Mál nr. 445/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2017

Miðvikudaginn 7. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. nóvember 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. ágúst 2017 á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Þann 21. mars 2017 barst Sjúkratryggingum Íslands tilkynning frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X 2011. Í tilkynningunni kemur fram að slysið hafi átt sér stað um [...]. Þá er slysinu lýst þannig að [...] og kærandi fengið slink á bakið. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi, dags. 30. ágúst 2017. Í bréfinu segir að ekki verði ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag sem rekja megi til slyssins X 2011. Það sé mat stofnunarinnar að orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns séu óljós og því séu ekki skilyrði fyrir hendi til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. desember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti, dags. 18. janúar 2018, og voru þau send stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama daga. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. ágúst 2017 um höfnun á bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss hennar X 2011 verði felld úr gildi og bótaskylda vegna slyssins verði viðurkennd.

Í kæru segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggist á 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, þar sem tekið sé fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að sé bótaskylt skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laganna sé heimilt að greiða út bætur vegna vinnuslyss, þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta. Höfnun stofnunarinnar á bótaskyldu byggi á því að ekki liggi fyrir gögn í málinu sem sýni fram á orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Sú niðurstaða byggi á mati stofnunarinnar á þeim gögnum sem legið hafi fyrir við töku ákvörðunarinnar.

Kærandi hafi óskað eftir því að C læknir og D hrl. legðu mat á varanlegar afleiðingar slyss hennar, meðal annars hvort orsakatengsl séu fyrir hendi á milli núverandi einkenna og slyssins X 2011. Matsfundur hafi farið fram 22. maí 2017. Matsgerðir lækna hafi almennt mjög ríkt sönnunargildi þegar komi að því að staðreyna og sanna varanlegt heilsutjón fyrir dómstólum, þar á meðal hvort orsakasamband sé fyrir hendi. Það sé því ljóst að mati kæranda að matsgerðin muni verða lykilgagn í máli hennar og hafi mikið vægi við töku ákvörðunar um bótaskyldu vegna slyssins. Framangreind matsgerð er dags. 13. desember 2017 og barst úrskurðarnefndinni 18. janúar 2018.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kæru komi fram að kærandi hafi óskað eftir því að tilteknir matsmenn mati varanlegar afleiðingar slyssins, meðal annars hvort orsakatengsl séu fyrir hendi á milli núverandi einkenna hennar og slyssins.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X 2011.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í október 2014 voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í þágildandi 1. mgr. 28. gr. laganna segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans. Þá segir í 2. mgr. 28. gr. að ef vanrækt sé að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í þágildandi 2. mgr. 28. gr. laganna, sbr. nú 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015, hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning 21. mars 2017 um slys kæranda og voru þá liðin meira en sex ár frá því að það átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að slysið hafi átt sér stað [...]. Í lýsingu á slysinu segir: „[...] fær slink á bakið sem ekki uppgvötast fyrr en hún er hætt að sofa fyrir bakverkjum dögum eftir [...].“ Þá liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 29. febrúar 2016, þar sem segir:

„X 2011 leitaði A á Hg. F. Þar lýst að hún „hafði lent í [...] í X 2011 [...]. [...] Mann ekki eftir að hafa fengið hnykk á bakið eða hálsinn, var að [...]. Fór einhverjum klst. eftir atvikið að finna fyrir verkjum. Hefur verið slæm af vöðvabólgu til lengri tíma yfirleitt verst í herðum. Hún var ekki mikið slæm af verkjum til að byrja með. Fór til nuddara X og aftur 9 dögum seinna. Verkurinn versnaði mikið eftir fyrsta nuddtímann. Langar setur valda verkjum. Hún fær í bakið við að lyfta þungum hlutum. Einnig ef hún þarf að halla sér mikið fram. Misslæm er hún gengur eða er á hreyfingu. Ekki truflað svefn að ráði. Hefur verið að nota Parasetamól og Íbúfen (400mg) sem verkjastillandi. Þurfti að fara heim úr vinnu fyrir 3 dögum síðan vegna verkja.

Sk:

Nokkur þreyfieymsli yfir hryggjartindum yfir ofanverðum brjósthrygg og einnig yfir neðri hluta lendarhryggjar og á mótum lendar- og spjaldhryggjar. Einnig nokkur paravertebral eymsli á þessum svæðum og víðar. Nokkur eymsli yfir festum gluteal vöðva á mjaðmarkambi medialt. Hvellaum yfir herðum og nokkuð stíf. Lasegue er negatívur. Hún er nú í sumarfríi fram yfir mánaðarmót, á bókaða 4 nuddtíma á næstunni. Ætlum að sjá til hvort eða hversu mikið hún lagast við þetta. Fær einnig uppáskrifað Voltaren Rapid. Næsta skref ef hún lagast ekki að ráði væri væntanlega myndgreining og/eða sjúkraþjálfun.“

Ofangreint vottast hér með.“

Í sjúkraskrá kæranda er skráð athugasemd frá G lækni, dags. X 2011, þar sem rakið er að kærandi hafi ekki verið mikið slæm af verkjum til að byrja með eftir slysið. Síðan hafi hún farið að versna í vöðvum og mælt sé með að hún fari í nudd til sjúkranuddara.

Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 13. desember 2017, segir í samantekt um slysið:

„Í fyrra slysinu þann X 2011 var hún við störf í [...]. Í rannsóknarskýrslum vegna slyssins er þess ekki getið að hún hafi slasast og/eða [...]. Samkvæmt fjarvistarskráningu vinnuveitanda eru ekki skráðar fjarvistir í beinu framhaldi af slysinu en A kveðst hafa verið tekin af [...] í 10 daga eftir slysið. Ekkert er minnst á slysið fyrr en X 2011 en þá kom hún á heilsugæslu vegna bakverkja. Hafði stuttu áður farið til nuddara. Kom aftur á heilsugæslu X 2011 og fékk þá beiðni um sjúkraþjálfun. Fór ekki til sjúkraþjálfara en var í meðferð hjá hnykkjara, löngu síðar, frá X 2015 í 82 meðferðartíma. Í byrjun meðferðar var hún með eymsli í hálsi og brjóstbaki. Náði nokkrum bata en versnaði svo tímabundið eftir slysið X 2015. Þegar vottorð kírópraktorsins eru skrifuð þann 28.06.2017 og 04.09.2017 var hún mun betri en í upphafi. Var enn í meðferð og taldi kírópraktorinn líkur fyrir því að hún næði fullum bata.“

Þá segir í matsgerðinni varðandi tengsl einkenna frá baki við slysið X 2011 að matsmenn telji ekki unnt að tengja þau við það slys. Engin frumskráning sé um slík einkenni og þessara einkenna sé fyrst getið við komu til læknis rúmum tveimur mánuðum eftir slysið. Þau einkenni, sem lýst sé rúmum tveimur mánuðum eftir slysið, séu ekki sértæk einkenni af völdum slyss og geti allt eins verið algeng einkenni frá hryggsúlu.

Samkvæmt sjúkraskrá kæranda leitaði hún ekki til læknis vegna bakverkja fyrr en tveimur og hálfum mánuði eftir slysið. Fyrir utan athugasemd læknis frá X 2011 um bakverki er ekki að sjá að kærandi hafi leitað aftur til læknis vegna bakverkja fyrr en mörgum árum seinna í tengslum við vottorðagjöf. Niðurstaða matsgerðar C læknis og D hrl., dags. 13. desember 2017, er meðal annars sú að ekki sé unnt að tengja einkenni frá baki við slysið sem kærandi varð fyrir X 2011. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki sé um sértæk einkenni af völdum slyss að ræða, enda hafði kærandi fyrri sögu um verki frá stoðkerfi. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að ekki sé ljóst að slys kæranda X 2011 hafi verið orsök þeirra einkenna sem rakin eru í læknisvottorði E frá 29. febrúar 2016. Í ljósi þess að ekki liggur fyrir orsakasamband á milli slyss kæranda og þeirra einkenna sem hún býr við í dag, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, er að mati nefndarinnar ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir