Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 152/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. mars 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. janúar 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. janúar 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 9. mars 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2021 og rökstuðningur fyrir kæru barst 6. apríl 2021. Með bréfi, dags. 8. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 12. apríl 2021 barst úrskurðarnefndinni læknisvottorð C geðlæknis, dags. 14. apríl 2021 [sic], og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar 13. apríl 2021. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. maí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 11. júní 2021, bárust úrskurðarnefndinni athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 14. júní 2021. Úrskurðarnefndinni barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2021, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu samþykkt.

Í rökstuðningi fyrir kæru er greint frá sjúkdómsferli kæranda sem hafi byrjað með komu á bráðamóttöku þann X, þá þegar með svo mikla verki í endaþarmi að Parkodín hafi ekki dugað til verkjastillingar samkvæmt bráðamóttökuskrá. Samkvæmt meðferðarseðli hafi kærandi á þessum tímapunkti fengið krem sem hafi ekki virkað. Kærandi hafi ekki verið skoðuð frekar en ráðlagt að nota krem og fara til meltingarlæknis og vera í eftirliti hjá heimilislækni. Samkvæmt lyfseðlaskrá hafi hún þennan dag fengið útgefinn lyfseðil fyrir verkjalyfinu Tradolan.

Degi síðar, eða þann X, hafi kærandi komið aftur á bráðadeild en Tradolan hafi ekki dugað til verkjastillingar. Kærandi hafi þá ekki getað setið og svitnað mikið. Miðað við meðferðarseðil hafi verkur kæranda virst hafa dreift sér á fleiri svæði. Samkvæmt skoðun þann dag hafi hún endurtekið fengið gyllinæð áður en aldrei fengið skurðinngrip. Þá hafi læknir talið að hún væri hugsanlega með thrombosu eða blóðtappa í innri gyllinæð. Við þetta tækifæri hafi hún fengið Xylocain staðdeyfilyf og fyrirmæli um að koma í skoðun daginn eftir.

Þann X hafi kærandi farið í aðgerð vegna þessa og útskrifast samdægurs. Samkvæmt meðferðarseðli hafi kærandi verið svo slæm af verkjum að hún hafi ekki getað setið, átt erfitt með þvaglát og hægðir og hafi helst getað legið á hliðinni. Samkvæmt meðferðarseðli hafi hins vegar gleymst að ómskoða kæranda. Kærandi haldi því fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað nægjanlega hvort hægt hefði verið að greina alvarleika ástands hennar, meðal annars með ómskoðun, mun fyrr en gert hafi verið. Þannig sé mögulegt að hægt hefði verið að komast hjá hluta af því tjóni sem kærandi hafi orðið fyrir en ómskoðun X hefði ef til vill leitt í ljós ástand hennar og þá hægt þegar árið X að grípa til þeirra aðgerða sem gripið hafi verið til árið X.

Þann X hafi kærandi aftur haft samband við dagdeild skurðlækninga þar sem enn hafi vessað frá aðgerðarsvæði eftir aðgerðina X, meira en tveimur mánuðum síðar. Kærandi telji að ekki hafi verið fjallað um það í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvort eftirfylgni eftir aðgerðina X hafi verið eins og best verði á kosið og hvort betri eftirfylgni hefði getað takmarkað tjón kæranda. Við þetta tækifæri hafi kærandi fengið tíma hjá D á göngudeild viku síðar. Í tímanum, X, hafi sérfræðingur greint hana með krónískt sár í anus eftir skurðaðgerðina og pantað ristilspeglun. Í ristilspeglun, sem hafi átt sér stað X, hafi ekkert óeðlilegt komið í ljós.

Við eftirlit X hafi sérfræðilæknir talið að kærandi væri sennilega með „Kyhole deformitet“ í „anal canal“ eftir „abscessin og bókað fyrir kæranda aðgerð á skurðstofu, en sérfræðilæknirinn hafði fundið fyrrnefnt „deformitet“ með innri þreifingu.

Umrædd skurðaðgerð hafi síðan ekki farið fram fyrr en X. Við þessa aðgerð hafi sérfræðilæknir leitast við að lagfæra fyrrnefnt „anal abscess“.

Þann X hafi kærandi haft samband vegna versnandi verkja og graftarmyndunar og komið í skoðun samdægurs. Kærandi hafi verið skoðuð og send heim með ráðleggingar um sýklalyf.

Degi síðar eða þann X hafi kærandi komið aftur vegna versnandi ástands og hafi þá verið lögð inn á almenna skurðdeild þar sem hún hafi þurft skoðun í svæfingu. Kærandi hafi verið svæfð og við skoðun hafi komið í ljós fistill á hægri rasskinn sem hafi verið meðhöndlaður með skurðaðgerð, meðal annars hafi verið settur Seton þráður.

Þá hafi kærandi komið aftur á dagdeild skurðlækninga þann X vegna versnandi ástands. Hún hafi þá farið í CT skoðun og teknar hafi verið blóðprufur, auk þess sem kærandi hafi fengið morfín til verkjastillingar. Kærandi hafi við komuna lagst inn á deild 12G. Samkvæmt komunótu hafi CT abd skoðun fyrir fyrri aðgerð sýnt mikið loft niður hægri rasskinn. Tölvusneiðmynd hafi verið tekin og borin saman við myndir frá X. Í kjölfarið hafi verið þó nokkrar endurkomur og skurðaðgerðir vegna fistla og versnandi ástands. Meðal annars hafi sést á segulómun X að kærandi hafi verið með flókinn fistilgang anteriort í anus.

Við hafi tekið margra ára sjúkdómsferli og ítrekaðar skurðaðgerðir sem hafi leitt til þess að kærandi sé nú öryrki. Tjón kæranda sé því verulegt. Framangreint hafi haft mikil áhrif á kæranda líkamlega og andlega. Kærandi byggir á því að hægt hefði verið að komast hjá umtalsverðu tjóni hefðu viðbrögð heilbrigðisstarfsfólks verið önnur strax á árinu X. Þannig eigi kærandi rétt á bótum með vísan til 1. tölul og 3. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000. Allt að einu sé því haldið fram að kærandi eigi rétt á bótum samkvæmt 4. tölul. en tjón hennar sé mun meira en sanngjarnt sé að hún þurfi að þola bótalaust.

Á því er byggt að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé efnislega röng og því eigi að fella hana úr gildi. Að mati kæranda sé málið ekki að fullu upplýst og nauðsynlegt að rannsaka hvort hægt hefði verið að komast hjá hluta tjónsins með því að grípa fyrr inn í sjúkdómsferlið og þá með meira afgerandi hætti en gert hafi verið. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé stjórnvaldsákvörðun og beri stofnuninni því að gæta að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi byggi þannig á því að rannsókn Sjúkratrygginga Íslands sé ófullnægjandi. Í máli úrskurðarnefndarinnar nr. 108/2020 hafi nefndin fellt úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands meðal annars á þeim forsendum að ekki hafi legið fyrir upplýsingar um upplýsingagjöf til sjúklings. Þannig hafi ekki verið loku fyrir það skotið að slík upplýsingagjöf hefði getað nýst og mögulega leitt til þess að sjúklingur myndi leita aðstoðar fyrr og hefði þá verið hægt að greina vandann fyrr. Nefndin hafi talið að mögulega hefði upplýsingagjöf til sjúklings átt þátt í tjóni hans. Nefndin hafi talið að rannsaka þyrfti frekar hvort skort hafi á upplýsingagjöf til sjúklings í kjölfar meðferðar og hvort skortur á slíkri upplýsingagjöf hafi valdið því að sjúklingur hafi fengið blóðtappa.

Þá mótmæli kærandi forsendum Sjúkratrygginga Íslands sem séu á þá leið að vegna þess að um þriðjungur sjúklinga með endaþarmsgraftarpolla myndi fistla þá þýði það að um fyrirséðar afleiðingar sé að ræða og tilvikið falli því ekki undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Með þessu virðist Sjúkratryggingar Íslands setja alla fistlamyndun í sama flokk óháð því hversu flóknir þeir séu, hversu margir, hve erfilega reynist að vinna bug á þeim og hve mikið tjónið af þeim verði. Ljóst sé að það sé tiltölulega sjaldgæft að endarþarmsgraftarpollur leiði til margra ára sjúkdómsferils sem leiði til þess að sjúklingur verði öryrki. Afleiðingar í tilviki kæranda séu mun alvarlegri en svo að einungis sé um fistlamyndun að ræða. Kærandi sé öryrki sem sé mjög andlega veik. Þannig sé ljóst að tjón hennar nái líkast til hámarki bótafjárhæðar samkvæmt sjúklingatryggingarlögum. Því sé mótmælt að tilvik kæranda sé algengt og fyrirsjáanlegt heilt á litið.

Kærandi byggi á því að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist einnig í því að ekki hafi verið tekin rétt skref til að stytta veikindaferil kæranda. Þannig hafi meðferð hennar ekki verið nógu markviss og áhrifarík og mögulegt hafi verið strax frá upphafi. Slíkt heildarmat geti leitt til bótaskyldu, samanber úrskurð nefndarinnar í máli nr. 9/2020 frá 16. júní 2020.

Líkt og fram komi einnig í úrskurði nefndarinnar í máli nr. 72/2019 frá 12. júní 2019 og jafnframt í frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000 þurfi einkum að líta til fjögurra þátta við mat á því hvort 4. tölul. 2. gr. eigi við. Það þurfi í fyrsta lagi að líta til þess hve tjónið sé mikið. Í öðru lagi þurfi að líta til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti. Í þriðja lagi þurfi að taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð og loks í fjórða lagi hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Að mati kæranda eigi þessi viðmið að leiða til þess að 4. tölul. 2. gr. eigi við um tilvik kæranda. Tjón kæranda sé mjög umfangsmikið og mun meira en vanalegt sé um sambærileg einkenni hjá sjúklingi á besta aldri. Árið X þegar hún hafi leitað sér aðstoðar, hafi henni ekki verið tjáð að verulegar líkur væru á því að hún yrði í framhaldinu öryrki, enda hafi það ekki verið mat heilbrigðisstarfsfólks á þeim tíma. Alvarleiki fylgikvilla kæranda í kjölfar aðgerðarinnar sé því meiri en sanngjarnt sé að kærandi þoli bótalaust.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands greinir kærandi frá því að frá X hafi hún glímt við þunglyndi en náð að halda því að mestu í skefjum með aðstoð lyfja og sinna nánustu.

Í X hafi hún farið í þrígang á bráðamóttöku með mjög slæma verki inni í endaþarmi. Verkurinn hafi verið það svakalegur að hún hafi verið ófær um að ganga eða sitja og hafi einungis getað legið á hægri hlið í rúmi án þess að gera verkina verri.

Hún hafi eytt miklum tíma í að lesa sér til um einkennin og samkvæmt upplýsingum af viðurkenndum vefsíðum um læknisfræðileg mál (Mayo Clinic, Web MD, Healthline), valdi innvortis gyllinæðar ekki sársauka eins og þeim sem hún hafi upplifað, heldur væri líklegra að um abscess/kýli væri að ræða. Í öll skiptin hafi lítið mark verið tekið á kæranda á bráðamóttöku og sársaukinn sagður vegna innvortis gyllinæðar. Enginn hafi viljað hlusta á rök kæranda og aldrei hafi sérfræðingur verið kallaður til. Það hafi ekki verið fyrr en hún hafi neitað að yfirgefa bráðamóttöku fyrr en sérfræðingur hafi skoðað sig sem hún hafi fengið tíma á dagdeild skurðlækninga (13D) daginn eftir til að hitta sérfræðing.

Það hafi þó ekki verið sérfræðingur sem hafi tekið á móti henni morguninn eftir, heldur kandidat, en samt sem áður hafi henni tekist á innan við þremur mínútum að staðfesta grun kæranda um að þarna væri abscess/kýli innvortis, ekki gyllinæð. Kærandi hafi þá verið sett í aðgerð þar sem skorið hafi verið á kýlið, það skilið eftir opið og það hafi síðan átt að gróa innan frá. Kærandi hafi mætt nokkrum sinnum í eftirlit á göngudeild (10E) þar sem fylgst hafi verið með þróuninni. Skurðurinn hafi virst gróa illa/hægt og þá hafi skurðlæknirinn (D) tekið þá ákvörðun að boða kæranda á skurðstofu þann X þar sem hún myndi loka fyrir kýlið. Samkvæmt gögnum hafi hún skilið eftir smá op til að leyfa því að drenast. Kærandi hafi aldrei verið vör við þetta op eða neina útferð úr því. Hún hafi verið sett beint á sýklalyf í kjölfar þessarar aðgerðar, en um það leyti sem sá lyfjakúr hafi verið að klárast hafi hún orðið vör við mjög slæma verki aftur í endaþarmi, verri en þá upphaflegu, sem hafi virst leiða út frá sér, meðal annars út í rasskinn. Kærandi hafi farið beinustu leið aftur á bráðamóttöku og hafi þá verið send í myndatöku og þar hafi sést að fistill hafi myndast og mikil sýking og loft verið til staðar út í rasskinn.

Kærandi segir það vera mat sitt, ásamt mörgum læknum sem hún þekki persónulega til og hafi borið söguna undir, að fistill hefði aldrei myndast hefði ekki verið saumað fyrir kýlið.

Kærandi vilji alls ekki gera lítið úr hæfileikum og fagmennsku D, enda hafi hún verið ósköp indæl allan þann tíma sem kærandi hafi átt í samskiptum við hana. Hins vegar megi ekki gleyma því að það hafi verið annar valmöguleiki í stöðunni, sem hefði að öllum líkindum ekki leitt til fistlamyndunar, en það hafi verið að gera ekkert, gefa þessu lengri tíma til að gróa og jafnvel láta hana skola opið reglulega með saltvatni og/eða klórhexidíni.

Eftir að fistillinn hafi myndast í X í kjölfar aðgerðarinnar hafi andlegri heilsu kæranda fljótt hrakað og henni hafi ekki enn tekist að ná tökum á mikilli vanlíðan. Þá hafi einnig farið að bera töluvert á kvíða, sem hafi verið til staðar að mjög takmörkuðu leyti fyrir, en hafi verið daglegt brauð á þessum tímapunkti og oft og tíðum lamandi.

Kærandi greinir frá því að hún eigi erfitt með dagleg húsverk og eigi erfitt með að koma sér úr rúminu, þrátt fyrir hvatningu og vilja til að koma hlutunum í verk. Fyrir aðgerðina hafi hún nýlega verið […] sem hún hafi haft mikla ástríðu fyrir, verið búin að […] og einnig verið með traustan starfsframa sem […]. Nú hafi hún misst áhugann á […] og ekki getað sinnt […] sökum andlegrar og líkamlegrar vanlíðanar. Kærandi hafi einnig verið mikil áhugamanneskja um […], en hún hafi nú misst allan áhuga á þeim og fái sig ekki heldur til að svo mikið sem […].

Kærandi sé alltaf hrædd um að fistlar taki sig upp aftur og að taugaskaði hafi orðið, en heilbrigðisstarfsfólk hafi nefnt það sem möguleika í kjölfar veikindanna. Hún bregðist mjög illa við öllum verkjum í miðhluta líkamans (rassi, kynfærum, nára og umlykjandi svæðum) sem þó séu daglegir og hún eigi oft erfitt með setu og legu sökum þeirra.

Að sama skapi hafi hún ekki getað stundað kynlíf vegna þeirra verkja sem hún upplifi þegar hún hafi reynt það og hafi hún haft áhyggjur af því að þrátt fyrir mikla löngun til þess að eignast börn verði ekkert úr því vegna þessa.

Kærandi sé enn föst í hegðunarmynstri sem hún hafi tileinkað sér á meðan hún hafi glímt við fistlana. Hún sitji enn í sömu stellingum og hún hafi notað til að hlífa afturendanum við setu. Hún hafi þurft að skola svæðið með handsturtu nokkrum sinnum á dag eftir hverja salernisferð á meðan fistlar hafi verið opnir og hún leiti enn í sturtuna nokkrum sinnum á dag, ótengt salernisferðum, þar sem henni hafi þótt það hafa róandi áhrif þegar kvíðinn eða þunglyndi nái hámarki. Ýmsir einfaldir daglegir hlutir eigi það til að hrinda af stað alvarlegu kvíðakasti þar sem hún sé í höfðinu á sér aftur komin á þann stað þegar líf hennar hafi kollvarpast, hún hafi þurft að stíga út af vinnumarkaði og fara á örorku og verið rúmföst allt að 95% tímabilsins.

Þessi ár sem hún hafi þurft að lifa með fistlunum séu mjög óskýr í minningunni. Hún viti til að mynda ekki fyrir víst hversu oft hún hafi farið í aðgerðir/skoðanir á skurðstofu, en atvikin séu hátt í X ef ekki fleiri. Í eitt skiptið hafi hún endað í öndunarvél eftir slæm viðbrögð við Propofol og það hafi valdið henni mikilli hræðslu fyrir allar aðgerðir sem framkvæmdar hafi verið í kjölfarið.

Kærandi hafi reynt að tileinka sér hugræna atferlismeðferð áður, en ekki fundið sig í henni eða séð ávinning af henni og sjái því ekki tilgang í því að rembast áfram við hana. Daglegur skammtur Flúoxetíns hafi verið hækkaður í 80 mg en haft lítil áhrif. Þar að auki taki hún inn 10 mg Sobril 3 x á dag en það hafi einungis virkað lítillega til að draga úr alvarleika kvíðakasta.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. janúar 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. mars 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að fyrirliggjandi sjúkraskrá kæranda frá Landspítala taki til tímabilsins X til X. Kærandi hafi fyrst leitað til bráðamóttöku Landspítala X vegna verkja í endaþarmi. Þá hafi hún verið talin hafa innri gyllinæð og kýli. Skurðlæknir hafi skoðað kæranda í svæfingu X og fundið opið graftarhol sem hún hafi skolað vel og opnað úrrennslisgang holsins. Kærandi hafi eftir þetta blóðlitaða útferð frá endaþarmi. Það hafi verið löng saga um hægðatregðu. Kærandi hafi komið til aðgerðar á Landspítala X. Sjúkdómsgreining læknisins hafi verið „chronic anal fissure“ eða rof á endaþarmsslímhúð. Síðan hafi sagt í aðgerðarlýsingu að kærandi „[…] er með svolítið af ytri gyllinæðum og einn stóran húðflipa sem ég sker burt. Við skoðun með anal haka sé ég að það er sár anteriort í anal canalnum og sér maður í sphincter vöðva. Ég dissicera sárbarmana út og part af sphincternum með og fría lateralt sitthvoru megin og nota síðan Vicryl saum til þess að sauma sárið primert saman aftur en skil eftir örlítið op alveg distalt í anus til að drenera út. Það er aðeins slím að sjá í þessu og set ég hana á sýklalyf vegna þessa.[…]“. Ristilspeglun í X hafi ekki sýnt merki bólgusjúkdóms.

Eftir að sýklalyfjagjöf hafi lokið hafi komið fram sýkingareinkenni á aðgerðarstað. Þann X hafi kærandi verið tekin til aðgerðar. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt: „Ég klippi upp saumana sem að settir höfðu verið í fyrri aðgerð og dett þá inn í innra op sem fer inn í abscessinn og vellur gröftur þar upp. Ég opna utan við spincterinn og fer þar með peang inn og ansi djúpt kemst ég inn í þessa sömu abscessholu og þar tengist saman þar sem að það er fistill. Það er þræddur Seton (silicon band) í gegn og gúmmíteygjan hnýtt með silkiþræði.“ Sýklalyf hafi verið gefin, Ciprofloxasín og Flagyl. Þá hafi verið tæmdur út gröftur með ástungu X.

Segulómun hafi sýnt flókinn fistilgang framan til í endaþarmi og út í hægri rasskinn. Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar X. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt: „Við ytri skoðun sést að það er Seton hæ. megin um kl. 10 og þétt fyrirferð í labiu vi. megin. Það er op við hæ. rasskinn lateralt langt frá anus, ekki nein bólgumerki að sjá þar en drenerast serosanguineous vökvi þar út. Gerður er innri þreifing og þreifast þá bara op í miðlínu anteriort innan til þar sem Setoninn liggur. Þegar þrýst er á fyrirferðina í labiu kemur gröftur út um bæði opin hjá Seton götunum. Þegar skolað er með vetnisperoxíði í opið frá hæ. rasskinn kemur það út um bæði opin sem Setoninn liggur í. Það er ljóst að allir þessir gangar tengjast. Ég set nú nýjan Seton upp í gegnum sphincterinn anteriort, nota sama miðlínugat og reyni að opna nokkuð nálægt anus á húðina vi. megin í perineum. Síðan geri ég annað drengat anteriort á labiu, fer þá lateralt alveg vel út á húðina og skola þar inn með peroxíði og hreinsa út mikinn gröft. Sauma Penrose dren þar í. Síðan stækka ég opið á rasskinn lateralt, set einnig Penrose dren þar og sauma í.“

Aftur hafi myndast graftarhol og kærandi tekin til aðgerðar X. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt að: „Við skoðun sést að það er roði og þroti á vi. labia. Það er op sem að var gert í síðustu aðgerð til dreneringar sem er explorerað og með sondu þá næst að tengja á milli fistilopsins í anus og út á opið í labia. Set þar inn nýjan Seton er núna með þrjá Setona þarna anteriort. Þetta er síðan skolað vel. Ekki að sjá nein merki um abscess annarsstaðar. Skola einnig með klórhexidíni í fistilopið sem er út á hæ. rasskinn og kemur bara seroust þar frá.“

Þann X hafi verið lýst graftarholi í hægri rasskinn. Opnað hafi verið inn í holið. Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar X. Hún hafði þá haft mikla verki á sýkingarsvæði. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt að „Þetta er X ára gömul kona sem að hefur verið með nokkra perianal fistla eftir perianal abscess sem hefur nú verið með versnandi einkenni út af fistilopi út á hæ. rasskinn og því ákveðið að taka hana til aðgerðar til að reyna ísetningu Setons í þennan fistils […] Við byrjum á að staðdeyfa í kringum fistilinn og perianalt. Síðan sprauta ég vetnisperoxíði inn í fistilinn út frá hæ. rasskinn og kemur hann út í sama fistilopið anteriort alveg distalt í anus þar sem allir hinir þrír fistlarnir virðast tengjast út í. Svo nota ég langa sondu sem að gengur nokkuð vel að leiða í gegnum fistilinn og inn í þetta op og saumað þá Vessel loop þar í, fest með Ethibond saum. Skolað svo með klórhexidíni.“

Þann X hafi sagt í aðgerðarlýsingu að „Þetta er X ára gömul kona sem hefur verið með endurtekna og fjöldann af perianal fistlum, er með fjóra Setona til staðar. Fór nýlega í MR sem sýndi grun um nýjan fistilgang út frá fyrri fistli hæ. megin sem gengur nú anteriort fram á labia hæ. megin. Hún presenterar á bráðamóttöku með mikla verki og er hvellaum yfir þessu svæði og ákveðið að freista þess að setja nýjan Seton þar í […] Svæðið er explorerað og finnst þá strengur sem er líklegast fistilgangur sem liggur að labia og liggur nánast alla leið upp að sníp hæ. megin. Ég reyni fyrst að stinga á þessu en fæ engan gröft til baka. Ég set síðan sondu í gegnum fistilopið í anus anteriort og reyni að þræða upp að þessu en tekst það ekki.“

Lagðar hafi verið nýjar seton sondur X og X, auk þess sem reynd hafi verið leysilokun á fistlum X. Við aðgerð á kæranda þann X hafi einhver fistilop virst vera gróin en læknirinn hafi tæmt lítið graftarhol. Þann X hafi fistlar opnast á nýjan leik. Lögð hafi verið ný seton bönd í aðgerð þann X. Lyf- og meltingarlæknir hafi rannsakað kæranda með tilliti til Chrohns en hafi ekki fundið ummerki hans.

Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar X. Í aðgerðarlýsingu hafi meðal annars sagt að „Það eru þrír fistlar sem enda allir í miðlínu anteriort inni í anus, nánast sama opið þótt megi greina í rauninni tvö op, eitt sitthvoru megin en sama slímhúðarop. Einn fistillinn liggur vi. megin í perineum lateralt, einn liggur hæ. megin anteriort upp á skapabarma og sá þriðji posteriort hæ. megin langt út á rasskinn. Ég byrja á að fjarlægja alla setonana nema í langa fistlinum, set saum í hina tvo til að geta þrengt þá. Nota svo laserinn til að brenna innan frá og út, byrja á langa fistlinum og tek svo hina tvo í kjölfarið. Þegar ég er búin að brenna alla fistlana þá debridera ég aðeins vefinn í innra opinu og set svo saum í sitthvort opið í vöðvalagið.“ Tveir fistlar hafi opnast aftur og ný seton bönd hafi verið sett í þá í aðgerð X og aftur X. Enn hafi kærandi haft þrjá fistla og hafi þeir verið brenndir við leysiaðgerð X. Eftir þetta sé lítt getið um endaþarmseinkenni í sjúkraskránni.

Í sjúkdómsferlinu hafi kærandi þurft morfínlík verkjalyf og hafi verkjastilling oft gengið treglega. Eftir aðgerðina X hafi kærandi haft minni verki og hafi niðurtröppun verkjalyfja verið hafin. Það hafi haft í för með sér þunglyndi. Í síðustu fyrirliggjandi færslum sjúkraskrár sé nokkuð fjallað um andleg einkenni kæranda.

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta (minna en 1-2% tilvika). Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Málavextir beri með sér að kærandi hafi þurft að glíma við mjög þungbært sjúkdómsferli um nærri X ára skeið og ef til vill lengur því að ekki liggi fyrir hvernig heilsu kæranda sé háttað um þessar mundir. Þetta ferli virðist hafa hafist með sýkingu við endaþarm sem síðan hafi leitt til víðtækrar fistilmyndunar við endaþarm, í skapabörmum og út í rasskinnar. Myndun graftarpolla og síðan fistla verði oftast fyrst vegna stíflaðra endaþarmskirtla (anal glands), en í 10% tilvika megi kenna um öðrum ástæðum, sjúkdómi Chrohns, áverka, HIV-sýkingu, kynsjúkdómum eða ótila. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert sem bendi til þess að þessar sértæku ástæður hafi valdið sjúkdómi kæranda, en sérstaklega hafi verið leitast við að útiloka sjúkdóm Chrohns í tilfelli kæranda. Fyrstu viðbrögð við graftarpollum við endaþarm séu að tæma graftarholið eins og gert hafi verið í umræddu tilviki. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi sú aðgerð tekist í sjálfu sér vel, en fistilmyndun hafi fylgt í kjölfarið, um þriðjungur sjúklinga með endaþarmsgraftarpolla myndi fistla. Þeir geti verið mjög þrálátir þótt oftast takist á endanum að loka þeim, stundum með endurteknum aðgerðum. Í tilviki kæranda hafi gengið mjög brösuglega að loka fistlunum, enda hafi þeir verið nokkrir og lega þeirra flókin. Það virðist þó hafa tekist að lokum.

Sjúkratryggingar Íslands telji greiningu og meðferð, sem hafi byrjað í kjölfar komu á Landspítala X, vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Fyrirliggjandi gögn beri ekki með sér að vinnubrögð heilbrigðisstarfsmanna hafi á nokkru stigi málsins verið ófagleg eða óvenjuleg.

Eins og venja sé hafi verið lögð laus seton bönd inn í fistlana til að auðvelda tæmingu en einnig stífari bundin seton bönd sem stuðli að endanlegri lokun fistlanna. Að lokum hafi fistlarnir verið brenndir með leysigeislun. Algengt sé að nokkrar aðgerðir þurfi til að ná þeim árangri.

Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess séu skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Þá segir að lagt hafi verið fram læknisvottorð C geðlæknis, dags. 14. apríl 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands, í kjölfar skoðunar yfirtryggingalæknis, breyti framlögð gögn ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ómskoðun geti vissulega komið að gagni við greiningu, leiki grunur á því að sjúklingur hafi djúpa sýkingu eða graftarhol á spangarsvæði. Í umræddu tilviki hafi greining legið fyrir allt frá upphafi er graftarhol hafi komið í ljós við aðgerðina X. Rannsóknin hafi því verið óþörf til greiningar. Ómskoðun hafi verið fyrirhuguð eftir útskriftina X, en hafi farist fyrir. Afar ólíklegt sé engu að síður að slík rannsókn hefði breytt neinu varðandi sjúkdómsmeðferðina. Graftarholið hafi verið tæmt og því ekki tilefni til frekari aðgerða að svo stöddu. Á síðari stigum sjúkdómsins hafi einnig verið lítill sem enginn vafi á sjúkdómsgreiningu og umfangi sjúkdómsins. Ómskoðun hefði ef til vill getað komið til greina fyrir einhverja af hinum fjölmörgu aðgerðum en engin rök séu fyrir því að slík rannsókn hefði breytt neinu í greiningar- eða meðferðarferlinu.

Þá telji kærandi að eftirfylgni eftir aðgerð X hafi ekki verið nógu góð og að fistill hefði aldrei myndast hefði ekki verið saumað fyrir kýlið. Einnig telji kærandi að betra hefði verið að gera ekkert heldur gefa þessu lengri tíma til að gróa.

Eftirlit eftir aðgerðina X hafi farið fram símleiðis X og X, auk þess sem heimilislæknir hafi fengið læknabréf. Kærandi hafi fengið tíma hjá D skurðlækni um mánaðamótin X. Ekki liggi fyrir bókun um þau samskipti og því óljóst hvort þau fóru fram. Við skoðun D læknis þann X hafi fundist „krónískt sár eftir dreneringu á abscess“. Læknirinn hafi ekki getið um sýkingu eða sýkingargrun í göngudeildarskrá og hafi að svo stöddu aðeins talið þörf á að bæta hægðir. Ólíklegt hljóti því að teljast að annað eða alvarlegra ástand hefði komið í ljós þótt kærandi hefði komið fyrr til skoðunar.

Varðandi fullyrðingu kæranda um að fistill hefði aldrei myndast hefði ekki verið saumað fyrir kýlið þá sé ekki ljóst af gögnum hvenær það hafi átt sér stað en þess sé ekki getið við aðgerðina X. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands enga leið til að hnekkja mati hæfs skurðlæknis þegar ákveða skuli við framkvæmd aðgerðarinnar hve langt skuli ganga í inngripum sem þessum.

Að lokum mótmæli kærandi forsendum Sjúkratrygginga Íslands sem séu á þá leið að mati kæranda að vegna þess að um þriðjungur sjúklinga með endaþarmsgraftarpolla myndi fistla þá þýði það að um fyrirséðar afleiðingar sé að ræða og tilvikið falli því ekki undir 4. tölul. 2. gr. Með þessu virðist Sjúkratryggingar Íslands setja alla fistlamyndun í sama flokk óháð því hversu flóknir þeir séu, hversu margir, hve erfiðlega reynist að vinna bug á þeim og hve mikið tjónið af þeim verði. Ljóst sé að það sé tiltölulega sjaldgæft að endaþarmsgraftarpollur leiði til margra ára sjúkdómsferils sem leiði til þess að sjúklingur verði öryrki.

Varðandi ofangreint skuli áréttað að máli kæranda sé ekki synjað á þeim grundvelli að afleiðingarnar séu of algengar til að uppfylla skilyrði 4. tölul., heldur verði tjónið rakið til sjúkdómsástands kæranda en ekki til alvarlegra og sjaldgæfra fylgikvilla við meðferð. Fistlamyndunin hafi orðið vegna endaþarmssýkingar og graftarpolla og sé þannig hluti af sjúkdómsferlinu en ekki fylgikvilli meðferðar.

Ljóst sé að kærandi hafi glímt við þungbæran og kvalafullan sjúkdóm en ástand hennar verði ekki rakið til meðferðar eða skorts á meðferð.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar aðgerðar á Landspítala X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að rannsókn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ófullnægjandi, samanber rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telur að málið sé ekki að fullu upplýst og telur nauðsynlegt að rannsaka hvort hægt hefði verið að komast hjá hluta tjónsins með því að grípa fyrr inn í sjúkdómsferlið og þá með meira afgerandi hætti en gert var.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna afleiðinga aðgerðar X, auk þess sem komast hefði mátt hjá umtalsverðu tjóni hefðu viðbrögð heilbrigðisstarfsfólks verið önnur strax á árinu X.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítala X vegna verkja í endaþarmi og í aðgerð þann X greindist opið graftarhol sem var skolað vel og úrrennslisgangur holsins opnaður. Kærandi gekkst undir aðgerð X vegna rofs á endaþarmsslímhúð og í kjölfarið hefur kærandi þurft að glíma við sýkingu við endaþarm, graftarpolla og víðtæka fistlamyndun. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að tjón hennar sé mjög umfangsmikið og hafi meðal annars valdið versnun á andlegum einkennum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur eins og áður sagði nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hefur glímt við víðtæka graftrapolla í og við endaþarmsop ásamt fistlamyndun með verkjum og mikilli hömlun og þunglyndi í kjölfarið. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki ráðið af gögnum málsins að meðferð, sem ítarlega er lýst í gögnum málsins, hafi verið áfátt eða grípa hefði átt til annarra greiningarúrræða, meðferðar eða aðgerða en þeirra sem beitt hafi verið. Þannig er ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburður hafi orðið í máli þessu, heldur hafi kærandi lent í sjaldgæfri og alvarlegri þróun á grunnsjúkdómi sínum. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðgerð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé að rekja til erfiðrar þróunar grunnsjúkdóms hennar en ekki þeirrar meðferðar sem hún hlaut. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson