Mál nr. 370/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 370/2017

Miðvikudaginn 31. janúar 2018

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. september 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. ágúst 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. ágúst 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda X 2017 frá B til C. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 31. ágúst 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfi stofnunarinnar kemur fram kærandi sé með lögheimili á C en ferðist frá B til C og að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði sé háð lögheimili sjúklings.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2017. Með bréfi, dags. 11. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umsókn hennar um endurgreiðslu ferðakostnaðar verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að hún sé einstæð X barna móðir sem hafi undanfarin X unnið sem [...] á D. X elstu börn hennar séu núna orðin 18 ára.

Þótt hún væri að vinna sem [...] um X mánaða skeið á hverju [...] síðustu X ár þá hafi það ekki verið eðlilegt að breyta lögheimili hennar fyrir þessa X mánuði, enda fáheyrt að fólk geri það vegna [...]. Lögheimili hennar frá X 2017 sé á C

Allir geti veikst hvenær og hvar sem er. Ekki sé hægt að ákveða stað og stund. Þannig hafi verið með hana þegar hún hafi veikst alvarlega á D þar sem hún var að vinna.

Hún hafi verið lögð inn á sjúkrahúsið á B, en þar hafi ekki verið hægt að veita viðeigandi meðferð. Læknirinn hafi viljað senda hana til Reykjavíkur eða C til meðferðar. Hún hafi verið með búsetu og lögheimili að F á C frá X 2017 þar sem hún hafi keypti hús, og því hafi hún viljað fara til meðferðar á Sjúkrahúsinu C þar sem fjölskylda hennar hafi verið.

Kærandi bendi á að í 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004, sem fjalli um ýmis sérákvæði, sé ákvæði sem geri ráð fyrir sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúklings og að ferðakostnaður sé greiddur vegna slíkrar meðferðar. Henni þyki mótsagnir vera í reglugerðinni sem stangist á við þá synjun sem hún hafi fengið. Þarna virðist vera gert ráð fyrir að fólk utan af landi þurfi að leita til Reykjavíkur eða annað í sjúkdómsmeðferð og fái greiddan ferðakostnað, en það sé ekki gert ráð fyrir að fólk sem sé tímabundið utan síns heimahéraðs geti veikst þar, eins og hafi gerst í hennar tilfelli.

Kærandi hafi veikst alvarlega og sé enn undir eftirliti lækna í langvarandi meðhöndlun og rannsóknum vegna veikinda sinna. Fráleitt sé að telja veikindi hennar léttvæg.

Í ljósi aðstæðna hennar, að hún hafi veikst á vinnustað sínum á D, kæri hún synjunina og fari fram á að fá ferðakostnaðinn endurgreiddan. Hún telji synjunina ekki standast nánari skoðun. Hún þurfi vonandi ekki að taka það fram að sem einstæð móðir með X börn á framfæri, þá muni hana allverulega um þennan ferðakostnað sem hún hafi þurft að taka á sig til viðbótar því áfalli að veikjast.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá G lækni á Sjúkrahúsinu C, dags. 4. ágúst 2017. Í skýrslunni komi fram að kærandi hafi lagst inn á sjúkrahúsið á B vegna [...] þann X 2017. Vegna þess að hún búi á C hafi verið ákveðið að hún flyttist yfir á Sjúkrahúsið C til frekari meðferðar þann X 2017. Fram komi að kærandi hafi farið sjálf með almenningsflugi til C. Þannig hafi verið sótt um greiðslu flugferðar frá B til C.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði væru háð lögheimili sjúklings, þ.e. að um þyrfti að vera að ræða ferð sjúklings frá sínu heimahéraði vegna nauðsynlegrar sjúkdómsmeðferðar sem ekki væri hægt að veita í heimahéraði.

Synjunin byggi á reglugerð nr. 871/2004. Í 1. gr. reglugerðarinnar segi um gildissvið reglugerðarinnar að hún eigi við þegar læknir í héraði þurfi að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 kílómetra eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Þá segi að skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé litið svo á að það skilyrði reglugerðarinnar að réttur sé til ferðakostnaðar vegna meðferðar, sem ekki sé fyrir hendi í heimahéraði, vísi til heimilis þess sem málið varði hverju sinni. Í því sambandi líti stofnunin til skilgreiningar laga nr. 21/1990 um lögheimili þar sem lögheimili manns sé skilgreint í 1. mgr. 1. gr. sem sá staður þar sem hann hafi búsetu. Svo segi í 2. mgr. að maður teljist hafa fasta búsetu á þeim stað þar sem hann hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum, hafi heimilismuni og svefnstaður sé þegar hann sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna orlofs, vinnuferða, veikinda o.s.frv.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það því svo að ferðir frá öðrum stað en heimili (heimahéraði samkvæmt orðalagi reglugerðarinnar) geti ekki veitt rétt til greiðslu ferðakostnaðar samkvæmt þeirri reglugerð sem stofnuninni sé falið að vinna samkvæmt. Hafi þar ekki áhrif í hvaða erindum einstaklingur hafi verið þegar hann hafi veikst fjarri sínu heimahéraði. Kærandi hafi verið stödd á öðrum stað en heimili sínu vegna vinnu og því sé engin heimild í reglugerðinni til þess að greiða umræddan ferðakostnað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 21/1990 um lögheimili segir að lögheimili manns sé sá staður þar sem hann hafi fasta búsetu. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að maður teljist hafa fasta búsetu á þeim stað þar sem hann hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og svefnstaður hans sé þegar hann sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna orlofs, vinnuferða, veikinda eða annarra hliðstæðra atvika.

Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda X 2017 frá B til C var synjað á þeim grundvelli að tilvikið félli ekki undir reglugerð nr. 871/2004. Í ákvörðun stofnunarinnar kemur fram að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði sé háð lögheimili sjúklings. Af greinargerð stofnunarinnar má ráða að stofnunin túlki skilyrði 2. gr. reglugerðar um að meðferð sé ekki fyrir hendi í heimahéraði svo að átt sé við það hérað þar sem lögheimili sjúklings er. Máli sínu til stuðnings vísar stofnunin til laga nr. 21/1990 um lögheimili þar sem lögheimili manns er skilgreint í 1. mgr. 1. gr. sem sá staður þar sem hann hefur fasta búsetu.

Af 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 leiðir að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar er háð því skilyrði að um sé að ræða óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð og að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði. Hugtakið heimahérað er hvorki skilgreint í reglugerðinni né í lögum um sjúkratryggingar. Aftur á móti er kveðið á um það í 10. gr. laga um sjúkratryggingar að sjúkratryggður sé sá sem búsettur sé á Íslandi og að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að túlka hugtakið heimahérað með sama hætti og hugtakið búseta. Þar af leiðandi telur úrskurðarnefndin að réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði sé bundinn því skilyrði að læknisþjónusta sé ekki fyrir hendi í því héraði þar sem umsækjandi á lögheimili.

Af gögnum málsins er ljóst að lögheimili kæranda er á C en kærandi ferðaðist frá B til C til að sækja læknisþjónustu. Þrátt fyrir að kærandi hafi haldið heimili tímabundið á D er ljóst að sú læknisþjónusta sem kærandi sóttist eftir var fyrir hendi í því héraði þar sem kærandi á lögheimili. Því er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir