Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 424/2022

Miðvikudaginn 18. janúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. ágúst 2022 þar sem umsókn kæranda um makabætur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar makabætur frá Tryggingastofnun ríkisins vegna maka síns frá 1. júní 2021 til 1. júní 2022. Kærandi sótti á ný um makabætur með rafrænni umsókn 25. apríl 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að umönnunarþörf samkvæmt vottorði uppfyllti ekki kröfur um umönnun við athafnir daglegs lífs.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 23. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 16. nóvember 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2022. Viðbótargögn bárust frá kæranda 23. nóvember 2022 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt á ný um makabætur frá Tryggingastofnun sem hafi verið synjað fjórum mánuðum seinna. Á þeim tíma hafi kærandi nokkrum sinnum haft samband og verið fullvissuð um að nægjanleg gögn hafi borist og að málið væri í vinnslu. Heilsufar eiginmanns kæranda og félagslega staða þeirra sé sú sama og þegar fyrri umsókn hennar hafi verið samþykkt og hvorki lög né reglugerðir hafi breyst. Kærandi hafi verið tekjulaus síðan í maí 2022.

Í athugasemdum, dags. 16. nóvember 2022, kemur fram að kærð sé synjun á makabótum.

Eins og fram komi í greinargerð Tryggingastofnunar sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans. Sýna þurfi fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Með umsókn um maka- eða umönnunarbætur skuli fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind sé umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skuli lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.

Samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar hafi kæranda verið synjað um bætur, meðal annars vegna þess að ekki hafi legið fyrir gögn sem hafi sýnt fram á lækkað starfshlutfall. Tekið sé fram að í reglugerð sé áskilið að annaðhvort sé um að ræða tekjuleysi eða tekjutap vegna umönnunarþarfa. Tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé því að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps eða tekjuleysis sem hann verði fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Samkvæmt lögum og lögskýringargögnum sé ekki gerð krafa um lækkað starfshlutfall heldur sé gerð krafa um tekjuleysi eða tekjutap. Kærandi telji það skilyrði uppfyllt þar sem kærandi hafi sýnt fram á tekjuleysi með staðgreiðsluskrá frá RSK. Einnig skuli á það bent að kærandi hafi eingöngu verið búsett á Íslandi í rúman mánuð þegar hún hafi sótt um bætur og af þeim sökum hafi hún ekki haft tök á að sýna fram á lengra tímabil tekjuleysis eða breytingu tekna.

Varðandi þá synjunarástæðu Tryggingastofnunar að umönnunarþörf sé ekki fyrir hendi bendi kærandi á að það komi skýrt fram í fyrirliggjandi læknisvottorðum að hennar sé þörf. Því til stuðnings sé bent á læknisvottorð B sérfræðilæknis, dags. 12. maí 2021. Þar komi fram að eiginmaður kæranda hafi verið með nýrnabilun á lokastigi og hafi gengist undir nýrnaígræðslu í […] og hafi einnig fengið alvarlegan taugabólgusjúkdóm í upphafi árs 2018. Hann hafi hægt öðlast styrk aftur og gangi nú um án stoðtækja en fari ekki hratt yfir. Síðastliðið hálft ár hafi ekki verið framfarir varðandi taugasjúkdóminn, hann detti auðveldlega, til dæmis við gang á ósléttu undirlagi. Varðandi nýrnasjúkdóm þá gangi eiginmanni kæranda vel en hafi verið með sýkingar nokkrum sinnum eftir ígræðslu og hann hafi nýverið fengið þvagteppu sem hafi leitt til bráðs nýrnaskaða. Varðandi umönnunarþörf vegna athafna daglegs lífs segi í vottorðinu að kærandi eigi erfitt með að vinna utan heimilis vegna veikinda og umönnunarþarfa eiginmanns hennar. Eiginmaður kæranda þurfi mikla aðstoð og brýnt sé að hún fái umönnunarbætur greiddar. Einnig liggi fyrir læknisvottorð fyrrnefnds læknis, dags. 9. júní 2022, sem sé nokkurn veginn samhljóða því fyrra.

Samkvæmt framangreindu telji kærandi að hún uppfylli skilyrði laga og þeirra reglugerða sem settar séu með stoð í lögum um greiðslu umönnunarbóta.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á makabótum.

Um maka- og umönnunarbætur sé fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt sé heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá komi fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur hafi verið settar með heimild í 5. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sbr. núgildandi 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Reglunum hafi verið breytt með reglugerð nr. 1253/2016. Þar sé að finna í 1. gr. ákvæði sem sé að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi sé 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. komi fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi sé 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Ákvæði um maka og umönnunarbætur hafi verið að finna í lögum um almannatryggingar frá árinu 1946 til ársins 1993. Frá 1. janúar 1994 hafi ákvæðið verið að finna í lögum um félagslega aðstoð. Ákvæðið hafi frá upphafi verið orðað með sambærilegum hætti og sé nú í dag. Einu breytingarnar hafi verið breytingar á því við hvaða hlutfall af lífeyrisgreiðslum makabætur hafi miðast og jafnframt að heimilt væri, ef sérstakar aðstæður væru fyrir hendi, að greiða öðrum sem haldi heimili með lífeyrisþega umönnunarbætur.

Bent skuli á að í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 73/1985, hafi verið kveðið á um breytingu á ákvæðinu um makabætur í þágildandi lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar en þar sé að finna upplýsingar um sögu ákvæðisins og tilgang. Þar komi skýrt fram að litið sé svo á að makabætur greiðist þeim sem bundnir séu heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geti af þeim sökum ekki aflað sér tekna.

Tryggingastofnun telji að ráða megi af 5. gr. laga um félagslega aðstoð, fyrrgreindum reglum um maka- og umönnunarbætur og lögskýringargögnum að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/tekjuleysis sem hann verði fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Tryggingastofnun telji því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema það liggi fyrir að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfar lífeyrisþega fyrir umönnun.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi með umsókn, dags. 27. maí 2021, sótt í fyrsta sinn um makabætur vegna umönnunar maka síns. Hún hafi daginn áður verið skráð með lögheimili á Íslandi frá 13. apríl 2021.

Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun með bréfi, dags. 3. júní 2021, óskað eftir læknisvottorði sem sýndi fram á umönnunarþörf og gögnum sem sýndu fram á lækkað starfshlutfall eða starfslok og lækkun á tekjum. Læknisvottorð hafi borist og upplýsingar um að kærandi hefði ekki verið í starfi á Íslandi. Þrátt fyrir að fyrirliggjandi gögn bæru ekki með sér að heimild til greiðslu makabóta væri til staðar hafi umsókn kæranda um makabætur verið samþykkt með bréfi, dags. 31. ágúst 2021, fyrir tímabilið 1. júní 2021 til 1. júní 2022.

Kærandi hafi sótt um framlengingu á makabótum með umsókn, dags. 25. apríl 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað á þeim grundvelli að umönnunarþörf maka kæranda samkvæmt vottorði uppfyllti ekki kröfur um umönnun við athafnir daglegs lífs. Í sama bréfi hafi einnig verið vísað til þess að makabótum sé fyrst og fremst ætlað að bæta tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls eða starfsloka umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þurfi umönnun við athafnir daglegs lífs.

Í læknisvottorðum, dags. 20. apríl og 9. júní 2022, komi fram að kærandi eigi erfitt með að vinna fullt starf utan heimilis vegna veikinda og umönnunarþarfar eiginmanns síns. Þá segi að kærandi sé talsmaður eiginmanns síns þegar hann þurfi að sinna ýmsum erindum og að hún aðstoði hann við flóknari mál er varði lestur og skrif.

Tryggingastofnun telji fyrirliggjandi upplýsingar ekki gefa tilefni til að telja að eiginmaður kæranda þurfi umönnun sem hafi í för með sér að möguleikar kæranda til tekjuöflunar séu skertir. Þá liggi ekki heldur fyrir upplýsingar um hvort eiginmaður kæranda fái eða hafi fengið einhverja þjónustu á heimili sínu frá sveitarfélagi og/eða heilbrigðiskerfinu vegna veikinda sinna.

Í læknisvottorði sem hafi fylgt upprunalegri umsókn kæranda um makabætur, dags. 27. maí 2021, komi fram sömu upplýsingar um umönnunarþörf eiginmanns kæranda. Þeirri umsókn kæranda hefði réttilega einnig átt synja á þeim grundvelli að þörf eiginmanns kæranda fyrir umönnun hafi ekki verið slík að möguleikar hennar til tekjuöflunar væru skertir frá því sem áður hafi verið sökum þeirrar umönnunar.

Kærandi hafi veitt Tryggingastofnun staðfestingu úr staðgreiðsluskrá RSK, dags. 4. júní 2021, á tekjuleysi sínu frá upphafi árs 2021 til þeirrar dagsetningar. Í málinu liggja hins vegar hvorki fyrir gögn um tekjutap né lækkað starfshlutfall kæranda vegna umönnunarinnar. Upprunaleg umsókn kæranda um makabætur, dags. 27. maí 2021, hefði því réttilega einnig átt að vera synjað á þeim grundvelli að kærandi hefði hvorki orðið fyrir tekjutapi né þurft að lækka starfshlutfall sitt vegna umönnunarinnar.

Tryggingastofnun telji að ekki verði ráðið af þeim læknisvottorðum sem liggi fyrir að þörf eiginmanns kæranda fyrir umönnun sé slík að möguleikar hennar til tekjuöflunar séu skertir frá því sem áður hafi verið sökum þeirrar umönnunar. Enn fremur telji Tryggingastofnun að af gögnum málsins verði hvorki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi né þurft að lækka starfshlutfall sitt vegna umönnunarinnar þar sem hún hafi ekki verið á vinnumarkaði eftir flutning sinn hingað til lands. Að mati Tryggingastofnunar uppfylli kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum makabóta.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi fengið samþykktar greiðslur makabóta með bréfi, dags. 31. ágúst 2021, þrátt fyrir að skilyrði fyrir þeim hafi ekki verið uppfyllt. Þar sem um mistök starfsmanns Tryggingastofnunar hafi verið að ræða verði ekki farið fram á endurgreiðslu vegna þeirra greiðslna sem hafi átt sér stað á grundvelli þeirrar ákvörðunar. Það að kærandi hafi fengið samþykktar greiðslur, án þess að skilyrði væru fyrir hendi, hafi á hinn bóginn ekki í för með sér að áfram sé heimild til greiðslna á grundvelli umsóknar um framlengingu greiðslna, dags. 25. apríl 2022.   

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. ágúst 2022 um að synja umsókn kæranda um makabætur með maka hennar.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 18. og 22. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 73/1985 um breytingu á lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar, koma fram upplýsingar um sögu og markmið ákvæðisins. Þar segir meðal annars svo:

„Markmið þessa frumvarps er að hækka greiðslur makabóta til þeirra sem bundnir eru heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geta af þeim sökum ekki aflað sér tekna.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 20. apríl 2022, og þar segir meðal annars um núverandi fötlun/sjúkdóm eiginmanns kæranda:

„Framfarir varðandi taugasjúkdóm ekki verið í meira en ár. Er enn með brenglun á skynjun í fótleggjum/fótum og áfram máttlítill í tám, getur ekki staðið á tám, dettur auðveldlega t.d. við gang á ósléttu undirlagi, gerist nokkrum sinnum í viku.

Varðandi nýrnasjúkdóm þá gengur vel með ígrætt nýra. Er í eftirliti m.t.t. þátta sem koma upp sem mögulegar aukaverkanir af ævilangri ónæmisbælingu (krabbamein, háar blóðfitur, háþrýstingur, sýkingar o.fl.). Verið með sýkingar nokkrum sinnum eftir ígræðslu og nýverið fengið þvagteppu sem leiddi til bráðs nýrnaskaða. Þurfti inngrip með legg beint inn í nýrnaskjóðu og gekkst undir aðgerð vegna þrengsla í þvagleiðara í maí 2021. Vöðvaslappleiki ýkist af ónæmisbælandi lyfjum og af undirliggjandi nýrnavanda, það er vel þekkt fyrirbæri, gerir honum erfiðara um vik að endurhæfast eins og annars mætti búast við.“

Í vottorðinu segir um umönnunarþörf eiginmanns kæranda að hún eigi erfitt með að vinna fullt starf utan heimilis vegna veikinda og umönnunarþarfar eiginmanns hennar.

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 22. maí 2022, og læknisvottorð sama læknis, dags. 9. júní 2022. Læknisvottorðið er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hennar. Umönnunarþörf eiginmanns kæranda er lýst svo í vottorði, dags. 9. júní 2022:

„Eiginkona C á erfitt með að vinna fullt starf utan heimilis vegna veikinda og umönnunarþarfar hans. Hún tekur til lyfin hans og sér til þess að hann taki þau rétt og á réttum tíma. Sér einnig um að hann mæti í öll læknaviðtöl og fer innkaup.

Einnig er hún talsmaður fyrir hann þegar hann þarf að sinna opinberum erindum er varðar hans heilsufar og hjá öðrum opinberum stofnunum og bönkum og aðstoðar hann við flóknari mál er varðar lestur og skrif.“

Meðal gagna málsins liggja fyrir afrit úr staðgreiðsluskrá vegna tekjuáranna 2021 og 2022. Varðandi tekjuárið 2021 kemur fram að engin gögn liggi fyrir og vegna tekjuársins 2022 liggur fyrir að kærandi hafi eingöngu fengið greiðslur frá Tryggingastofnun fyrstu fjóra mánuði ársins. Undir rekstri málsins lagði kærandi fram gögn um vinnu í fyrra heimalandi sínu. Þar kemur fram að hún hafi unnið með hléum á tímabilinu 1. ágúst 2017 til 19. júní 2020.

Byggt er á því í kæru að heilsufar eiginmanns kæranda og félagslega staða þeirra hjóna sé sú sama og þegar umsókn hennar hafi verið samþykkt síðast og þá sé umönnunarþörf hans staðfest í fyrirliggjandi læknisvottorðum. Auk þess uppfylli kærandi skilyrði um tekjuleysi.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur maka- og umönnunarbóta með þeim rökum að umönnunarþörf samkvæmt vottorði uppfyllti ekki kröfur um umönnun við athafnir daglegs lífs. Þá kemur fram í greinargerð Tryggingastofnunar að þar sem kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði eftir flutning til landsins hafi hún hvorki orðið fyrir tekjutapi né þurft að lækka starfshlutfall sitt vegna umönnunarinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Það er skilyrði fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda og að fyrir liggi læknisvottorð sem tilgreini umönnunarþörf lífeyrisþegans, sbr. 2. og 3. gr. reglna nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindum ákvæðum og lögskýringargögnum, sem rakin eru hér að framan, að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/ tekjuleysis sem hann verður fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema fyrir liggi að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum B læknis er eiginmaður kæranda með taugasjúkdóm og engar framfarir hafi átt sér stað í meira en ár. Hann sé með brenglun á skynjun í fótleggjum og detti auðveldlega sem gerist nokkrum sinnum í viku. Auk þess sé eiginmaður kæranda með ígrætt nýra og sé í stöðugu eftirliti vegna þess. Þá kemur einnig fram að kærandi sjái meðal annars um lyfjagjafir eiginmannsins, sé talsmaður hans í opinberum erindum og aðstoði við flóknari mál er varði lestur og skrif.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi læknisvottorðum að þörf eiginmanns kæranda fyrir umönnun sé slík að möguleikar hennar til tekjuöflunar séu skertir sökum þeirrar umönnunar. Auk þess liggja ekki fyrir gögn sem sýna fram á að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi/tekjuleysi vegna umönnunar hans, enda hefur hún ekki verið í vinnu frá 19. júní 2020 samkvæmt gögnum frá fyrra heimalandi hennar. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum makabóta. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2022, um að synja kæranda um greiðslur makabóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um makabætur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir