Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 222/2022

Miðvikudaginn 10. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. apríl 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. febrúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn ótímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. maí 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá 1. september 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 18. febrúar 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 8. mars 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2022. Með bréfi, dags. 4. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. maí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. maí 2022. Kærandi lagði fram tvö læknisvottorð 31. maí 2022 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júní 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað endurskoðunar á höfnun um fulla örorku. Fram kemur að kærandi sé með öllu óvinnufær vegna álagsbundinna verkja í baki og hægri fæti.

Kærandi geti ekki unnið nein störf sem krefjist líkamlegra átaka eða fylgi miklar stöður eða göngur. Kærandi hafi ekki menntun umfram grunnskóla og telji sig ekki eiga val um atvinnu sem hún geti unnið á þessu atvinnusvæði, auk þess sem aldurinn vinni ekki með henni. Frá 15. október 2019 hafi kærandi verið frá vinnu og hafi lifað í stöðugum afkomukvíða og þá hafi andlegri heilsu hrakað síðasta árið við að bíða eftir úrskurði. Það sé tekið fram að kærandi hafi fengið fullt mat frá lífeyrissjóði en fái einungis rúmlega 100.000 kr. Þó svo að kærandi hafi að því er virðist ekki „tikkað í nógu mörg box“ Tryggingastofnunar þá sitji hún samt uppi með þá staðreynd að hafa ekki val um það hvort hún sé á vinnumarkaði eða ekki.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 7. febrúar 2022, með vísan til þess að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt og örorka hafi verið metin 50%, varanleg frá 1. janúar 2022.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta. Í þeim fyrri sé fjallað um líkamlega færni og þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Við afgreiðslu á málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. maí 2021, læknisvottorð, dags. 27. maí 2021, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 27. maí 2021, starfsgetumat frá Virk endurhæfingarsjóði, dags. 17. maí 2021, og skýrsla álitslæknis, dags. 19. ágúst 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. febrúar 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi verið metin varanleg 50% frá 1. september 2021. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 8. mars 2022.

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið að nýju yfir öll gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku vegna umsóknar um örorku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 27. maí 2021, samantekt og áliti í starfsgetumati VIRK, dags. 17. maí 2021, og skýrslu álitslæknis, dags. 19. ágúst 2021, varðandi heilsufars- og sjúkrasögu, auk lýsingar á dæmigerðum degi.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega, en það nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig.

Í líkamlega þættinum komi fram að kærandi hafi fengið sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast og þrjú stig fyrir að geta eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu.

Í andlega þættinum komi fram að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geta ekki fundið númer í símaskrá en þar hafi ekki átt að gefa stig. Í lið 4.4 á skoðunarskýrslu sé spurt hvort umsækjandi geti fundið númer í símaskrá og merkt hafi verið við nei á skoðunarskýrslu sem hafi átt að vera já. Í rökstuðningi komi fram að hún noti yfirleitt tölvu í því skyni. Svar hafi þar af leiðandi átt að vera já, þ.e. að kærandi geti fundið númer í símaskrá og eitt stig ekki gefið fyrir. Kærandi hafi átt að fá stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi en hafi ekki fengið stig. Í lið nr. 2.3 á skoðunarskýrslu sé spurt hvort umsækjandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Merkt hafi verið við nei á skoðunarskýrslu en í rökstuðningi segi: „Frestar mikið og hefur alltaf verið með því móti. Kemur sér oft ekki í að gera einföldustu hlutu. Þetta hefur versnað mikið og set því já hér.“ Þessi mistök breyti ekki heildarstigum sem kærandi hafi fengið varðandi andlegan hlutann, það er að segja tvö stig.

Eins og áður segi þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt í líkamlega hlutanum til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í andlega hlutanum þurfi umsækjandi að fá tíu stig. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Stig veitt á grundvelli skýrslu álitslæknis veiti kæranda tíu stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 27. maí 2021, og umsögn álitslæknis að öðru leyti.

Álitslæknir telji að færni kæranda hafi síðastliðin tvö til þrjú ár verið svipuð og nú, endurhæfing sé fullreynd og að ekki þurfi að endurmeta ástand hennar síðar.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 7. febrúar 2022, hafi verið byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat. Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. febrúar 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 27. maí 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAGO NOS

GONARTHROSIS, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Háþrýstingur en annars ekki verið neitt stórvægilegt í heilsufari.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Fór í osteotomiu á hæ. legg sem ung kona og þróaði svo með sér slit í hnjálið. Bakverkir líka síðustu árin sem var talið að gæti tengst slitinu. Skipt um hné í janúar sl. og gekk það í sjálfu sér ágætlega en hún var það slæm fyrir að hún var alveg dottin úr vinnu. Hún er þó ekki komin með fulla réttu og kveinkar sér við hreyfingu. Getur ekki treyst hnénu að fullu.

Bakverkir hafa ekkert lagast eftir liðskiptin og há henni nú meira en hnéð. Það er skert úthald í vinnustellingum. Skert geta til lyftinga og burðar. Skert göngugeta. Svefn er gjarnan slitróttur vegna verkja.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Það er fín beygja í hnénu en það vantar svolítið uppá fulla réttu í liðnum og hún kveinkar sér þegar á það reynir. Er með klassískt chorniskt lumbago með iliolumbal eymslum og í gluteus festum proximalt og distalt. Laseque neg en tekur í bakið.

Hefur ágæta hreyfigetu en er klárlega að bíta á jaxlinn við skoðun.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 15. maí 2019 og óvinnufær frá 15. október 2019. Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Var í skertu starfshlutfalli frá maí 2019 en alveg frá vinnu síðan í október sama ár.

Vann sem […] en þurfti að geta gengið í öll verk sem hún getur ekki lengur gert. Hún er því alveg ófær til erfiðisvinnu en gæti trúlega unnið léttari störf í allhárri prósentu en slíkt hefur ekki verið í boði vegna aldurs og menntunarstigs auk þess sem stutt er í venjuleg starfslok.

Óskað var eftir mati Virk sem taldi endurhæfingu óraunhæfa og ekki talið raunhæft að stefna á þáttöku á almennum vinnumarkaði.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 25. apríl 2022, sem kærandi lagði fram undir rekstri málsins, sem er að mestu samhljóða vottorði B, dags. 27. maí 2021.

Fyrir liggur starfsgetumat VIRK, dags. 17. maí 2022, þar sem fram kemur að vegna líkamlegra þátta sé kærandi með algjöra færniskerðingu. Í því samhengi er vísað til verkja, skerts úthalds og göngugetu, skertrar getu til lyftinga og burðar, vanda við fínhreyfngar og vanda með svefn, nánar tiltekið lengi að sofna og vaknar óþarflega snemma. Í samantekt og áliti segir:

„X ára kona með langa sögu um verki frá hægra hné, bakverki og kvíða með kvíðaköstum. Vann síðast fullt starf í maí 2019 sem hún lækkaði í 50% frá maí til október 2019 Réði ekki við það vegna verkja og var því sjúkraskrifuð að fullu frá október 2019. Fór í aðgerð á hægra hné í janúar 2021 sem vonast var til að myndi draga verulega úr verkjum en gerði ekki.

Fór í osteotomiu á hæ. legg X ára gömul og þróaði svo með sér slit í hnjálið. Bakverkir líka síðustu árin sem var talið að gæti tengst slitinu. Skipt um hné í janúar 2021 en hún var það slæm fyrir að hún var alveg dottin úr vinnu. Hnéskiptin gengið ágætlega nema hún er ekki komin með fulla réttu og kveinkar sér við hreyfingu nú um 5 mánuðum eftir aðgerð. Var útskrifuð úr sjúkraþjálfun í mars '21.

Hún er með klassískt chorniskt lumbago með iliolumbal eymslum og í gluteus festum proximalt og distalt.

Hefur ágæta hreyfigetu en er klárlega að bíta á jaxlinn við skoðun.

Aðgerð og post-op sjúkraþjálfun lokið. Hefur klárað öll réttindi.

A hefur unnið líkamlega erfið störf alla sína starfsævi. Verið frá vinnu síðan í október 2019 vegna bak- og hnéverkja. Fór í liðskiptaaðgerð á hné í janúar '21 og post op sjúkraþjálfun gengið vel, en er nokkuð svipuð og hún var fyrir aðgerð. Gengur um 1km samfellt eða minna, getur setið 90-120 mín samfellt. […] Í svörum á SpA sér hún sig ekki á vinnumarkaði í nánustu framtíð, m.a. vegna stoðkerfisverkja. Samkvæmt tilvísandi læknisbeiðni er vandséð hvort A geti fundið líkamlega léttara starf í núverandi ástandi.

Ekki er talið raunhæft að starfsendurhæfing muni auka getu A til að stunda sín fyrri störf, ekki er talið sennilegt að hægt verði að finna líkamlega hentugra starf en hún var í fyrir. Starfsendurhæfing er talin óraunhæf.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með bilað hné, fótur sé styttri, skekkja í mjöðmum og slit í baki. Hún sé með viðvarandi bakverki við álag og geti aðeins sinnt verkum í stuttan tíma í senn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að ef hún sitji of lengi geti það tekið tíma að rétta úr baki, hún verði stirð og fái verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún geti á góðum degi staðið upp án stuðnings en almennt þurfi hún að styðja sig við arm eða borð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti beygt sig til að taka upp hluti en hún eigi erfiðara með að rétta sig upp. Hún geti ekki kropið og hafi ekki getað það í mörg ár nema hugsanlega ef hún krjúpi niður á vinstra hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að ef hún standi lengi festist hún í baki, þ.e. hún fái talsverða verki neðarlega í bak og út í mjaðmir. Auk þess hafi hægra hnéð háð henni alla tíð og hún hlífi fætinum þegar hún standi. Hægri fótur hafi verið talsvert styttri frá því að hún hafi farið í aðgerð sem barn og hún sé með skekkju í baki/mjöðm vegna þess. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti gengið stuttar vegalengdir í einu. Hún fái verki í bak og mjöðm, auk þess sem hægri fótur þoli ekki mikið álag. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún gangi ekki upp stiga nema styðja sig við handrið/vegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndum þannig að hún hafi átt það til í gegnum árin að stirðna í fingrum við vinnu sem reyni á fingur, svo sem að prjóna og klippa eða meðhöndla frosna eða mjög kalda vöru. Það lýsi sér í því að hún eigi erfitt með að rétta úr fingrunum en þetta hafi ekki háð henni tilfinnanlega, hún hafi lært að vinna í kringum það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti yfirleitt teygt sig eftir hlutum en þurfi að gera það varlega til að geta hætt við ef það valdi henni sársauka. Hún fái stundum eitthvað sem líkist þursabiti fari hún ekki varlega í að teygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún verði að fara varlega í að lyfta hlutum og hún geti ekki borið mikið. Þreytist mjög fljótt í baki og mjöðmum við burð, til dæmis fulla innkaupapoka, reyni að sleppa við það. Hún geti takmarkað haldið á börnum, til dæmis passi hún ekki yngstu barnabörnin vegna þess nema hún hafi aðstoð. Hún geti takmarkað lyft hlutum, það fari eftir dagsformi. Eins og áður segi fari hún varlega í allar lyftur og burð, sé viðbúin að finna meira til. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti margskipt gleraugu, hún sé nærsýn og með aldurstengda fjarsýni. Hún sjái vel frá sér með gleraugum en noti þau ekki við lestur. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi verið frekar kvíðin frá barnsaldri og hafi það háð henni nokkuð en eftir að hún hafi vitað hvað þetta var hafi hún getað stjórnað því nokkuð vel. Í dag valdi þessi kvíði aðallega því að hún fresti hlutum óþarflega lengi og geti til dæmis verið í nokkra daga og fá sig til að hringja eitt símtal nú eða panta tíma hjá lækni eða eitthvað álíka einfalt.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. ágúst 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki fundið númer í símaskrá. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„kveðst vera 162 cm að hæð og um 80 kg að þyngd. .Situr í viðtali í 45 mín án þess að standa upp og ekki að hreyfa sig í stólnum Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi. heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smapening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Gengur með smá heltu og stingur aðeins við í hægri fæti. Gengur fremur hægt. Gengur upp og niður stiga en stirðleikii og á leið upp helst eitt og eitt þrep í einu. Styður við handrið en getur það án.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið upp og ofan Hundleiðinlegt að standa í þessu en ekki mikið að hefta. Hefur lengi fundið fyrir kvíða. Ekki þurft aðstoð. Fengið töflur til að sofna á timabili en ekki þurft þau í dag. Er að fresta og kemur sér ekki í að gera einföldustu hluti.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 8 . Tekur heimilisstörf í skorpum . Erfitt að skúra og verður að deila því upp. Erfitt að bogra. Einnig erfitt að standa við t.d. að vaska upp eða elda. Gengur um en þarf síðan að setjast. Var í sjúkraþjálfun en ekki lengur. Fer í göngutúra 20-30 mín. Gerir æfingar heima sem að sjúkraþjálfari kenndi henni. Finnur að það er að hjálpa varðandi stirðleika. Bæði æfingar fyrir hné og bak. Verið í lagi með setur Getur setið í ca 2 tíma en þarf þá að hreyfa sig. Fer í búðina og kaupir inn. Ber ekki þunga poka langt. EKki verið mikið pláss fyrir áhugamál. Var að sauma á tímabili en hætt því vegna stirðleika í höndum. Farið út að ganga . Einnig haft gaman af þvi að lesa. Les talsvert í dag. Einnig að sýsla innivið. Ekki í félagasamtökum. Ekki verið mikið virk hvað það varðar , en lítið verið virkt vegna Covid. Horfir á sjónvarp. Barnabörn að koma til hennar. Fer að sofa 23-1 . tekur smá stund áður en hún sofnar. Það kemur fyrir að hún er að vakna en minna núna eftir að hún hætti að vinna. Þá minni stirðleiki og verkir.“

Heilsufarssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Osteotomia á hægri legg sem ung kona og þróaði með sér slit í hnjálið. Síðustu árin bakverkir sem var talið að gæti tengsl slitinu. Hnéskipti nú í janúar 2021 sem gett bærilega en var orðin það slæm áður að hún var dottin úr vinnu. Vantar upp á fulla réttu og kveinkar sér við hreyfingu. Getur ekki treyst hnénu. Bakverkir ekkert lagast og eru nú að há henni meira en hnéð. Skert geta við burð stöður göngur og lyftingar. Unnið sem […] en þurfti að geta gengið í öll verk. Hún er ófær til erfiðisvinnu að mati læknis. Gæti unnið léttari störf í allhárri prósentu en slíkt ekki í boði á hennar svæði og erftti að fá slíka vinnu vegna aldurs og menntunarstigs. Send beiðni í Virk en starfsendurhæfing talin óraunhæf og metið óraunhæft að stefna á þáttöku almennum vinnumarkaði. Andlega verið upp og ofan Hundleiðinlegt að standa í þessu en ekki mikið að hefta. Hefur lengi fundið fyrir kvíða. Ekki þurft aðstoð. Fengið töflur til að sofna á timabili en ekki þurft þau í dag. Er að fresta og kemur sér ekki í að gera einföldustu hluti.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Verið í sjúkraþjálfun fyrir og eftir aðgerð á hæ hné sem að hún fór í í jan á þessu ári. Send beiðni í Virk en starfsendurhæfing talin óraunhæf.Klárar ekki sitt fyrra starf þar sem að hún þurfti mikiðað standa. Hné og nú sérstaklega bakið að hefta“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki fundið númer í símaskrá. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi geti fundið númer í símaskrá: „Notar yfirleitt tölvu í því skyni.“ Kærandi hefði því ekki átt að fá stig samkvæmt örorkustaðli fyrir þennan lið. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Úrskurðarnefndin telur að hér hafi einnig verið um mistök að ræða þar sem rökstuðningur skoðunarlæknis var eftirfarandi: „Frestar mikið og hefur alltaf verið með því móti. Kemur sér oft ekki í að gera einföldustu hlutu. Þetta hefur versnað mikið og set því já hér.“ Kærandi hefði því átt að fá eitt stig fyrir þennan lið. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að hún sé óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. 

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir