Mál nr. 397/2017
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 397/2017
Miðvikudaginn 7. febrúar 2018
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 20. október 2017, kærðu B og C, f.h. dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. mars 2016, vegna meintra mistaka við meðhöndlun á augnsýkingu þegar hún leitaði á Landspítala í X 2012. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að móðir kæranda hafi leitað með hana til Landspítala þegar hún hafi verið X ára gömul. Þær hafi verið mættar klukkan átta að morgni og þegar tjáð læknum að grunur væri um endurvakningu á herpes vírusi, en kærandi hafi fyrst greinst með þá sýkingu á X aldursári. Þrátt fyrir að móðir kæranda, sem sé […], hafi lagt mikla áherslu á að fá skoðun og meðferð hið fyrsta hafi raunin orðið sú að biðtími eftir skoðun sérfræðings hafi verið langur og því orðið töf á meðferð. Vírushemjandi augnsmyrsli hafi fyrst verið skrifað út um það bil fjórum klukkustundum eftir komu þeirra á sjúkrahúsið. Þeir sem þekki til meðferðar á herpes vírusi viti að skjót viðbrögð séu afar mikilvæg í meðferð við honum.
Augnlæknir hafi skrifað út Zovir krem, en eftir að móðir kæranda hafi ráðfært sig við aðra augnlækna og kynnt sér málið hafi hún velt fyrir sér af hverju hafi ekki samhliða verið gefið veirulyf um munn (Valacyclocvir) þegar sýkingin hafi komið upp. Móðir kæranda hafi spurt deildarlækni hvort hún ætti einnig að fá töflur en augnlæknirinn talið þau gagnslítil í þessu tilviki. Kærandi hafi því ekki fengið lyf um munn sem móðir hennar viti nú að hafi verið mistök.
Kærandi hafi mætt í endurkomu hjá augnlækninum sex dögum eftir upphaf sýkingar. Skoðun læknisins hafi verið einstaklega óvönduð, ekki síst í ljósi þess um hversu hættulega sýkingu væri að ræða. Læknirinn hafi mælt með því að hætta notkun Zovir smyrslis á sjötta degi. Raunin sé hins vegar sú að slíkt lyf eigi að nota í 10-14 daga.
Kærandi sé með stromal keratitis en það hefði komið í ljós hefði hún verið skoðuð í slit-lampa í áðurnefndum endurkomutíma. Einungis hafi verið notast við opthalmoskop sem hafi í heild sinni tekið í mesta lagi fimm mínútur. Móðir kæranda viti nú að slík birtingarmynd kalli á notkun steradropa til að draga úr bólgu og lágmarka skaða. Kærandi hafi ekki fengið steradropa fyrr en nokkrum vikum síðar hjá öðrum augnlækni þegar í ljós hafi komið að hún væri enn með mikla bólgu í auganu.
Fram að þessu atviki hafði kærandi fengið sýkingu fjórum sinnum frá X aldursári, þar af í tvígang komið útbrot á húðina nálægt auganu og tvisvar í auganu sjálfu. Þær sýkingar hafi verið vægari og hún hitt augnlækni þegar þær hafi komið upp. Þá mætti telja eðlilegt að kærandi hefði verið á fyrirbyggjandi meðferð í ljósi endurtekinna sýkinga.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 20. júlí 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. október 2017. Rökstuðningur við kæru barst með bréfi 26. október 2017. Með bréfi, dags. 6. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. nóvember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð. Gerð sé krafa um að málið verði tekið upp aftur, niðurstaðan endurskoðuð, leitað verði álits smitsjúkdómalæknis á staðhæfingum í álitsgerð augnlæknis sem talið sé að standist ekki skoðun. Jafnframt að nefndum augnlækni verði gert að leggja fram gögn til stuðnings staðhæfingu um að optimal meðferð, sem hann þó viðurkenni að kærandi hafi ekki fengið, hefði ekki skilað annarri niðurstöðu.
Í kæru segir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á álitsgerð D, sérfræðilæknis í augnlækningum, en við álitsgerðina séu gerðar alvarlegar athugasemdir.
Í umsókn kæranda hafi verið gerð athugasemd við það að auk meðferðar með Zovir-smyrsli hafi ekki verið beitt meðferð með inntöku lyfs, per os. Í lið 1.b. í álitsgerðinni hafi hins vegar komið fram að Zovir-smyrsli hafi verið beitt með góðum árangri áður (þar sé verið að vísa til meðferða við fyrri tilfelli af herpes sýkingu) og að í ljósi þess hafi mátt draga þá ályktun að ekki hafi verið þörf á annarri meðferð, þ.e. per os, í umrætt skipti.
Við þessa ályktun séu gerðar tvær athugasemdir. Í fyrsta lagi hafi það verið röng ákvörðun að nota ekki per os meðferð í fyrri skipti. Ófullnægjandi meðferð áður réttlæti ekki ófullnægjandi meðferð í umræddu tilviki. Í öðru lagi hafi augnlækni, sem hafi annast kæranda á sínum tíma, mátt vera ljóst að umrædd sýking væri óvenju slæm og því ekki í líkingu við fyrri tilfelli þar sem augnlæknirinn hafi sagt að meðferð með smyrsli hefði skilað góðum árangri. Það hafi til að mynda komið skýrt fram hjá móður í samtali við lækni að viðlíka verki og ljósfælni hafi kærandi ekki haft áður. Í sumum af fyrri tilfellum hafi auk þess verið um að ræða að sýkingu á húð við auga en ekki í auganu sjálfu.
Því sé kærandi ekki sammála niðurstöðu augnlæknisins.
Í lið c í álitsgerðinni hafi verið fullyrt að ekki væru „nein rök sem segja að meðferð með lyfi sem inntöku (per os) hefði skilað annarri niðurstöðu.“ Þarna hafi verið sterkara til orða tekið en innistæða væri fyrir. Kærandi telji mikilvægt að fá álit smitsjúkdómalæknis á áreiðanleika fullyrðingarinnar.
Í lið d í álitsgerðinni segi að það hafi verið „skiljanleg“ ályktun læknis að um væri að ræða herpes sýkingu en ekki stromal keratitis, út frá klínískum bata. Þetta telji kærandi fráleitt því að einungis eftir góða augnskoðun geti augnlæknir ályktað um slíkt. Undir sama lið segi reyndar að skoðun í raufarlampa hefði vissulega verið „áskjósanleg“ og að sleppa slíkri skoðun væri „ekki optimal“. Um það snúist einmitt veigamikill liður í kvörtun um ófullnægjandi skoðun og ófullnægjandi meðferð í kjölfarið.
Í svari við spurningu 2 hafi augnlæknirinn reyndar gengist við því að vafasamt væri að tala um „skiljanlega“ skoðun í lið 1.d. og að „optimal“ skoðun hefði vissulega leitt til annarrar meðferðar, þ.e. að steraaugndropum hefði verið bætt við. Hins vegar fullyrði hann í framhaldinu að slík meðferð hefði ekki haft áhrif á tjónið, þ.e. sjónskerðingu kæranda. Óskað sé eftir að sjá gögn sem styðji þá staðhæfingu svo og áliti annarra sérfræðinga, enda hljóti sú fullyrðing að vera einna veigamest í ákvörðun um að dæma kæranda ekki bætur.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi sjúklingar sem verði fyrir líkamlegu og andlegu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, sbr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í 2. gr. laganna sé tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taki. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölul. 2. gr. laganna.
Samkvæmt 1. tölul. skuli greiða bætur ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Til þess að skilyrði 1. tölul. séu uppfyllt þurfi að vera meiri líkur en minni á því að tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum.[1]
Í athugasemdum með 2. gr. laganna komi fram að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. ,,Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.”[2] Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem fallið gætu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna.
Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna og/eða hvort um vangreiningu hafi verið að ræða.
Af gögnum málsins verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala í X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið skoðuð af vakthafandi lækni á slysa- og bráðadeild Landspítala X 2012 vegna einkenna í hægra auga, en vegna fyrri heilsufarssögu hafi verið fengin ráðgjöf frá sérfræðingi í augnlækningum. Við skoðun hafi verið lýst raufarlampaskoðun án litarupptöku í þekju hornhimnu. Af fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að umrædd skoðun hafi ekki verið sú skoðun sem læknar og aðstandendur hefðu helst kosið þar sem kærandi hafi bæði verið veik (með lungnabólgu) og ljósfælin. Þar af leiðandi hafi verið ákveðið að hún yrði skoðuð í svæfingu eftir tvo daga, væri hún ekki orðin betri.
Samkvæmt gögnum málsins sé greinilegt að læknar hafi þegar í upphafi talið að um byrjandi herpes sýkingu væri að ræða sem hefði hvorki leitt til sáramyndunar né litunar á yfirborði hornhimnu. Því hafi verið byrjuð lyfjameðferð með Zovir smyrsli, sem sé hefðbundin meðferð við herpes glærubólgu, en kærandi hafði áður gengist undir slíka meðferð með góðum árangri. Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands bendi ekkert til þess að önnur lyfjameðferð, til að mynda lyf með inntöku eða annarri tegund lyfja, hefði skilað betri niðurstöðu. Í nótu frá 18. X 2012 komi fram að kæranda hefði batnað hratt eftir lyfjameðferð, þ.e. strax á fyrsta degi. Þar af leiðandi verði að telja að um hafi verið að ræða rétta ákvörðun að hefja lyfjameðferð með Zovir smyrsli. Skoðun X 2012 hafi sýnt hvítt og bólgulaust auga og foreldrum kæranda verið ráðlagt að hætta lyfjameðferð eftir þrjá daga. Þar af leiðandi hafi meðferð staðið yfir í 10 daga sem verði að telja fullnægjandi þar sem hefðbundin meðferð með smyrslinu sé 10-14 dagar. Það sé því mat stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að lyfjameðferð kæranda í tengslum við herpes sýkinguna.
Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi millivefsglærubólga (interstitial keratitis) verið greind í X 2012 en umræddur sjúkdómur komi fram á löngum tíma. Hann lýsi sér aðallega í endurteknum köstum sem geti staðið yfir í mánuði og/eða ár. Sjúkdómurinn sé ótengdur herpes sýkingum eins og um hafi verið að ræða við komuna á Landspítala X 2012.
Í umsókn kæranda sé fjallað um tafir á meðferð en fram komi í gögnum málsins að skoðun læknis og svörun kæranda við lyfjameðferðinni X 2012 hafi ekki gefið tilefni til annars en að ætla að henni væri batnað af herpes sýkingu. Þar af leiðandi sé það mat lækna stofnunarinnar að telja verði eðlilegt að læknir hafi metið það sem svo að ekki væri þörf á skoðun með raufarlampa, eins og áætlað hafi verið hefði kæranda ekki batnað. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að lyfjameðferðin hafi ekki haft áhrif á einkenni millivefsglærubólgu þar sem lyfið Zovir hafi aðeins áhrif á virka sýkingu. Millivefsglærubólga sé ónæmissvörun í dýpri lögum hornhimnu og hefði því ekki getað lagast við lyfjameðferð með Zovir. Þetta þýði að hefði kærandi á þessum tíma verið með einkenni vegna millivefsglærubólgu hefðu þau ekki lagast.
Að öllu virtu sé það mat stofnunarinnar að skilyrði 2. gr. laganna séu ekki uppfyllt.
Ný gögn hafi ekki borist með kæru. Kærandi geri kröfu um að málið verði tekið upp aftur og niðurstaða stofnunarinnar endurskoðuð.
1) Þá komi fram í kæru að foreldrar kæranda telji að rétt sé að leita álits smitsjúkdómalæknis á staðhæfingum í álitsgerð sérfræðings um að meðferð með lyfi til inntöku hefði ekki skilað annarri niðurstöðu.
2) Þá sé þess krafist að lögð séu fram gögn til stuðnings þeirri staðhæfingu í sérfræðiáliti að optimal meðferð hefði ekki skilað annarri niðurstöðu um tjón kæranda.
Í samráði við tryggingalækna stofnunarinnar hafi verið haft samband við D, sérfræðing í augnlækningum, sem fenginn hafi verið til að veita umrætt sérfræðiálit vegna málsins og óskað eftir athugasemdum hans við framangreindum kröfum.
Í framhaldsgreinargerð D, sem hafi borist stofnuninni 22. nóvember 2017, komi fram að meðferð á sjúkdómum í augum, þar á meðal hornhimnubólgu, sé á hendi augnlækna og þeirra sem séu sérhæfðir í augnlækningum. Smitsjúkdómafræðingar fari ekki með stjórn á slíkum sjúkdómum þótt þeir geti verið kallaðir til álitsgjafar sé um að ræða alvarlega sjúkdóma í ónæmiskerfi sem eigi ekki við í þessu tilfelli. Samrýmist þetta áliti tryggingalækna stofnunarinnar og því sé talið ólíklegt að smitsjúkdómalæknir geti veitt álit sitt á lyfjagjöf og meðferð við hornhimnubólgu.
Þá komi einnig fram í framhaldsgreinargerðinni að hornhimnubólga sé algengasta ástæða sjónskerðingar í hornhimnu. Þá sé vísað til þess að sjónskerðingin komi ekki til í einu bólgukasti heldur sé um að ræða skaða sem safnist upp með tímanum. Fjöldi bólgukasta ráði þar mestu um. Rannsókn á sjúkdómnum hafi leitt í ljós að 30-50% sjúklinga séu með verri sjón en 0,5=6/12 sem bendi til þess að sjónskerðing sé frekar algengur fylgifiskur þeirra sem greinist með hornhimnubólgu og þá helst vegna endurtekinna bólgukasta.[3]
Vegna kröfu um gögn, sem styðji skoðun sérfræðingsins um að önnur meðferð hefði ekki skilað annarri niðurstöðu, komi fram að með skilgreiningu kæranda á meðferð megi leiða líkum að því að átt sé við alla þá meðferð sem hún hafi fengið í þetta tiltekna skipti. Vísi hann til þess að þetta víkki nokkuð upphaflega kvörtun kæranda.
Kærandi telji að hún hefði átt að fá töflur til inntöku vegna sýkingarinnar. Í umræddri framhaldsgreinargerð komi fram að þegar meðferð við herpes sýkingu sé hafin með acyclovir augnsmyrsli og/eða steradropum sé enginn frekari ávinningur á því að gefa acyclovir töflur til inntöku. Einnig segi að þetta eigi við hvort heldur sé um að ræða steradropa eða acyclovir töflur. Jafnframt bendi hann á að meðferð með steradropum slái á einkenni en vinni ekki á sýkingunni.[4]
Þá komi fram í framhaldsgreinargerðinni að lýsingin „ekki optimal“ í sérfræðiálitinu frá 14. apríl 2017 eigi við skoðun á kæranda en ekki meðferð. Einnig að niðurstaða á sjón kæranda hefði ekki verið önnur þótt annarri meðferð hefði verið beitt. Hefðbundið sé að meðferð sé byrjuð með topical acyclovir og sterum svo bætt við seinna en það stytti tíma virks sjúkdóms. Það breyti hins vegar ekki hver sjónskerpa augans verði á endanum.
Í 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi: „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika ...“. Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að heilsutjón megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í ákvæðinu.[5] Samkvæmt gögnum málsins sé greinilegt að læknar hafi talið þegar í upphafi að um byrjandi herpes sýkingu væri að ræða sem hafði hvorki leitt til sáramyndunar né litunar á yfirborði hornhimnu. Því hafi verið byrjuð lyfjameðferð með Zovir smyrsli sem sé hefðbundin meðferð við herpes glærubólgu. Að mati lækna stofnunarinnar sem fái stoð í sérfræðiáliti bendi ekkert til þess að önnur lyfjameðferð, til að mynda lyf með inntöku eða annarri tegund lyfja svo sem meðferð með steradropum, hefði skilað betri niðurstöðu. Í nótu frá X 2012 komi fram að kæranda hafi batnað hratt eftir að lyfjameðferð hafi byrjað, þ.e. strax á fyrsta degi, og þar af leiðandi verði að telja að það hafi verið rétt ákvörðun að byrja lyfjameðferð með Zovir smyrsli. Skoðun X 2012 hafi sýnt hvítt og bólgulaust auga og kæranda verið ráðlagt að hætta lyfjameðferð eftir 3 daga. Þar af leiðandi hafi meðferð verið veitt í 10 daga sem verði að telja fullnægjandi þar sem hefðbundin meðferð með Zovir sé 10-14 dagar. Það sé því mat stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að lyfjameðferð kæranda í tengslum við herpes sýkinguna X 2012. Þá sé ekki orsakasamband á milli sýkingarinnar og sjónskerðingar kæranda, en hún sé af völdum millivefsglærubólgu eða stromal keratitis.
Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til rangrar meðhöndlunar á augnsýkingu þegar hún leitaði til Landspítala í X 2012.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi herpes simplex veirusýkingu í hægra auga á árinu 2008 og var aftur meðhöndluð vegna gruns um endurtekna sýkingu á árinu 2011. Samkvæmt læknabréfi barnalækninga, dags. X 2012, hafði kærandi kvartað undan verk í augum eða bak við augu um nóttina, aðallega hægra megin. Kærandi var með sólgleraugu við komu og þoldi illa birtu. Hægra auga var talsvert bólgið með áberandi tárubólgu (conjunctivitis). Vinstra megin var jafnframt tárubólga en minni. Talið var sennilegt að um væri að ræða herpessýkingu í hægra auga og vegna fyrri sögu var fengin ráðgjöf augnlæknis. Erfitt var að skoða kæranda en talið mögulegt að hún væri með herpessýkingu í hægra auga. Kærandi fékk acíklóvír (Zovir) augnsmyrsli og eftirfylgni var fyrirhuguð á augndeild. Samkvæmt göngudeildarskrá augnlækninga, dags. X 2012, var augnskoðun mjög erfið. Raufarlampaskoðun var framkvæmd þennan dag með sérfræðingi í augnlækningum og ekki var að sjá íferðir (infiltröt). Upptaka litar var ekki greind. Talið var að mögulega væri um að ræða byrjandi herpessýkingu í hægra auga. Tekin var ákvörðun um að meðhöndla kæranda með acíklóvír augnsmyrsli og fyrirhugað að skoðun skyldi fara fram í svæfingu ef kærandi væri ekki betri að tveimur dögum liðnum. Í nótu í göngudeildarskrá, dags. X 2012, kemur fram að kærandi hafi fengið acíklóvír augnsmyrsli í viku og strax orðið betri á fyrsta degi eftir lyfjameðferð. Auga var hvítt og hornhimna tær. Ráðlagt var að notkun acíklóvírs yrði hætt að þremur dögum liðnum. Í sjúkraskrárfærslu, dags. X 2012, kemur fram að kærandi hafi mætt deginum áður þar sem hún hafi virst mjög ljósfælin í hægra auga undanfarið. Við skoðun var sjón í hægra auga 0,25 og vinstra megin 0,8. Skoðun í raufarlampa virtist sýna útbreiddar gráleitar íferðir í hornhimnu (cornea) en ekki var að sjá sköddun (defect) sem litaðist. Innsýn í augnbotn var tær en skoðun með autorefractor í cycloplegiu sýndi töluverða sjónskekkju (astigmatisma) eða ca +4,0=-5.0 cyl 170, spurning var hvað væri marktækt. Tekin var ákvörðun um að bæta steradropum við meðferð kæranda þar sem líklegast væri um að ræða disklaga hornhimnubólgu (keratitis disciformis) sem væri ónæmisfræðilegs eðlis. Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé með 20% sjón á hægra auga og það sé að rekja til sjúklingatryggingaratviks.
Kærandi telur að þeirri meðferð, sem hún fékk á Landspítala í X 2012, hafi verið ábótavant og hefði svo ekki verið hefði mátt komast hjá tjóni hennar. Til álita kemur því hvort tilvik kæranda verði fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þau gögn sem fyrir liggja í málinu séu fullnægjandi og byggir niðurstöðu sína á þeim. Við komu kæranda á bráðamóttöku barna X 2012 tók um fjórar klukkustundir að fá skoðun augnlæknis en ekki verður séð að það hafi skipt sköpum um tímanlega greiningu eða árangur meðferðar sem hafin var strax með viðeigandi veirulyfi í formi augnsmyrslis. Ekki hefur verið sýnt fram á nauðsyn þess að beita samhliða töflumeðferð með veirulyfi við augnsýkingu af völdum herpes simplex veiru, sbr. greinargerð D augnlæknis, dags. 14. apríl 2017, og viðbótargreinargerð hans, dags. 22. nóvember 2017. Hér er um að ræða meðferð við sýkingu í auga af völdum herpes simplex veiru en ekki smitsjúkdómi af völdum veirunnar almennt. Greining og meðferð sjúkdómsins er á sérsviði augnlækna og telur úrskurðarnefnd því ekki nauðsyn að leita álits smitsjúkdómalæknis í þessu máli.
Í sjúkraskrárfærslu við næstu komu X 2012 kemur fram að einkenni kæranda voru almennt batnandi og sum horfin. Til álita kemur hvort gera hefði átt ítarlegri skoðun, svo sem með raufarlampa sem og mælingu á sjónskerpu. Í greinargerð D augnlæknis, dags. 14. apríl 2017, segir að það að hvorugt var gert hafi ekki verið „optimal“. Aftur á móti leiðir hann að því líkur og útskýrir nánar í áðurnefndri viðbótargreinargerð sinni að hvorugt hafi verið líklegt til að breyta ákvörðunum um meðferð. Fram kemur í göngudeildarnótu X 2012 að ætlun augnlæknisins hafi verið sú að meðferð með acíklóvír augnsmyrsli stæði alls í 10 daga sem er fullnægjandi tímalengd. Þá var ekki ákveðið við þetta tækifæri að hefja meðferð með sterum, enda virðist ekki hafa verið til þess ábending á þeim tíma þar eð einkenni voru öll batnandi. Auk þess hefur D útskýrt í báðum greinargerðum sínum að meðferð með sterum sé til þess fallin að stytta tímabil sjúkdómseinkenna en ekki að draga úr hættu á sjónskerðingu sem er algeng afleiðing hornhimnubólgu af völdum herpes simplex veiru.
Í sjúkraskrá kemur fram að einkenni kæranda hafi versnað á ný eftir komuna X 2012 og við komu til læknis X 2012 var talið nauðsynlegt að hún fengi steradropa til viðbótar við fyrri meðferð, enda voru þá til komin einkenni dýpri hornhimnubólgu af ónæmisfræðilegum toga.
Af framansögðu fær úrskurðarnefnd ráðið að þótt skoðun á kæranda X 2012 hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði hefði hið gagnstæða ekki orðið til þess að unnt hefði verið að komast hjá tjóni því sem kærandi varð fyrir. Skilyrði til greiðslu bóta samkvæmt 2. málslið 2. gr. laga nr 111/2000 um sjúklingatryggingu eru því ekki uppfyllt.
Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júlí 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson
[1] Eyben, Bo von. 1993. Patientforsikring. Bls. 85.
[2] Sbr. greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu. Athugasemdir við 2. gr.
[3] American Academy of Ophthalmology ( AAO), Treatment Guidelines for Herpes Keratitis.
[4] American Academy of Ophthalmology ( AAO), Treatment Guidelines for Herpes Keratitis.
[5] Sbr. greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu. Athugasemdir við 2. gr.