Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 329/2018

Miðvikudaginn 16. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslysa sem kærandi varð fyrir X og Y.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann rann í bleytu og lenti á [...] hendi. Kærandi varð einnig fyrir slysi Y þegar hann datt við vinnu sína og fékk í kjölfarið högg á [...]. Tilkynningar um slys, dags. X, voru sendar til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfum, dags. 19. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins X hefði verið metin 2% og varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins Y hefði verið metin 12%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. september 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. október 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slysanna verði endurskoðaðar.

Í kæru segir að fyrra slysið þann X hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í bleytu og lent illa. Kærandi hafi slasast við það á [...] hendi, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn. Seinna slysið þann Y hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...]. Kærandi hafi þá runnið til [...]. Kærandi hafi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Með tilkynningu, dags. X, hafi kærandi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Með bréfum, dags. [19. júní 2018], hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að því að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 2%, tveir af hundraði, vegna slyssins X og 12%, tólf af hundraði, vegna slyssins Y. Meðfylgjandi hafi verið matstillögur C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2018.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar. Kærandi telji að áhrif einkennanna séu alvarlegri en lýst sé í matstillögu C og að um of sé einblínt á fyrri einkenni hans frá [...] handlegg þegar afleiðingar slyssins X hafi verið metnar. Þá telji kærandi að afleiðingar vegna slyssins Y séu verulega vanmetnar, enda glími hann við [...], daglegan höfuðverk og töluverð eymsli í hálsi og herðum, enda hafi hann fengið [...] við slysið.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Vegna slysatryggingar launþega hafi kærandi óskað eftir að D læknir legði mat á varanlegar afleiðingar slysanna á kæranda. Niðurstaða þess mats liggi ekki fyrir og geri kærandi fyrirvara um að mat D verði lagt fram til viðbótar sem gagn í málinu er niðurstaða þess sé ljós.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem C læknir hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið niðurstaða C að hæfilegt væri að meta kæranda til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins í Y og 2% vegna slyssins í X. Matsfundur hafi farið fram X 2018. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunum hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt væri metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006) og hinnar dönsku Méntabel.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji þannig að ekki hafi verið tekið nógu mikið tillit þess að hann búi við [...] og töluverð eymsli í hálsi og herðum. Frekari rökstuðningur fylgi ekki kæru.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki liggi fyrir önnur tillaga að mati en framangreind tillaga Ingólfs Kristjánssonar. Engin ný gögn fylgi kæru. Sjálfsagt og eðlilegt sé að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en fyrir liggi að beðið sé eftir matsgerð frá Sigurði Thorlacius lækni. Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Berist nefndinni frekari gögn muni stofnunin eðlilega koma að efnislegum athugasemdum á síðari stigum, ef þurfa þyki.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir við vinnu X og Y. Með ákvörðunum, dags. 19. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 2% vegna fyrra slyssins og 12% vegna þess síðara.

Í læknisvottorði E, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„A lenti svo í slysi X en þá sagðist hann hafa dottið og borið fyrir sig [...] hendi í fallinu. Leitaði samdægurs á slysa- og bráðamótttöku LSH í Fossvogi og var hann þá að sögn mjög verkjaður í kringum úlnliðinn og vildi helst ekki hreyfa í hendinni. Við skoðun var bólga við úlnliðinn radialt og mikil eymsli þar við þreifingu, en ekki voru eymsli við þreifingu yfir bátsbeini.

Tekin var röntgen-mynd af úlnliðnum ,sem sýndi ekki beináverka. Fékk dorsalspelku til verkjastillingar í 10-14 daga og fékk einnig tíma hjá handarskurðlækni í F  til endurmats. Sé ekki læknabréf frá komu hans í F.

Hefur greinilega fengið slæmar bólgur í sinar við [...] úlnlið, sbr. segulómun á úlnliðnum frá X og gæti slíkt hafa verið vinnutengt. Ekki kemur fram í sjúkraskrá, hvernig honum hefur farnast hvað [...] úlnlið áhrærir.

Leitaði svo að nýju á slysa- og bráðamótttöku LSH Y, eftir að hann hafði fengið við vinnu sína [...]. Mun hafa fengið skurð á [...]. Sár var saumað á slysadeild samdægurs, en hann fann fyrir verkjum út í handleggi.

Við seinni komuna bar hann sig illa. Staðfest var að um lítinn skurð á [...] væri að ræða og ekkert haematom undir skurðbrúnum og eðlilegt skyn í kring. Eðlileg skoðun á skyni, kröftum og [...]. Skoðun var því talin eðlileg. Útskýrt var fyrir honum á slysadeild ,að þessi einkenni ,sem hann hafði eins og dofa, nálardofa og [...] gæti oft fylgi eftir áverka , en gangi tilbaka yfirleitt á næstu dögum.“

Í tillögum C læknis að matsgerðum til ákvörðunar örorku, dags. X 2018, segir meðal annars svo um skoðun á kæranda sama dag:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. [...]. Samskipti ganga sómasamlega […]. Matsþoli er svolítið fjarlægur í kontaktinn en e.t.v. er það vegna tjáskiptaörðugleika. Það eru engin áberandi þunglyndiseinkenni og ekkert psychotiskt. Hef það á tilfinningunni að hann sé mjög streittur við samtal og skoðun.

Hann er í kjörþyngd.

Taugaskoðun: Hann lýsir dofa á [...], [...] megin á hálsi, [...] megin á thorax og öllum [...] handlegg og fingrum, a.ö.l. kemur ekkert athugavert fram við taugaskoðun. Jafnvægi er gott. Romberg og Grasse próf eru eðlileg. Periferir reflexar eru symmetriskir og eðlilegir. Babinski flexor báðum megin, það er engin ataxia við fingur-nef próf, eða hæl-hné-sköflungspróf. Hann getur gengið á tám og hælum án erfiðleika, komið niður á hækjur sér án erfiðleika. Hann er með [...]. Annað kemur ekki athugavert fram við skoðun á [...].

Við stoðkerfisskoðun eru engar hreyfiskerðingar í liðum og þar með talið ekki í hálsi. Hann er hins vegar aumur við þreifingu á hálsvöðvum og við rotationir og það á við vöðva [...] megin á hálsi. Hann er aumur yfir flexor carporadialis proximalt við [...] þumalrótina við þreifingu og tog en a.ö.l. kemur ekkert athugavert fram við skoðun á úlnliðum og eðlileg þreifing og hreyfing í kringum þumla og í höndum og úlnliðum.

Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins X er samkvæmt matsgerð C tognun og ofreynsla á úlnlið (S63.5). Í niðurstöðu matsgerðar vegna framangreinds slyss segir:

„Þann X féll matsþoli og bar fyrir sig [...] höndina sem hann lenti á í [...]. Hann fann strax til í hendinni. Í dag er matsþoli ekki alltaf með verk í [...] hendinni en fær verki í hana við átök. Hann hefur ekki hreyfiskerðingar í [...] hendi eða úlnlið. Hann er hins vegar aumur yfir flexor carporadialis proximalt við [...] þumalrótina.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.c.1. má meta daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu til 5% miska. Matsþoli hafði fyrir umrætt slys veruleg einkenni frá [...] hendi og úlnlið. Hann hafði mánuðina fyrir slysið fengið mikla meðhöndlun bæði með lyfjum og spelkum vegna verkja á þessu svæði. Segulómun af [...] úlnlið þann X sýndi töluverðar bólgubreytingar þar sem flexor carporadialis gengur yfir processus styloideus radii. Þetta leiddi svo til þess að G handarskurðlæknir gerði aðgerð á sinaslíðrum við úlnlið þann X. Eftir þá aðgerð er matsþoli mun betri en hann var fyrir umrætt slys. Hugsanlegt er að fallið sem sjúklingur varð fyrir þann X hafi gert áverkann verri og er sjálfsagt að láta matsþola njóta vafans. Með hliðsjón af þeim miklu einkennum sem hann hafði fyrir slysið þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann X, 2% og slysaörorka jafnframt 2%.“

Sjúkdómsgreiningar vegna afleiðinga slyssins Y eru samkvæmt matsgerð C opið sár á [...] langvinnur [verkur] eftir áverka ([...]), [...] og hálshnykkur (S13.9). Í niðurstöðu matsgerðar vegna framangreinds slyss segir:

„Matsþoli lenti í því að fá [...] þann Y. Hlaut hann sár á [...] sem var saumað og gréri vel. Eftir [...] fékk hann [...] af og til, dofatilfinningu [...] megin í efri hluta líkama, [...] griplim, [...] og hálsi sem fylgir engum dermatomum. Fær [verki] og á þá erfitt með að [...] meðan á þessum köstum stendur.

Ekkert er það í þeim íslensku gögnum sem notuð eru til þess að meta miska sem beinlínis er hægt að heimfæra upp á skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er „Méntabel“ sem gefin var út af dönsku „Arbejdskadestyrelsen“ 01.01.2018., 1. úgáfa, kafli: [...]. Þykir undirrituðum rétt að gera svo og metur því miska út af [...] eftir slysið þann Y 8%.

Í dag er matsþoli ekki alltaf með [verk]. Hann er þó oft með verki [...]. Getur vaknað með [verk]. Þegar hann fær[verk] fær hann náladofa í [...] hliðina á [...]. Getur einnig fengið dofa í [...] hendi og handlegg eftir [verk]. Hann hefur ekki hreyfiskerðingar í hálsi. Hann er hins vegar aumur við þreifingu á hálsvöðvum og við snúningshreyfingar á hálsi. Telur undirritaður að þessi dofa- og verkjaeinkenni sem koma og fara stafi að mestu leiti frá vöðvaspennu í hálsvöðvum sem hafi komið eftir hálshnykk er hann hafi fengið við slysið. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006. kafli VI.A.a. má meta hálstognun, eymsli og ósamhverfa hreyfiskerðingu til allt að 8% miska. Ekki verða þessi einkenni talin óveruleg eins og talað er um í fyrstu málsgrein kafla VI.A.a. Hinsvegar er ekki um neina hreyfiskerðingu að ræða. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna nefndra dofa- og verkjaeinkenna 4%.

Heildarmiski vegna slyssins þann er því metinn 12% og slysaörorka vegna þessa slyss er jafnframt metin 12%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi X þegar hann rann í bleytu og lenti á [...] hendi. Þá varð kærandi einnig fyrir slysi Y þegar hann datt og fékk högg á [...]. Samkvæmt tillögu C læknis að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar fyrra slyssins taldar vera verkir í [...] hönd við átök og þá sé kærandi aumur yfir sin sveifarlægs beygivöðva úlnliðs (lat. m. flexor carpi radialis) nærlægt (proximalt) við [...] þumalrótina. Þá eru varanlegar afleiðingar seinna slyssins samkvæmt tillögu C taldar vera [...] og dofatilfinning [...] megin í efri hluta líkama, [...] griplim, [...] og hálsi.

Við fyrra slysið hlaut kærandi tognun á [...] úlnlið. Fyrir hafði hann á því svæði sögu um talsverð einkenni sem reyndust stafa af sinaskeiðabólgu og hafði sú sjúkdómsgreining verið staðfest með seglulómun. Lýsing í gögnum málsins bendir til að eitthvað hafi einkennin frá þessu svæði aukist við slysið en að miklu leyti megi rekja þau til hins undirliggjandi sjúkdóms. Sá liður í töflum örorkunefndar sem næst kemst því að lýsa varanlegum einkennum kæranda er VII.A.c.1., daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Hann er metinn til 5% læknisfræðilegrar örorku en þegar tekið er tillit til þess að verkir kæranda eru ekki daglegir, hreyfigeta ekki skert og umtalsverður hluti einkenna var fram kominn fyrir slysið telur úrskurðarnefnd læknisfræðilega örorku vegna þessa hæfilega metna 2% samkvæmt framangreindum lið.

Við síðara slysið hlaut kærandi sár [...]. Að mati nefndarinnar á liður X í miskatöflum örorkunefndar við um [...] kæranda en það þarf að meta einstaklingsbundið hverju sinni og með [...] samkvæmt leiðbeiningu í töflunni. [...] er samkvæmt þessum lið metið til allt að 10% læknisfræðilegrar örorku en þar sem kærandi nær samkvæmt niðurstöðum [...] telst læknisfræðileg örorka hans vegna [...] hæfilega metin 2%. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi mun meiri baga af [...]. Liður X í töflum örorkunefndar á við um [...] og má meta þann lið til allt að 8% læknisfræðilegrar örorku. Út frá þeim lýsingum á einkennum kæranda sem fyrir liggja í gögnum málsins telur úrskurðarnefnd [...] hæfilega metið til 6% læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi hlaut einnig við síðara slysið verki í hálsi og dofa í útlimum sem matslæknir telur að skýra megi sem eftirstöðvar tognunar í hálsi. Úrskurðarnefnd gerir ekki athugasemd við þá túlkun. Um einkenni eftir tognun í hálsi er fjallað í liðum VI.A.a. í töflum örorkunefndar. Sá liður sem á að mati úrskurðarnefndar við um einkenni kæranda er VI.A.a.2., hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing. Þann lið er unnt að meta til allt að 8% læknisfræðilegrar örorku. Í skýringu kemur fram að önnur einkenni geti fylgt hálstognun og séu innifalin. Þar sem kærandi hefur ekki hreyfiskerðingu þykja einkenni hans hæfilega metin til 4% örorku samkvæmt lið VI.A.a.2. Samanlagt telst því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna seinna slyssins vera 12%.

Með hliðsjón af framangreindu eru ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 2% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X og 12% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins Y staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 2% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X og 12% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir Y eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir