þeir ekki klárað verkið og málið hafi verið látið hvíla á afviknum stað.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands verði að senda öll gögn málsins til úrskurðarnefndar velferðarmála. Að öðrum kosti geti nefndin ekki tekið með réttum hætti á kæru kæranda. Það sé ekki í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttarins að málið sé ekki upplýst af hálfu hinnar kærðu stofnunar. Verði til dæmis greinargerð meðferðaraðila og álit læknisins ekki send til nefndarinnar geti nefndin ekki tekið rétt ákvörðun í málinu og ekki gert sér grein fyrir stöðu málsins.

Eins verði að upplýsa hvert fagteymið sé. Hversu margir séu í þessum fagteymi, hverjir það séu, hvað þeir fái greitt fyrir störf sín og svo framvegis. Af hverju þurfi að bíða svo lengi eftir fundi fagteymisins. Það sé alveg bráðnauðsynlegt að þessi atriði verði upplýst.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið afgreidd. Umsóknin hafi verið móttekin þann 16. maí 2022.

Þann 29. júní 2022 hafi lögmanni kæranda verið sent bréf þar sem óskað hafi verið eftir undirritun á umsókn svo unnt væri að hefja gagnaöflun. Undirrituð umsókn hafi borist í tölvupósti frá lögmanni kæranda þann 30. júní 2022. Það hafi því verið fyrst þá sem hægt hafi verið að hefja vinnslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands sent beiðni um gögn á C, annars vegar greinargerð meðferðaraðila og hins vegar afrit af færslum úr sjúkraskrá kæranda. Greinargerð meðferðaraðila hafi borist þann 26. september 2022 og afrit af færslum úr sjúkraskrá hafi borist þann 28. nóvember 2022. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi gagnaöflun verið lokið. Mál kæranda hafi verið sent til læknis til yfirferðar og mats á bótaskyldu þann 27. júní 2023. Álit læknis hafi borist þann 22. ágúst 2023 og bíði mál kæranda þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga komi fram að ákvarðanir í málum skuli teknar svo fljótt sem unnt sé. Í 4. mgr. 9. gr. segi að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega beri að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála taki almennt.

Fram kemur að umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið á bilinu 188–242 talsins ár hvert. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Því miður sé það svo að málsmeðferðartími sé almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Algengt sé að hann sé á bilinu 6–24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferðin krefjist mikillar ítarlegrar rannsóknarvinnu og af því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft úr nægu starfsfólki að spila til þess að hafa tök á því að vinna málin hraðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á að mál kæranda hafi dregist óhóflega. Fyrir liggi að umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. maí 2022. Með bréfi sem stofnunin hafi sent lögmanni kæranda þann 29. júní 2022, hafi verið upplýst um að ekki væri unnt að hefja gagnaöflun fyrr en undirrituð umsókn bærist. Líkt og áður hafi komið fram hafi undirrituð umsókn ekki borist fyrr en 30. júní 2022. Í kjölfarið hafi gagnaöflun byrjað, sem hafi tekið rúmlega þrjá mánuði. Telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að gagnaöflun geti tekið langan tíma og velti það á þeim heilbrigðisstofnunum sem kallað sé eftir gögnum frá, hversu fljótt gögn berist til Sjúkratrygginga Íslands. Reynt sé eftir fremsta megni að ýta á eftir því að gögnin berist, með ítrekunum, en engu að síður geti oft verið talsverð bið eftir gögnum. Rúmlega sjö mánuðum eftir að gagnaöflun hafi lokið hafi mál kæranda verið sent til yfirferðar læknis en mál séu send til læknis í þeirri röð sem þau berist og sé farið eftir því hvenær umsókn berst Sjúkratryggingum Íslands. Tveimur mánuðum síðar hafi álit hans legið fyrir. Mál kæranda bíði þess nú að vera tekið fyrir á fundi fagteymis, en talsverð bið sé eftir því að mál kæranda verði tekið fyrir enda mörg mál sem bíði og séu málin einnig tekin fyrir fund í þeirri röð sem þau berist. Lögmaður kæranda hafi verið upplýstur um stöðu málsins með tölvupósti þann 8. október 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi mál kæranda því ekki dregist óhóflega hjá stofnuninni og sé í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála. Þó sé ljóst að málshraði mála hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi lengst á undanförnum árum. Það sé vegna þess að umsóknum hafi fjölgað án þess að stöðugildum hafi fjölgað samhliða fjölgun mála.

Framangreindu til viðbótar telji Sjúkratryggingar Íslands nauðsynlegt að upplýsa úrskurðarnefnd velferðarmála um að með lagabreytingu, sbr. lög nr. 156/2020, hafi umfang laga um sjúklingatryggingu verið víkkað þannig að það næði til allra fylgikvilla bólusetninga gegn Covid-19 sjúkdómnum. Frá því að lög nr. 156/2020 hafi tekið gildi hafi Sjúkratryggingum Íslands borist um 77 umsóknir um bætur á grundvelli lagabreytingarinnar. Þessar umsóknir komi til viðbótar við hefðbundinn fjölda umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu. Í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 156/2020 hafi verið gert ráð fyrir viðbótarfjármagni til þess að takast á við þau verkefni sem frumvarpið hafi haft í för með sér, en það fjármagn hafi ekki borist stofnuninni. Þetta hafi því miður orðið til þess að málshraði hafi enn lengst og sé ekki líklegt að breyting verði á eins og sakir standa. Skýrt sé samkvæmt stjórnsýslulögum að undirmönnun geti ekki afsakað brot á málshraðareglu stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands vilji engu að síður koma þessum upplýsingum til skila, enda um að ræða stöðu sem sé afar erfið fyrir stjórnvald sem falið sé að leysa úr mikilvægum lögbundnum réttindum einstaklinga.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. febrúar 2024, segir að í tilefni af athugasemda kæranda við fyrri greinargerð stofnunarinnar þyki ástæða til að útskýra með nánari hætti málsmeðferð í málaflokknum sjúklingatrygging. Þegar umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu berist Sjúkratryggingum Íslands sé mál stofnað, umsóknin skráð í málið í skjalakerfi stofnunarinnar og móttökubréf sent á umsækjanda/lögmann. Vanti nánari upplýsingar frá umsækjanda eða undirritun eða hún sé ófullnægjandi sé óskað eftir því í móttökubréfinu. Þegar allar nauðsynlegar upplýsingar hafi borist og umsókn sé sannarlega undirrituð sé hægt að hefja gagnaöflun, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laganna afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki. Farið sé yfir umsóknina og metið hvaða gögnum þurfi að kalla eftir og sé beiðni send eins fljótt og unnt sé. Þegar umbeðin gögn hafi borist sé lagt mat á það hvort gögnin séu nægjanleg til þess að læknir Sjúkratrygginga Íslands geti farið yfir gögn málsins og útbúið minnisblað fyrir fund fagteymis, sem samanstandi af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þegar yfirferð læknis sé lokið bíði málið eftir því að fara fyrir fund fagteymisins þar sem tekin sé ákvörðun um bótaskyldu. Áður en mál sé tekið fyrir á fundi fagteymis sé því úthlutað til lögfræðings sem taki við málinu og fylgi því eftir þar til því ljúki með ákvörðun.

Umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu hafi fjölgað mikið á undanförnum árum. Árið 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist 213 umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Því miður sé málsmeðferðartíminn almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu en algengt sé að hann sé á bilinu 6-24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferðin krefjist mikillar ítarlegrar rannsóknarvinnu og hve langan tíma það taki að afla gagna. Nefnt er að málsmeðferðartími í málaflokknum hjá systurstofnunum á Norðurlöndum sé einnig langur. Eðli málsins samkvæmt aukist málmeðferðartími með auknum fjölda umsókna þegar takmarkaðir möguleikar séu á að fjölga stöðugildum. Haldnir séu reglulegir fundir fagteymis eftir stöðu málafjölda hjá lögfræðingum og geri starfsmenn stofnunarinnar sitt allra besta til þess að ná að ljúka málum eins fljótt og unnt sé. Sífellt sé unnið að því að stytta leiðir og flýta málsmeðferð.

Í athugasemdum kæranda komi fram að óeðlileg töf hljóti að hafi orðið á því að beiðni um gögn hafi verið send þar sem undirrituð umsókn hafi borist 30. júní 2022 en greinargerð meðferðaraðila hafi ekki borist fyrr en 26. september 2022 og sjúkraskrá þann 28. nóvember 2022. Í máli kæranda hafi undirrituð umsókn borist þann 30. júní 2022. Beiðni um gögn hafi verið send á Heilbrigðisstofnun Vesturlands þann 15. ágúst 2022, eða um einum og hálfum mánuði eftir að undirrituð umsókn barst. Ástæða þess að beiðnin hafi ekki verið send fyrr sé vegna fjölda nýmóttekinna mála auk sumarleyfa hjá starfsmönnum stofnunarinnar á þeim tíma en beiðnir um gögn séu sendar í þeirri röð sem málin berist. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki um óeðlilega töf að ræða.

Þá séu gerðar athugasemdir við að sjö mánuðir hafi liðið frá því að gagnaöflun hafi verið lokið og þar til mál kæranda hafi verið sent til læknis til yfirferðar. Vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að mál séu send til læknis í þeirri röð sem þau berist og fari biðin eftir fjölda þeirra mála sem bíði þess að vera yfirfarin af lækni.

Þá séu gerðar athugasemdir við að mál kæranda hafi verið á bið í fimm mánuði eftir að fara fyrir fund fagteymis en um sé að ræða einfalt mál og að rétt hefði verið að afgreiða málið strax og yfirferð læknis hafi lokið þann 22. ágúst 2023. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á þetta og bendi á að mál í sjúklingatryggingu séu misjöfn og geti verið mikill munur á umfangi mála. Stofnunin hafi litið svo á að rétt sé að afgreiða þau mál sem taka þurfi fyrir fund fagteymis í þeirri röð sem þau berist óháð umfangi málsins. Að sjálfsögðu sé reynt að ljúka einföldum málum þar sem málsatvik séu mjög skýr hratt. Mál kæranda sé hins vegar efnislega ekki einfalt. Það sé því nauðsynlegt að ræða málið á fundi fagteymis svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt sem standist kröfu stjórnsýslulaga um fullnægjandi rannsókn og rökstuðning. Líkt og fram hafi komið hafi mál kæranda verið á bið eftir því að vera tekið fyrir á fundi fagteymis í um fimm mánuði. Töluverður fjöldi mála bíði þess að vera tekinn fyrir á fundi fagteymis en áætlað sé að mál kæranda verði tekið fyrir á vormánuðum ársins 2024.

Í athugasemdum kæranda komi fram að lögmaður kæranda hafi sent nokkur erindi til Sjúkratrygginga Íslands með fyrirspurn um stöðu málsins sem ekki hafi verið svarað. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist og vilji benda á að stofnuninni hafi borist tvö erindi frá lögmanni kæranda með fyrirspurn um stöðu málsins. Fyrra erindið hafi borist þann 3. apríl 2023 og hafi erindinu verið svarað með tölvupósti til lögmanns þann 18. apríl 2023, þar sem fram hafi komið:

„Með vísan til bréfs þíns vegna umbj. þíns [kæranda]. Staðan í málinu er þannig að gagnaöflun í málinu er lokið og málið er tilbúið til skoðunar læknis hjá okkur. Læknir mun síðan skoða málið (læknismeðferðina) og síðan fer málið fyrir fund fagteymis í sjúklingatryggingu sem tekur ákvörðun um bótaskyldu í málinu. Því miður þá getur enn verið töluverð bið eftir niðurstöðu hjá okkur þar sem málafjöldinn er mikill hjá stofnunni. Ef niðurstaða SÍ verður að um bótaskyldu sé að ræða, þá munum við kalla umbj. þinn í mat hjá matslækni sem metur líkamlegar afleiðingar tjónsins til miskastiga.“

Þann 13. september 2023 hafi önnur fyrirspurn borist um stöðu málsins. Þann 8. október 2023 hafi erindinu verið svarað með tölvupósti til lögmanns kæranda, þar sem fram hafi komið:

„Minnisblað læknis liggur fyrir í málinu og málið bíður þess að fara fyrir fund fagteymis SÍ sem samanstendur af læknum og lögfræðingum SÍ og síðan mun málið fara í vinnslu hjá lögfræðingi sem vinnur ákvörðunina. Því miður get ég ekki gefið þér svar um hvenær niðurstaða mun liggja fyrir. Við reynum að afgreiða mál í tímaröð hér hjá okkur og er þetta mál því miður á sama stað og önnur mál sem tilkynnt voru inn á svipuðum tíma. Þó er aðeins misjafnt hversu langan tíma gagnaöflun tekur og önnur slík atriði sem geta haft áhrif á málshraða. Það er hárrétt metið hjá þér að það sé nauðsynlegt að upplýsa ráðherra um þetta vandamál og get ég lofað þér því að Sjúkratryggingar Íslands taka því fagnandi að hann sé upplýstur um stöðuna hjá okkur í sjúklingatryggingunni.“

Lögmaður kæranda hafi því fengið nákvæmar upplýsingar um það hvar mál kæranda væri statt í bæði skiptin.

Varðandi athugasemdir kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þar sem gögn málsins hafi ekki verið birt lögmanni eða kæranda, sé ekki að sjá af gögnum málsins að lögmaður kæranda eða kærandi hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands telji því ekki að brotið hafi verið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þar af leiðandi rétti hennar til þess að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga. Í móttökubréfi, dags. 29. júní 2022, hafi kæranda verið bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Þá hafi lögmaður kæranda verið upplýstur í tölvupósti þann 18. apríl 2023 um að gagnaöflun væri lokið í málinu og að það biði þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis. Því hafi verið upplýst að Sjúkratryggingar Íslands teldu sig hafa öll þau gögn sem nauðsynleg væru til þess að taka ákvörðun um bótaskyldu. Mögulegt hefði verið að óska eftir gögnum málsins hvenær sem er og hefðu Sjúkratryggingar Íslands að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Varðandi athugasemdir lögmanns kæranda þess efnis að hafa ekki getað komið á framfæri andmælum við minnisblað sem D, læknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi unnið fyrir fund fagteymis upp úr gögnum málsins og að kærandi hafi ekki verið kölluð á fund læknisins telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að bótaskylda hafi ekki verið viðurkennd í málinu og því hafi mat á afleiðingum meints tjónsatburðar ekki farið fram. Þetta verði að telja í samræmi við almennar reglur og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að skaðabótalög geri ekki ráð fyrir því að mat á líkamstjóni liggi fyrir áður en bótaskylda hafi verið ákveðin. Ekki sé því um að ræða mat á afleiðingum heldur eingöngu minnisblað úr gögnum málsins fyrir fund fagteymis.

Líkt og fram hafi komið hafi lögmaður kæranda haft kost á því að óska eftir afriti af umræddum gögnum sem liggi að baki umræddu vinnuskjali og eigi því ekki rétt á því að koma að andmælum við umrætt vinnuskjal. Í því sambandi vísa Sjúkratryggingar Íslands í dóm Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E4048/2021, dags 26. janúar 2023, þar sem niðurstaða dómsins hafi verið sú að umrætt minnisblað væri vinnuskjal sem ekki væri skylt að birta.

Varðandi umfjöllun lögmanns kæranda þess efnis að mál sem falli undir 12. gr. laga um sjúklingatryggingu klárist yfirleitt á mun skemmri tíma en sams konar mál hjá Sjúkratryggingum Íslands, þar sem tjónþolinn ráði hraða málsins, afli gagna og leiti ábyrgðar og síðan skaðabóta, telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að 12. gr. laga um sjúklingatryggingu fjalli um meðferð bótamála hjá vátryggingafélögum. Talsverður munur sé á milli stjórnsýsluákvarðana Sjúkratrygginga Íslands annars vegar og vinnslu tryggingafélaganna í málaflokknum hins vegar, enda séu vátryggingafélög ekki bundin af reglum stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands séu hins vegar bundnar af stjórnsýslulögum og beri þannig skyldu til þess að upplýsa mál að fullu, gæta jafnræðis, leiðbeina umsækjendum og taka rétta ákvörðun um raunverulegt líkamstjón. Gagnaöflun sé gjörólík hjá Sjúkratryggingum Íslands annars vegar og vátryggingafélögum hins vegar. Sjúkratryggingar Íslands sjái alfarið um gagnaöflun, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu, umsækjanda að kostnaðarlausu. Þegar stofnuninni berist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu fari af stað lögbundinn ferill hjá stofnuninni til þess að upplýsa og rannsaka málið þannig að unnt sé að taka afstöðu til kröfunnar. Umsækjendur láti stundum einhver sjúkraskrárgögn fylgja umsókn, en það dragi ekki úr þeirri skyldu Sjúkratrygginga Íslands að þurfa að kanna hvort frekari gögn séu til staðar hjá fleiri meðferðaraðilum eða hvort gögn séu nauðsynlegt fyrir annað eða lengra tímabil en gögn sem hafi fylgt umsókn. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laganna afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði eftir atvikum fjárhæð bóta, sbr. 2. mgr. 15. gr. Því sé ekki unnt að fallast á það sem fram komi í kæru að um sé að ræða kerfi sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sniðið í þessum málum, enda um að ræða lagalega skyldu stofnunarinnar.

Varðandi athugasemdir kæranda er varði 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu og tengsl laganna við skaðabótalög, telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi túlki tengsl milli laga um sjúklingatryggingu og skaðabótalaga með mun víðari hætti en ákvæði 1. mgr. 5. gr. sjúklingatryggingarlaga geri ráð fyrir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands nái umrædd tenging milli laganna ekki lengra en að ákvörðun bótafjárhæðar á grundvelli sjúklingatryggingarlaga eigi að fara fram samkvæmt skaðabótalögum.

Kærandi gerir athugasemdir við það að hafa ekki verið upplýstur um það hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að vinnslu málsins og að þá liggi ekki fyrir hvaða lögfræðingur sé með mál kæranda til meðferðar. Líkt og rakið hafi verið hér að framan sé máli ekki úthlutað til ákveðins lögfræðings fyrr en málið fari fyrir fund fagteymis þar sem tekin sé ákvörðun um bótaskyldu. Máli kæranda hafi því ekki verið úthlutað til ákveðins lögfræðings en Sjúkratryggingar Íslands telji sjálfsagt að upplýsa um það hvaða starfsmenn hafi komið að vinnslu máls kæranda frá upphafi og hefðu gert það á hvaða tíma sem er, hefði verið óskað eftir því. Þann 24. júní 2022 hafi umsókn, umboð og fylgigögn verið skráð í skjalakerfi Sjúkratrygginga Íslands af E fulltrúa. Þann 27. júní 2022,- hafi F lögfræðingur farið yfir umsókn kæranda og útbúið beiðni þess efnis að kallað yrði eftir undirritun kæranda á umsókn svo unnt væri að hefja gagnaöflun í málinu. F hafi fært undirritaða umsókn inn í skjalakerfið þann 13. júlí 2022 og útbúið beiðni um gögn til Heilbrigðisstofnunar Vesturlands. E hafi fært greinargerð meðferðaraðila inn í skjalakerfið þann 26. september 2022 og afrit af sjúkraskrá Heilbrigðisstofnunar Vesturlands inn í skjalakerfið þann 28. nóvember 2022. G lögmaður hafi svarað lögmanni kæranda um stöðu málsins þann 18. apríl 2023 og 8. október 2023. D læknir hafi útbúið minnisblað í málinu þann 22. ágúst 2023. Þann 3. janúar 2024 hafi borist beiðni um greinargerð frá úrskurðarnefnd velferðarmála ásamt afriti af kæru. Þann 17. janúar 2024 hafi H lögfræðingur skilað greinargerð til úrskurðarnefndarinnar vegna kærunnar.

Með vísan til framangreinds geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á að stofnunin upplýsi aldrei um hvaða starfsmaður fari með málið fyrr en ákvörðun sé tekin í málinu né að ekki sé hægt að fá nokkrar upplýsingar um gang mála fyrr en ákvörðun liggi fyrir og ítreki að hægt sé að óska eftir upplýsingum um stöðu mála hvenær sem er á málsmeðferðartímanum.

Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands því alfarið að leyndarhyggja viðgangist hjá stofnuninni og að stofnunin reyni vísvitandi að tefja mál með því að „setja mál í ákveðið gljúfur, sem erfitt er að ná því upp úr“. Jafnframt sé því alfarið hafnað að ákveðinn starfsmaður sé að tefja málið. Af hálfu Sjúkratrygginga sé lögð alúð við að vinna mál í sjúklingatryggingu, sem oft og tíðum séu viðkvæm, eins vel og unnt sé. Beiðnum um gögn og beiðnum um nöfn starfsfólks sé svarað.

Þá séu gerðar athugasemdir við að gögn málsins hafi ekki fylgt greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2024, til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í 6. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segi að stjórnvöldum sé skylt að láta úrskurðarnefnd velferðarmála í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar sem hún telji nauðsynlegar vegna úrlausnar máls. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að leggja læknisfræðileg gögn málsins fram til nefndarinnar þar sem ekki sé um að ræða efnislega úrlausn málsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi nú, að beiðni lögmanns kæranda, birt öll gögn málsins í gagnagátt lögmannsins. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um afrit af gögnum málsins, óski hún eftir því.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. maí 2022. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. maí 2022. Undirritun vantaði á umsóknina svo unnt væri að hefja gagnaöflun og sendu Sjúkratryggingar Íslands lögmanni kæranda bréf þess efnis þann 29. júní 2022. Undirrituð umsókn barst stofnuninni þann 30. júní 2022 og þá hófst vinnsla málsins. Aflað var gagna frá C og höfðu öll gögn borist 28. nóvember 2022. Þegar gagnaöflun var lokið fór læknir Sjúkratrygginga Íslands yfir málið og þann 22. ágúst 2023 gerði hann minnisblað fyrir fund fagteymis Sjúkratrygginga Íslands. Fagteymið er skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar og tekur ákvörðun um bótaskyldu. Málið bíður þess að ákvörðun verði tekin í málinu.

Samkvæmt því, sem rakið hefur verið hér að framan, leið einn og hálfur mánuður frá því umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þar til lögmaður kæranda var upplýstur um að undirritun vantaði á umsókn. Þá barst greinargerð meðferðaraðila tæplega þremur mánuðum eftir að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og sjúkraskrá frá C barst stofnuninni þegar um fimm mánuðir voru liðnir frá þeim tíma. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni um gögn þrátt fyrir þann langa tíma sem leið frá því að beiðni var send um gögn þar til þau bárust. Þegar öll gögn málsins lágu fyrir þann 28. nóvember 2022 liðu sjö mánuðir þar til málið var sent lækni Sjúkratrygginga Íslands til yfirferðar og mats á bótaskyldu og hann útbjó síðan minnisblað í málinu tæplega tveimur mánuðum eftir það. Frá því að minnisblað læknisins lá fyrir eru liðnir rúmlega níu mánuðir án þess að málið sé afgreitt. Nú eru liðnir 18 mánuðir frá því að öll gögn höfðu borist í málinu og 23 mánuðir frá því að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 30. júní 2022.

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands tekur afgreiðsla sambærilegra mála hjá stofnuninni almennt 6-24 mánuði. Ljóst er að niðurstaða liggur ekki enn fyrir 23 mánuðum eftir að undirrituð umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst stofnuninni. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur meðalmálsmeðferðartími sambærilegra mála einn og sér ekki verið viðmið við mat á því hvort afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega heldur þarf að fara fram sjálfstætt mat þar sem litið er til atvika máls, eðli þess og umfangs, sem hvort um mikilsverða hagsmuni aðila sé að ræða.

Í ljósi þess að fimm mánuðir liðu frá því að undirrituð umsókn barst stofnuninni þar til umbeðin gögn bárust án þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni þar um, rúmlega sjö mánuðir liðu síðan þar til málið var sent lækni til yfirferðar, tveir mánuðir liðu þar til læknir gerði minnisblað í málinu og rúmlega níu mánuðir séu liðnir eftir það og málið hefur ekki enn verið afgreitt, telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi því ekki verið í samræmi við 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Það breytir engu um þá niðurstöðu að hinn langa málsmeðferðartíma megi rekja til manneklu eða álags hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þó að umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu hafi fjölgað án þess að stöðugildum hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi fjölgað samhliða verður að gera þá kröfu til stofnunarinnar að hún geri nauðsynlegar ráðstafir til þess að úr slíku verði bætt svo hún geti framkvæmt þau verkefni sem henni eru falin innan hæfilegs frests.

Úrskurðarnefndin  bendir einnig á að þegar fyrirsjáanlegt er að afgreiðsla máls muni tefjast ber Sjúkratryggingum Íslands skylda til að skýra aðila máls frá því, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að það hafi verið gert.

Þar sem mál lýtur að því hvort afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi dregist óhæfilega telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að fjalla um önnur málsrök kæranda, s.s. hvort brotið hafi verið gegn rannsóknarreglunni eða andmælareglunni, en slík atriði geta eftir atvikum komið til skoðunar hjá úrskurðarnefndinni í kærumáli vegna hinnar endanlegu stjórnvaldsákvörðun.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda vegna umsóknar hennar um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Enn fremur bar Sjúkratryggingum Íslands að skýra kæranda frá því þegar fyrirsjáanlegt var að afgreiðsla málsins myndi tefjast, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar væri að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu málsins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hennar um bætur úr sjúklingatryggingu, er ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu máls kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson