Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 428/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. september 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. júní 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. september 2022, vegna meðferðar á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. júní 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2023. Með bréfi, dags. 11. september 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 12. október 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 18. október 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að það sé óumdeilt að tönn hafi farið úr […]góm hennar í svæfingu á Landspítala þann X sem hafi haft áhrif á aðrar tennur í […] góm hennar. Það hafi haft þau áhrif að hún hafi orðið að fara í mjög kostnaðarsama aðgerð á tönnunum sínum sem hafi kostað X krónu. Hún hafi alveg getað notað tennurnar sínar fyrir þetta óhapp en hafi orðið að fara í þessa kostnaðarsömu aðgerð eftir þetta atvik á Landspítala.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun 27. júní 2023 hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað. Sjúkratryggingar vísi í hina kærðu ákvörðun varðandi rökstuðning og hafi stofnunin engu við hina kærðu ákvörðun að bæta og fari fram á að hún verði staðfest. Í hinni kærðu ákvörðun segir svo:

„MÁLAVEXTIR

Í gögnum málsins kemur fram að þann X gekkst umsækjandi undir aðgerð á […] LSH. Samkvæmt gögnum málsins losnaði tönn úr […] góm við loftvegameðferð. Í aðgerðinni reyndist erfitt að halda lofvegi opnum og þurfti því að beita kokrennu. Eftir að kokrennu var komið fyrir þegar haldið var undir höku/kjálka og maska haldið þétt að vitum sást strax að tönn í […] góm hafði losnað án þess að miklu átaki hafi verið beitt. Tönnin var fjarlægð og loftvegameðferð haldið áfram. Var umsækjandi upplýst um að atvikið eftir aðgerðina.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir af tönnum umsækjanda sem teknar voru hjá tannlækni þann X, þ.e. tæpum tveimur árum fyrir atvikið á LSH þegar tönn losnaði í aðgerð sem umsækjandi gekkst undir þar þann X. Tryggingatannlæknir SÍ hefur skoðað myndirnar og að hans mati er ljóst að myndirnar sýna afar lélegar framtennur í […] góm umsækjanda. Þá sýna myndirnar að tönn nr. 32 í […] góm umsækjanda hefur tapast skömmu áður en myndirnar voru teknar. Myndirnar sýna að tönn nr. 41 sem losnaði í aðgerðinni á LSH var búin að missa nær alla sína beinfestu og tönn nr. 31. var einnig með miklar tannskemmdir. Er það því mat SÍ að tennur 41 og 31 hafi verið búnar að missa nær alla sína beinfestu og í raun ónýtar og einungis tímaspursmál hvenær þær mundu falla úr munni umsækjanda, þegar atvikið á LSH varð þann X. Því var að mati SÍ rétt staðið að meðferð umsækjanda í aðgerð þann X og er tannmissir umsækjanda í aðgerðinni að rekja til þess að tönnin var nánast alveg laus þegar hún losnaði í aðgerðinni en ekki til mistaka í aðgerðinni.

Því verður að mati SÍ að telja að sú meðferð sem umsækjandi hlaut á LSH þann X hafi verið í hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tl. 2. gr. sjúklingatryggingalaga, þrátt fyrir tannmissi umsækjanda. Aðrir liðir 2. gr. laganna eru ekki taldir eiga við í málinu. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt og bótaskylda ekki fyrir hendi.

NIÐURSTAÐA

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hún hlaut á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi farið í svæfingu vegna aðgerðar á Landspítala, dags. X, og misst við það tönn úr […] góm. Þá hafi aðrar tennur einnig losnað. Kærandi byggir á því að tennurnar hafi ekki verið lausar fyrir aðgerð og hún hafi vel getað notað tennur sínar. Vegna þessa atburðar hafi hún þurft að fara í mjög kostnaðarsama aðgerð á tönnum sínum sem hún hefði ekki þurft hefði hún ekki tapað tönn sinni í svæfingu. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.

Um almenna lýsingu í aðgerðarlýsingu bæklunarskurðlækninga, dags. X, segir:

„Aðgerð er gerð í svæfingu, en að auki er lagt vena poplitea og vena saphenous block. Opna lateralt. Það er talsvert mikið subcutis, en vinn mig niður að fibulunni og exponera fracturu. Svolítið erfitt að halda fracturunni á réttum stað og það endar með því að ég reponera fracturu upp að plötunni þar sem ég tek 8-gata þriðjungsplötu og fixera með þremur cortical skrúfum proximalt og tveimur distalt. Færi mig nú yfir medialt og opna inn að mediala malleolus. Þð er talsvert lítið fragment og ég kem einni skrúfu yfir brotið sem er hálfgengja cancallous og fær góða festu. Læt þar við sitja svo ég brjósti ekki distala fragmentið. Það eru teknar myndir sem sýna góða legu á broti og osteosynthesu. Við saumum nú nákvæmlega án tensionar subcutis og húð. Lokað með Vicryl í lögum, Ethilon í húðina.“

Um framvindu aðgerðar á […]deild, dags. X, segir:

„Kemur á af vöknun í kringum 17, aðgerð gerð í svæfingu. Við intuberingu fór tönn úr munninum sem var laus fyrir. Var lengi að vakna á vöknun, þurfti mikið súrefni á vöknun allt uppí 5L, var síðan lækkað í 2L. sp02 um 93-95% með þá 2L.“

Í greinargerð meðferðaraðila, C, sérfræðings í svæfingum og gjörgæslu, dags. X, segir:

„Tönn losnaði úr […] gómi fyrir miðju við loftvegameðferð.

Erfitt reyndist að halda opnum loftvegi eftir svæfingu og því þurfti að beita kokrennu. Eftir að kokrennu var komið fyrir og þegar haldið var undir höku / kjálka og maska haldið þétt að vitum sást strax að tönn í […] gómi fyrir miðju hafði losnað án þess að miklu átaki hafi verið beitt. Tönnin var þá fjarlægð áður en frekari loftvegameðferð fór fram. Sjúklingur var þá upplýstur um atvikið eftir aðgerðina en virtist ekki hafa neinar áhyggjur af því þá og sagði að tönnin hefði verið laus og staðið til að gera við hana. Þess ber að geta að á þeim tíma var hún enn undir áhrifum þeirra lyfja sem hún fékk eftir aðgerðina og því ekki víst að hennar fyrstu viðbrögð hafi verið viðeigandi eða í samræmi við raunverulegar aðstæður.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi verður fyrir því að missa tönn í svæfingu á Landspítala þann X ásamt því sem það hafi einnig haft áhrif á aðrar tennur hennar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggur fyrir að ástand tanna hennar var ekki gott fyrir aðgerð. Tönnin sem féll úr í aðgerðinni var búin að missa sína festu og því, að mati úrskurðarnefndar, tilviljun að hún féll úr í aðgerðinni. Því verður tannmissir eða annar tannskaði sem kærandi hefur nú látið lagfæra ekki rakinn til aðgerðarinnar. Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson