Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 278/2024

Miðvikudaginn 18. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2024, um endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta vegna ársins 2023.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra bóta ársins 2023 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð 1.267.026 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ofgreiðslu og innheimtu kröfunnar með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. maí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júní 2024. Með bréfi, dags. 18. júní 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. júlí 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júlí 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um endurgreiðslu. Samkvæmt Tryggingastofnun hafi kærandi á síðasta ári verið í ófullnægjandi endurhæfingu í um það bil hálft ár og hafi þess vegna ekki fengið greitt frá stofnuninni fyrir tímabilið 2. apríl 2023 til 30. september 2023. Kærandi hafi á þessu tímabili leitað réttar síns hjá lífeyrissjóðum vegna tekjumissis og fengið samþykktan lífeyri.

Í ákvörðuninni komi fram að kærandi hafi átt rétt á 655.079 kr. sem geti ekki staðist. Það hljóti að brengla réttindi hans á árinu að hann hafi ekki fengið greiðslur frá stofnuninni í fimm, sex mánuði. Kærandi hafi verið með algjörar lágmarkstekjur frá því að hann hafi lent bílslysi/vinnuslysi. Það sé mat kæranda að framkvæma eigi nýjan endurreikning.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé endurreikningur tekjutengdra bóta ársins 2023.

Í 3. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi meðal annars að fjárhæð endurhæfingarlífeyris skuli lækka um 9% af eigin tekjum lífeyrisþega, sbr. 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, uns greiðslur falli niður og að um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 30. gr. laga um almannatryggingar sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt, varðandi hvað skuli teljast til tekna við útreikning greiðslna vegna örorku samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar. Til tekna teljist tekjur samkvæmt II. kafla laga um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða sömu laga um hvað ekki teljist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum.

Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags. Greiðsluþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 47. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Samkvæmt 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar skuli leggja 1/12 af áætluðum tekjum almanaksárs til grundvallar útreikningi greiðslna hvers mánaðar og sé sú regla áréttuð í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Tryggingastofnun sé þó heimilt, þegar einstaklingur leggi inn nýja umsókn um bætur frá stofnuninni, að miða útreikning bóta eingöngu við þær tekjur sem áætlað sé að aflað verði eftir að bótaréttur stofnist, sbr. 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Unnt sé að beita heimild þessari bæði um nýja umsókn um örorkubætur/endurhæfingarlífeyri og um nýja umsókn um ellilífeyri hjá sama einstaklingi, enda sé ekki um samfellt bótatímabil að ræða. Þegar um endurhæfingar- eða örorkulífeyrisþega sé að ræða teljist umsókn vera ný ef liðin séu meira en tvö ár frá því að síðasta örorkumat hafi runnið út eða viðkomandi einstaklingur hafi verið í virkri endurhæfingu og/eða hafi fengið greiðslur frá Tryggingastofnun.

Í 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað nánar um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem komi fram í skattframtölum.

Komi í ljós við endurreikning greiðslna að greiðslur hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Þar komi fram sú skylda Tryggingastofnunar til að innheimta ofgreiddar bætur. Sú meginregla sé ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Á árinu 2023 hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri (grunnlífeyri), tekjutryggingu, aldurstengda örorkuuppbót og sérstaka uppbót á lífeyri vegna framfærslu mánuðina janúar til apríl og október til desember.

Endurmat á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi verið samþykkt og tilkynnt um greiðslurétt fyrir tímabilið 1. janúar 2023 til 30. apríl 2023 með bréfi, dags. 25. janúar 2023. Þar komi fram tekjuforsendur sem hafi verið notaðar við útreikning, byggðar á síðustu tekjuáætlun vegna ársins 2022. Gert hafi verið ráð fyrir launatekjum á árinu samtals að fjárhæð 672.004 kr., að frádregnu iðgjaldi í lífeyrissjóð, og vöxtum af innistæðum að fjárhæð 24.108 kr. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við þær tekjuupplýsingar og hafi verið greitt samkvæmt þeim tekjuforsendum mánuðina janúar til apríl 2023.

Endurhæfingarlífeyrir hafi að nýju verið samþykktur fyrir tímabilið 1. október 2023 til 31. janúar 2024 með bréfi, dags. 21. nóvember 2023. Í bréfinu komi fram tekjuforsendur sem notaðar hafi verið við útreikning. Gert hafi verið ráð fyrir launatekjum á árinu samtals að fjárhæð 883.927 kr., að frádregnu iðgjaldi í lífeyrissjóð, skattskyldum öðrum tekjum að fjárhæð 75.609 kr. og vöxtum af innistæðum að fjárhæð 24.108 kr. Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við þær tekjuupplýsingar og hafi verið greitt samkvæmt þeim tekjuforsendum fyrir mánuðina október til desember 2023.

Kæranda hafi verið tilkynnt um endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins 2023 með bréfi, dags. 28. maí 2024. Uppgjör tekjutengdra greiðslna ársins hafi leitt til 1.267.026 kr. ofgreiðslu að teknu tilliti til greiddrar staðgreiðslu. Ástæða þess að endurkrafa hafi myndast við endurreikning sé sú að endanlegar tekjur kæranda á árinu 2023 samkvæmt skattframtali hafi reynst hærri en tekjuáætlanir kæranda á árinu höfðu gert ráð fyrir og greitt hafi verið eftir. Við endurreikning og uppgjör greiðslna ársins 2023 hafi komið í ljós að á árinu 2023 hafi kærandi verið með 8.628.159 kr. í lífeyrissjóðsgreiðslur, 75.609 kr. í aðrar skattskyldar tekjur og 919.034 kr. í vexti af innistæðum. 

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra greiðslna ársins 2023 hafi verið sú að kærandi hafi fengið ofgreitt að fjárhæð 1.267.026 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er vísað í útreikninga vegna greiðslna ársins 2023. Skipta hafi þurft útreikningum á grundvelli tekjuáætlunar frá 21. nóvember 2023 og uppgjörsútreikningum í tvennt þar sem grunnfjárhæð greiðsluflokka hafi tekið breytingum í júlí 2023.

Áréttað sé að Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Stofnuninni sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum.

Af kæru megi ráða að kærandi telji að lífeyrissjóðsgreiðslur sem greiddar hafi verið, samkvæmt upplýsingum úr staðgreiðsluskrá Skattsins, í desember 2023 eigi ekki að hafa áhrif á útreikning endurhæfingarlífeyris og tengdra greiðslna frá Tryggingastofnun að minnsta kosti einhvern hluta ársins 2023.

Meginreglan sé sú samkvæmt 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 að allar tekjur bótagreiðsluárs skuli teljast til tekna við útreikning á öllum tekjutengdum greiðslum samkvæmt lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð. Undantekning frá þeirri reglu komi fram í 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Kærandi hafi hins vegar ekki uppfyllt ekki skilyrði þess ákvæðis. Teknanna hafi verið aflað eftir að bótaréttur hafi stofnast og þær hafi komið til innan bótagreiðsluárs. Því beri Tryggingastofnun að telja allar tekjur, þ.á.m. lífeyrissjóðsgreiðslur sem hafi fallið til í desember 2023 og aðrar tekjur sem hafi fallið til í júní 2023, samkvæmt staðgreiðsluskrá Skattsins, til tekna við útreikning allra tekjutengdra greiðslna ársins, þrátt fyrir að greiðsluréttur hafi ekki verið til staðar fyrir mánuðina maí til september 2023.

Með vísun til framanritaðs telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta kærðri ákvörðun. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög, reglur og góða stjórnsýsluhætti.

Rétt þyki að benda kæranda á að hann geti sótt um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu til Tryggingastofnunar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Samkvæmt því ákvæði sé Tryggingastofnun heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Við mat á því hvort skilyrði fyrir heimildinni séu uppfyllt sé einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Hægt sé að sækja um niðurfellingu á Mínum síðum Tryggingastofnunar.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2023.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilunum 1. janúar til 30. apríl 2023 og 1. október til 31. desember 2023. Í 3. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segir að fjárhæð endurhæfingarlífeyris skuli lækka um 9% af eigin tekjum lífeyrisþega, sbr. 30. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, uns greiðslur falli niður. Samkvæmt 47. gr. laga um almannatryggingar er umsækjanda eða greiðsluþega skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Enn fremur er skylt að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á bætur eða greiðslur. Af framangreindu verður ráðið að sú skylda hvíli á greiðsluþegum að upplýsa Tryggingastofnun um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt.

Í 30. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 1. mgr. greinarinnar segir að til tekna samkvæmt IV. kafla skuli telja tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt með tilteknum undantekningum. Á grundvelli 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ríkisins að endurreikna bótafjárhæðir eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Leiði endurreikningur í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar ber Tryggingastofnun að innheimta þær samkvæmt 34. gr. laga um almannatryggingar. Sú meginregla er ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags.

Í 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar skuli leggja 1/12 af áætluðum tekjum bótagreiðsluársins og að bótagreiðsluár sé almanaksár, en sé um nýja umsókn að ræða skuli bótaréttur reiknaður út frá þeim tekjum umsækjanda sem aflað er frá þeim tíma sem bótaréttur stofnaðist. Samkvæmt 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 er Tryggingastofnun heimilt, þegar einstaklingur leggur inn nýja umsókn um bætur frá stofnuninni, að miða útreikning bóta eingöngu við þær tekjur sem áætlað er að aflað verði eftir að bótaréttur stofnast. Þegar um endurhæfingar- eða örorkulífeyrisþega er að ræða telst umsókn vera ný ef liðin eru meira en tvö ár frá því að síðasta örorkumat rann út eða viðkomandi einstaklingur var í virkri endurhæfingu og/eða fengið greiðslur frá Tryggingastofnun, sbr. 4. málsl. 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Við úrlausn þessa máls hefur úrskurðarnefnd velferðarmála hliðsjón af þeim ákvæðum sem tilgreind hafa verið hér að framan.

Samkvæmt gögnum málsins gerði tillaga Tryggingastofnunar að tekjuáætlun ársins, dags. 25. janúar 2023, ráð fyrir kærandi fengi 700.000 kr. í launatekjur og 24.108 kr. í fjármagnstekjur. Kærandi gerði ekki athugasemdir við þá áætlun og voru bótaréttindi því reiknuð og bætur greiddar út frá þessum tekjuforsendum frá 1. janúar 2023 til 30. apríl 2023. Vegna nýs endurhæfingartímabils frá 1. október 2023 til 31. janúar 2024 var kæranda send tillaga að tekjuáætlun með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. nóvember 2023. Sú áætlun gerði ráð fyrir að kærandi fengi 920.758 kr. í launatekjur, 75.609 kr. í skattskyldar aðrar tekjur og 24.108 kr. í fjármagnstekjur á árinu. Kærandi gerði ekki athugasemdir við áætlunina og voru greiðslur greiddar út frá framangreindum tekjuforsendum.

Eins og áður hefur komið fram naut kærandi greiðslna endurhæfingarlífeyris á árinu 2023 annars vegar frá janúar til apríl og hins vegar frá október til desember. Í samræmi við 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar og 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafa allar tekjur kæranda á árinu 2023 áhrif á réttindi hans. Samkvæmt upplýsingum skattyfirvalda vegna tekjuársins 2023 reyndust tekjur kæranda hafa verið 8.628.159 kr. í lífeyrissjóðstekjur, 75.609 kr. í aðrar tekjur og 919.034 kr. í fjármagnstekjur á árinu 2023. Endurreikningur Tryggingastofnunar á tekjutengdum bótagreiðslum vegna ársins leiddi í ljós 1.267.026 kr. ofgreiðslu á árinu 2023 að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi hefur verið krafinn um endurgreiðslu þeirrar fjárhæðar.

Samkvæmt framangreindu reyndust tekjur kæranda vera hærri á árinu 2023 en gert hafði verið ráð fyrir. Fyrst og fremst var um að ræða lífeyrissjóð- og fjármagnstekjur sem eru tekjustofnar sem hafa áhrif á við útreikning Tryggingastofnunar á bótafjárhæð, sbr. 30. gr. laga um almannatryggingar og 1. tölul. A-liðar og C-lið 7. gr. laga um tekjuskatt. Tryggingastofnun greiðir tekjutengdar bætur á grundvelli upplýsinga úr tekjuáætlun viðkomandi greiðsluþega. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtast á framtali bótaþega, enda kveður 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar skýrt á um að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli stofnunin endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd til þess að samkvæmt staðgreiðsluskrá voru lífeyristekjur greiddar kæranda í desember 2023 og tilheyra því endurreikningi þess árs þrátt fyrir að fjárhæð þeirra gefi til kynna að einnig sé um að ræða greiðslur vegna fyrri ára. Úrskurðarnefndinn telur því rétt að benda kæranda á að mögulegt er að leita til Skattsins til þess að fá skattframtali breytt, ef forsendur eru til þess. Athygli kæranda er þó vakin á því að það gæti hugsanlega haft áhrif á greiðslur hans frá Tryggingastofnun vegna eldri ára en hægt er að leita upplýsinga um það hjá stofnuninni.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun um endurreikning og uppgjör Tryggingastofnunar ríkisins á tekjutengdum bótum kæranda á árinu 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að ítreka leiðbeiningar Tryggingastofnunar um að kærandi geti freistað þess að leggja fram beiðni um niðurfellingu ofgreiddra bóta til Tryggingastofnunar á grundvelli undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags. Þar kemur fram að heimilt sé að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Þá skuli einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Niðurstaða endurreiknings og uppgjörs Tryggingastofnunar ríkisins á tekjutengdum bótum A, á árinu 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir