Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 7. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 1. ágúst 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. júlí 2023 og móttekinni 24. júlí 2023, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað að hluta samkvæmt 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og samkvæmt 4. málsl. í skýringum með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiði mest 60.000 kr. á hverju tólf mánaða tímabili upp í kostnað við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm. Greiðsluþátttaka var samþykkt vegna tannhreinsunar og breiðmyndar auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn en synjað vegna króna á aðrar tennur og næturhlíf.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda 5. september 2023 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. september 2023. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. september 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé ekki sáttur við geðþótta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Engin gögn eða rök um tannviðgerð kæranda hafi legið fyrir við ákvörðunartöku stofnunarinnar. Einungis 6 til 8 % endurgreiðsla hafi verið samþykkt til kæranda en öryrkjar eigi rétt á 50 til 70 % endurgreiðslu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 24. júlí 2023 móttekið umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannhreinsun, töku breiðmyndar af tönnum, gerð bráðabirgðakróna og varanlegra króna á 14 tennur í efri gómi og næturhlífar hjá tannlæknum í B […].

Umsóknin hafi verið afgreidd 1. ágúst 2023 og greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt vegna tannhreinsunar og breiðmyndar auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 1. mgr. 4. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára. Í 2. mgr. 4. gr. hafi verið tilgreind þau gjaldskrárnúmer sem teljist til almennra tannlækninga.

Í 6. gr., kafla II, um almennar tannlækningar komi fram að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands skuli vera 69% af gjaldskrá stofnunarinnar, nú rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar frá 31. maí 2023.

Í 3. mgr. 8. gr. segi að heimilt sé að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga sem falli undir 6. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla. Greiðsluþátttaka miðist við það hlutfall sem fram komi í 6. gr. vegna kostnaðar allt að tilteknu hámarki á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt samningum eða gjaldskrá, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili. Í gjaldskrárskýringum með flokki 6, Krónu- og brúargerð, í samningnum, segi m.a. að greiðsla Sjúkratrygginga Íslands vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar skuli vera allt að kr. 80.000 á hverju tólf mánaða tímabili, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili, vegna þeirra sem eru langsjúkur (svo) á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. tölul. 6. gr. en allt að 60.000 kr. vegna þeirra sem falli undir 6. gr. Þarna sé greinilega átt við þá sem falli undir 2. tölul. 6. gr.

Kærandi sé örorkulífeyrisþegi. Með umsókn hafi ekki fylgt nein gögn sem bent gætu til þess að tannvandi hans væri afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Þann 14. ágúst 2023 hafi alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands hins vegar borist tölvupóstur með „Medical Report“ tannlæknastofunnar vegna kæranda. Þar komi meðal annars fram að krónur hafi verið gerðar á tennur 17 til 27 vegna lækkaðrar bithæðar sem rekja megi til tanngnísturs að næturlagi sem hafi einnig leitt til þess að viðgerðir í aftari tönnum hafi gefið sig og að á gómflötum tanna 13 til 23 hafi verið sjáanlegt slit vegna lækkaðrar bithæðar.

Eins og sjá megi á breiðmynd af tönnum kæranda hafi allar aftari tennur hans verið mikið viðgerðar fyrir meðferð hjá tannlæknastofunni. Alkunna sé að þegar gert sé við aftari tennur þá lækki bithæð smám saman. Einnig þurfi að horfa til þess að vegna aldurs kæranda sé lækkuð bithæð einnig eðlileg vegna náttúrulegs slits á tönnum við notkun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé þessi vandi ekki alvarlegur eða sannanlega afleiðing af fæðingargalla, sjúkdómi eða slysi. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki heimild til þess að taka aukinn þátt í kostnaði við meðferð hjá tannlækni á grundvelli III. kafla reglugerðarinnar. Sú heimild sé enda undantekningarregla sem beri að túlka þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Kærandi hafi 14 tennur í efri gómi og hafi m.a. sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við smíði heilkróna á þær allar. Gerð heilkrónu hafi gjaldskrárnúmerið 614. Númerið hafi ekki verið á lista í þágildandi 2. mgr. 4. gr. yfir almennar tannlækningar. Þá hafi kærandi sótt um þátttöku í kostnaði við gerð næturhlífar. Sú meðferð sé ekki í gjaldskrá fyrrnefnds samnings og greiðist því ekki af Sjúkratryggingum Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því samþykkt 69% þátttöku samkvæmt gjaldskrá samningsins fyrir þær almennu tannlækningar sem kærandi hafi sótt um, þ.e. tannhreinsun og töku röntgenmyndar, og 60.000 króna styrk upp í kostnað við heilkrónu á tönn 17 en hafi synjað um þátttöku í kostnaði við krónur á aðrar tennur og næturhlíf.

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Með umsókn, dags. 21. júlí 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði heilkróna á 14 tennur, næturhlífar, tannhreinsunar og röntgenmyndar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna tannhreinsunar og breiðmyndar auk 60.000 króna styrks upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

Þar sem kærandi er örorkulífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 69% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Í gögnum málsins liggur fyrir röntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda. Ráðið verður af gögnum málsins að kærandi sé með mikið viðgerðar tennur og lækkaða bithæð. Gögn málsins benda ekki til þess að tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði heilkróna á 14 tennur. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu 60.000 króna styrk upp í kostnað við gerð krónu á eina tönn, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar. Þá sótti kærandi um þátttöku í kostnaði við gerð næturhlífar. Sjúkratryggingar Íslands greiða þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Næturhlíf er ekki í fyrrnefndri gjaldskrá og greiðist því ekki af Sjúkratryggingum Íslands. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 1. ágúst 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 1. ágúst 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson