Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 237/2023

Miðvikudaginn 5. júlí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. maí 2023, kærði B lögfræðingur f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. janúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. febrúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2023 til 31. janúar 2026. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 22. mars 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2023. Með bréfi, dags. 11. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 15. júní 2023, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 16. júní 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann kæri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2023 um synjun á 75% örorku.

Kæranda hafi verið synjað um 75% örorku á þeim forsendum að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Niðurstaða skoðunarskýrslu sem hafi legið fyrir við örorkumatið hafi verið sú að kærandi væri metinn með tíu stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í þeim andlega. Með umsókn kæranda um örorkumat hafi fylgt læknisvottorð, dags. 12. janúar 2023. Þar komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 19. mars 2021. Kærandi hafi hlotið taugaskaða eftir tvær aðgerðir sem hafi verið framkvæmdar árið 2021. Vegna eftirmeðferðar við ósæðaflysjun þjáist kærandi af orkuleysi sem rekja megi til sterkra blóðþrýstingslyfja sem séu nauðsynleg fyrir kæranda til að koma í veg fyrir frekari skaða. Kærandi þjáist einnig af svima, bakverkjum og eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga. Vegna einkenna kæranda í kjölfar taugaskaða geti hann ekki stundað vinnu af neinu tagi þar sem hann geti hvorki setið, staðið, né gengið.

Niðurstaða skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu, dags. 21. febrúar 2023, hafi verið sú að kærandi sé metinn með tíu stig í líkamlega hluta örorkumatsins og þrjú stig í þeim andlega. Við blasi að mati skoðunarlæknis og Tryggingastofnunar í bæði andlega hluta örorkumatsstaðalsins og þeim líkamlega, sé verulega ábótavant. Ljóst sé að kærandi uppfylli skilyrði hærri stigafjölda í báðum hlutum staðalsins.

Kærandi geri athugasemdir við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis í líkamlega hluta örorkumatsins. Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt þannig að kærandi hafi setið í viðtali í 50 mínútur. Kærandi hafi ekki staðið upp eða hreyft sig í stólnum, hafi ekki kvartað um í baki en geti ekki mikið án óþæginda. Kærandi geti setið í bíó fram að hléi. Kærandi bendi á að hann geti ekki setið í stól lengur en í 30 mínútur án óþæginda en ekki í eina klukkustund eins og skoðunarlæknir haldi fram. Það fari saman við önnur gögn í málinu. C heimilislæknir hafi skrifað í vottorði sínu að kærandi glími við mikla bakverki.

Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að kærandi verði að ganga um eftir nokkrar mínútur vegna bakóþæginda. Kærandi bendi á að hann geti ekki staðið lengur en í tíu mínútur án þess að setjast niður, en ekki án þess að ganga um eins og skoðunarlæknir haldi fram.

Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að ganga. Að mati kæranda sé staðhæfing læknisins röng, kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að þurfa að stansa og hvíla sig.

Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandræða. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að kærandi geti gengið upp eina hæð en þá sé hann farinn að finna þreytu í fótum. Kærandi gangi upp og niður stiga en í lokin finni hann þreytu í fótum en geti þó gengið upp eina til tvær hæðir í viðbót. Kærandi geti hins vegar ekki gengið upp og niður án þess að halda sér í og hvíla. Eins og fram komi í rökstuðningi skoðunarlæknis sé kærandi farinn að finna fyrir þreytu í fótum eftir eina hæð.

Kærandi geri einnig athugasemdir við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis í andlega hluta örorkumatsins. Í vottorði C, dags. 15. mars 2023, segi að töluvert andlegt álag hafi hvílt á kæranda tengt líkamlegu ástandi hans. Skoðunarlæknir meti það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi eða truflandi hegðunar kæranda. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að kærandi sé með jafnaðargeð. Kærandi bendi á að hann pirrist og æsist auðveldlega, ólíkt því sem hann hafi gert áður vegna líkamlegs ástands.

Skoðunarlæknir meti það svo að geðræn vandamál valdi kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að kærandi glími ekki við erfiðleika með tjáskipti. Kærandi bendi á að hann pirrist og æsist auðveldlega sem hafi áhrif á samskipti hans við aðra.

Skoðunarlæknir meti það svo að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að líkamleg einkenni hafi ráðið því. Kærandi bendi á að líkamlegt, sem og andlegt álag hafi valdið því að kærandi hafi þurft að hætta að vinna.

Skoðunarlæknir meti það svo að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir hafi rökstutt mat sitt á þann hátt að kærandi reyni að gera það sem hann geti. Kærandi bendi á að hann forðist eða fresti ítrekað verkefnum sökum þreytu.

Skoðunarlæknir meti það svo að geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að andleg heilsa kæranda sé nokkuð jöfn og að hann glími ekki við geðsveiflur. Kærandi bendi á að vegna líkamlegs ástands hans sé hann oft pirraður og geðvondur sem valdi honum óþægindum.

Skoðunarlæknir meti það svo að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Skoðunarlæknir rökstyðji mat sitt á þann hátt að hann gæti að þessum hlutum og sé snyrtilegur til fara í viðtali. Kærandi bendi á að rökstuðningur skoðunarlæknisins passi ekki við matið.

Af gögnum málsins og framangreindum athugasemdum kæranda megi ráða að augljóst sé að hann sé ekki vinnufær og að hann uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. júní 2023, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar sé mikil áhersla lögð á villandi upplýsingar sem komi fram í læknisvottorði C, dags. 12. janúar 2023. Þar komi fram að kærandi hafi verið að öllu óvinnufær síðan 19. mars 2021 og að ekki mætti búast við að færni hans ykist. Í sama vottorði segi þó einnig að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta síðan 18. október 2022. Að mati Tryggingastofnunar hafi vinnufærni kæranda því aukist þar sem kærandi hafi nýverið látið reyna á færni sína í starfi sem hafi verið að mati Tryggingastofnunar líkamlega krefjandi. Stofnunin hafi einnig bent á að í skýrslu skoðunarlæknis segist kærandi telja sig ráða við visst starfshlutfall.

Kærandi bendi á að hann hafi verið á vinnumarkaði frá 18. október 2022 til 31. janúar 2023, sem hann hafi svo ekki ráðið við, hvorki líkamlega né andlega. Í upphafi hafi verið um að ræða 30% starf sem hann hafi talið sig ráða ágætlega við. Hann hafi því viljað reyna við aukið starfshlutfall, 75%, sem hafi reynst honum ofviða. Í viðtali hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar hafi kærandi talið sig ráða við um 20 til 30% starfshlutfall þegar hann hafi verið spurður af skoðunarlækni Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 27. febrúar 2023, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju með framlagningu nýrra gagna, dags. 30. mars 2023. Kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. apríl 2023, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 2. júlí 2021. Sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 9. ágúst 2021. Í kjölfarið hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í átján mánuði eða frá 1. júlí 2021 til 31. desember 2022. Framlengingu endurhæfingartímabils hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. janúar 2023, vegna þess að við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem upplýsingar um að kærandi væri í 75% starfshlutfalli hafi legið fyrir. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Kærandi hafi því ekki lokið að fullu rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 16. janúar 2023. Kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. febrúar 2023, með vísan til þess að hann hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Færni kæranda hafi engu að síður verið talin skert að hluta og hafi kæranda því verið veittur örorkustyrkur.

Beiðni um rökstuðning á þeirri ákvörðun hafi borist frá kæranda, dags. 22. mars 2023. Slíkur rökstuðningur hafi verið veittur í bréfi, dags. 22. mars 2023.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með framlagningu nýrra gagna, dags. 15. mars 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. apríl 2023, með vísan til þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkumat. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 7. maí 2023 og endurhæfingaráætlun, dags. 13. apríl 2023. Þann 25. maí 2023 hafi Tryggingastofnun sent kæranda bréf þar sem stofnunin hafi óskað eftir frekari gögnum, þ.e. frekari upplýsingum frá fagaðila um hvernig tekið verði á andlegum vanda kæranda og um fyrirhugaða meðferð. Umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri sé því enn í vinnslu.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 27. febrúar 2023 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 16. janúar 2023, læknisvottorð, dags. 12. janúar 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. janúar 2023, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 24. janúar 2023, skoðunarskýrsla, dags. 21. febrúar 2023, og eldri gögn vegna fyrri umsókna um endurhæfingarlífeyri.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 27. febrúar 2023, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið byggð á skoðun sem hafi farið fram 21. febrúar 2023.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 21. febrúar 2023 hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hluta örorkustaðals en þrjú í þeim andlega. Í líkamlega hlutanum hafi komið fram að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund án óþæginda og að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um vegna óþæginda í baki. Í andlega hluta örorkumatsins hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hann áður en hann hafi orðið veikur og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Þessi stigagjöf sé að mati Tryggingastofnunar í samræmi við lýsingu læknisvottorðs, dags. 12. janúar 2023, og skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný með framlagningu almenns læknisvottorðs, dags. 15. mars 2023, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 25. apríl 2023, með vísan til þess að kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals um örorkumat. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt.

Í almennu læknisvottorði, dags. 15. mars 2023, sem einnig hafi verið útbúið af C lækni, segi að kærandi sé búinn að ganga í gegnum erfiða tíma vegna mikillar minnkunar á líkamlegri getu, bæði eftir áðurnefnda aðgerð, sem og vegna magns lyfja sem hann taki samkvæmt tilmælum hjartalæknis. Þá segi að þessu hafi fylgt mikið andlegt álag fyrir kæranda. Að mati Tryggingastofnunar hafi ekki komið fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í því læknisvottorði.

Í fylgigögnum með kæru geri kærandi athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis. Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar komi engar upplýsingar þar fram sem hnekki mati skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 27. febrúar 2023, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið útbúin 21. febrúar 2023, þar sem kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hluta örorkumatsins en þrjú í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginstefnu meta samkvæmt staðli. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Niðurstaða örorkumats hafi einnig verið sú að færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og skilyrði örorkustyrks væru því uppfyllt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda um örorkulífeyri á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjenda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á þau gögn sem liggi fyrir í málinu og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 21. febrúar 2023, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til þess að samkvæmt læknisvottorði, dags. 12. janúar 2023, hafi vinnufærni kæranda aukist og þess að kærandi hafi nýlega látið reyna á vinnufærni sína í starfi sem krefjist líkamlegrar áreynslu. Auk þess segi í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 21. febrúar 2023, að kærandi telji sig ráða við visst starfshlutfall. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Færni til almennra starfa sé talin skert að hluta og því séu læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mun strangari kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar sé að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Hvorki athugasemdir kæranda með kæru, né önnur fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, dags. 27. febrúar 2023, þ.e. að synja umsókn hans um örorkulífeyri á þeim grundvelli að nýframkomin gögn hafi ekki breytt fyrra örorkumati þess efnis að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli hafi ekki talist uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 27. febrúar 2023, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. janúar 2023 til 31. janúar 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. Reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. Reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 12. janúar 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„NÝRNABILUN, ÓTILGREIND

DISSECTION OF AORTA [ ANY PART]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Uns núverandi vandamál, heilsuhraustur“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Fram að aðgerðinni vorið 2021, í raun einkennalaus annað en að vegna viðvarandi þarfar á Imodium var ákveðið að fara í speglun í byrjun þess árs, og í framhaldinu tekin mynd sem sýnir ósæðarflysjun og ákveðið að fara í aðgerð. Í annarri af þeim tveimur aðgerðum virðist hafa komið skaði, þrenging eða breyting í blóðflæði til vinstri handar, a.m.k annars nýrans, og auk þess viðvarandi verkjavandamál frá vinstra brjóstvöðva sem skorið var í upp á aðgengi. Mikið orkuleysi, er beðinn um að taka talsvert sterk blóðþrýstingslyf til að halda honum lágum til að minnka líkur á að frekari skaði verði frá æðavandamálunum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Umræðan þarna fyrst og fremst um stöðu á VIRK og endurhæfingu.

Lýsir í síma 12/1/2023 miklu orkuleysi, verki í handleggjum við flesta áreynslu, verkjum í brjóstvöðvanum, bakverkir miklir. Miklir verkir í vinstri handlegg og vinstri síðu. Mikið orkuleysi sem er það sem er að há honum mikið. Orkuleysi mikið, frekar en hreinn svimi, þegar stendur upp eða sambærilegar hreyfingar eða bara við almenna göngu eða minni hreyfingar.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. mars 2021 en óvinnufær að hluta frá 18. október 2022. Jafnframt segir að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Fór í 40% og í framhaldinu 75%, fyrst og fremst þar sem nær ekki að láta enda mæta saman á minni prósentu en orkuleysi gerir báðar þessar vinnuprósentur illframkvæmanlegar. Miðað við að réði illa við 40%, og miðað við mikla heilsufarsástand, vil ég biðja um að skoðað verði m.t.t. 75% örorku.“

Einnig liggur fyrir almennt læknisvottorð C, dags. 15. mars 2023, vegna kæru kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í vottorðinu segir:

„A búinn að ganga gegnum mjög erfiða tíma með mikilli minnkun á líkamlegri getu, bæði eftir aðgerðina sem og vegna magns þeirrar lyfjameðferðar sem hjartalæknir hefur hann á. Tel því í raun og veru að það hljóti að vera til staðar forsenda fyrir örorku út frá læknisfræðilegum forsendum á líkamlegum grunni. Reyndi í nokkurn tíma að þrauka út í

vinnu eftir klárað VIRK en reyndist ekki mögulegt, þrátt fyrir nokkurn stuðning. .

Samhliða því er búið að vera með talsvert andlegt álag tengt sinni meðferð og afleiðingum

hennar, ásamt miklu óöryggi með fjárhagsframfærslu samhliða. A í okkar samtölum

focuserað mikið á líkamlega partinn, en ekki nokkur vafi að svona atburðir og upplifun tekur mikið á andlega, sem var minna rætt hjá okkur. Var þó talsvert rætt í sambandi við hvort andleg líðan gæti batnað eftir því hvaða lyf veldum við króniskum verkjum, og á þann hátt vottanlegt mín megin frá að hefur komið til tals og fyrirspurnar af hans hálfu.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 24. janúar 2023, kemur fram að meginástæður óvinnufærni sé flysjun ósæðar. Í skýrslunni segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A hefur verið í reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa Virk sl. 9 mánuði. Hann er nú í atvinnutengingu hjá Virk. Hann hefur verið áhugasamur en jafnframt áhyggjufullur varðandi heilsufar sitt. Honum finnst ganga hægt að ná upp líkamlegum styrk og úthaldi. Hann hefur sinnt úrræðum vel og er enn í sjúkraþjálfun og verður það áfram. Hann lenti í veikindum í mars sem hægðu á bataferlinu og það tók hann langan tíma að jafna sig. Hann hefur verið virkur í atvinnuleit undanfarið. Hann hefur einnig talað um að hann telji sig ekki hafa færnina ennþá til að sinna starfi, en vonast til að það muni ganga og er tilbúinn til að láta á það reyna. – Skráð: 01.07.2022“

Í skýrslunni segir um þjónustuferil hjá atvinnulífstengli:

„Fyrsta viðtal hjá undirrituðum atvinnulífstengli var 7.9.22. en Atvinnutenging hafði staðið yfir síðan 12 maí (sjá fyrir neðan).

Rætt var um vinnuprófun en fram kom fjótlega í samtali að einstaklingur sá fyrir stigvaxandi starf eða hlutastarf. Einstaklingur var mjög vinnumiðaður og sinnti verkefnum vel á milli viðtala, sótti um störf á eigin vegum ásamt því að atvinnulífstengill kom að atvinnutengingu í gegnum samstarfsfyrirtæki Virk. Unnum í ferilskrá og kynningarbréfi og kortlögðum styrkleika. Atvinnulífstengill og einstaklingur sóttu um starf hjá hjá […] en einnig fékk einstaklingur atvinnuviðtal hjá […]. Fékk starf hjá […] í dreifingu þann 13.10. Starfshlutfall var til að byrja með frá 9-12 4 daga í viku og verkefni frekar einsleit. Gekk vel í starfi að eigin sögn. Einstaklingur fann þó að hann væri ekki tilbúin til að auka við sig starfshlutfall þrátt fyrir vilja þess efnis en jók við það hlutfall í janúar 2023. Fram kemur í viðtali að einstaklingur finnur daglega fyrir verkjum í líkama . Er með daglega verki. Lýkur þjónustu Virk þann 23.1

A kom í mátunarviðtal 12. maí sl. Síðan þá hefur hann komið í 7 viðtöl hjá atvinnulífstengli, gert ferilskrá og kynningarbréf og sótt um ýmis störf. Hann var síðast í starfi 2018 þar sem honum var sagt upp en fær hann þó meðmæli þaðan.

Hann hefur verið óviss um eigin getu en ráðgjafi er sannfærður um að hann geti meira. Við höfum farið fram og til baka í pælingum um vinnuprófun og reyndum með mjög skömmum fyrirvara að athuga með vinnuprófun fyrir sumarfrí sem ekki náðist. Nefndi ég við hann að prófa D sem ,,vinnuprófun“ og fór hann þangað í eina vakt en sagði starfið alls ekki eiga við sig. Hann er þó opinn fyrir ýmsu, hefur sótt um stöður t.d. sem sendill o.fl. Helst stefnir hann þó á tæknimann/kerfisfræðing með stigvaxandi innkomu.

Í þjónustulokastöðutékki var ákveðið að lengja tíma hans, stefn á vinnuprófun og mati/starfi í kjölfarið. Var áætlunin framlengd töluvert en honum gert grein fyrir að tími hans yrði ekki lengri hjá VIRK en sem þessari lengingu nemur.

Hann er þó enn að sækja um stöður og hefur þá í huga að hefja störf með skömmum fyrirvara í 50% stöðu og hækka starfshlutfallið á ákveðnum tíma.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við orkuleysi, bakverki í kjölfar taugaskemmdar og verki eftir læknamistök, svima og erfiðleika með að ganga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi vegna verkja í baki, vinstri brjóstvöðva og vinstri handlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól og hann eigi erfitt með að ganga vegna orkuleysis í fótum og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann eigi í erfiðleikum með að krjúpa og að standa aftur upp í kjölfarið. Þá fái hann svima og eigi í erfiðleikum með gang. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann eigi í erfiðleikum með að standa lengi vegna bakverkja og orkuleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann eigi í erfiðleikum með að ganga eftir stöðubreytingu, til dæmis eftir að hann hafi verið sitjandi, krjúpandi eða í liggjandi stöðu. Þá finni hann fyrir máttleysi í fótum og svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp stiga þannig að hann eigi erfitt með það vegna orkuleysis, bakverkja og máttleysis í fótum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann eigi í erfiðleikum með að beita vinstri handlegg vegna taugaskemmda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig með vinstri hendi vegna taugaskemmdar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann eigi erfitt með að lyfta og bera þunga hluti vegna orkuleysis, bakverkja, verkja í vinstri brjóstvöðva og verkja og máttleysis í vinstri handlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hann eigi við andlega erfiðleika að stríða vegna verkja í baki, vinstri brjóstvöðva og vinstri handleg. Einnig glími hann veið geðræn vandamál vegna orkuleysis og þar sem líkamleg geta hans sé ekki eins og hún hafi verið fyrir aðgerðir.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. febrúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans fari versnandi, fari hann aftur að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 168 cm að hæð og 87 kg að þyngd Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og ekki að hreyfa sig í stólnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við.Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum afturfyrir hnakka og afturfyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi. Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og níður stiga en kveðst finna fyrir smá mæði í lokin en það ekki áberandi.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki átt við þunglyndi að etja en finnst sín staða vera erfið andlega. Erfitt að sætta sig við þetta. Bjóst við að verða betri.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Áður heilsuhraustur en vegna einkenna frá kvið þá fer hann í speglun . Í framhaldinu tekin mynd sem að sýndi ósæðarflysjun og ákveðið að fara í aðgerð. Í annarri að tveimur aðgerðum þá virðist hafa komið skaði. Þrenging eða breyting á blóðflæði til vinstri handar og a.m.k. annars nýra. Auk þess verkjavandi frá vinstri brjóstvöðva sem að skorið var í uppá aðgengi. Mikið orkuleysi . Tekur mikið af blóðþrýstingslækkandi lyfjum til að halda blóðþrýsting lágum til að minnka líkur á meiri skaða á æðum. Mikið orkuleysi í dag og fær verki í handleggi við flesta áreynslu, einnig verkir í brjóstvöðva og bakverkir. Verkir í vinstri handlegg og vinstri síðu. Orkuleysi mikið þegar að hann stendur upp eða sambærilegar hreyfingar einnig við almenna göngu eða minni hreyfingar. Ekki átt við þunglyndi að etja en finnst sín staða vera erfið andlega. Erfitt að sætta sig við þetta. Bjóst við að verða betri.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 6.30.Er að gera morgunmat og að hjálpa til að undirbúa börn í skóla. Keyrir maka í vinnu og börn í skóla. Þetta tekur á og veður að leggja sig. Sonur […]. Var í janúar að vinna 9-15 75% vinnu sem að hann hætti nu í lok janúar.Var að keyra um og var með […]. Var svolítið líkamlegt starf. Þegar hann var í 30% starfi þá var það þolanlegt en 75% var of mikið. Hætti því. Samþætt af meiri verkjum í vinstri handlegg og brjóstvöðvar. Fleiri staðir og fleiri pakkar.[…]. Bakverkir og orkuleysi.Svimi. Þegar að hann er búinn að keyra börn í skóla þá gengur hann á hlaupabretti og þá 1klst á dag. Fer í búðina og kaupir inn. Þarf þá að hvíla sig á eftir. Þarf að passa sig í búðinni og heldur ´þá á þyngdi hlutum hægra megin Getur eldað en erfitt að standa lengi kjurr. Fær fljótt í bakið og þarf að ganga um eftir ca 20 mín. Getur ryksugað og mopað heima en þarf að taka það í tveimur törnum og verður að hvíla sig inn á milli. Svimar við að standa upp. Vegna blóðþrýstings sem er lagur mikið af lyfjum. Ekki núna í sjúkraþjálfun og ekki að æfa sig. Er stundum að leika ´ser ´við dótturina og verður fljótt þreyttur og þarf að hvíla sig. Áhugamál t.d. tónlist og spilar á gítar. Gerir heimilisstörf og hjálpa til en deilir þeim upp. Reynir að gera það sem tilfellur. Getur eldað einnig og getur skipt á rúmi. Er að hlífa vinstri hendi. Ekki að taka blundi yfir daginn. Er á netinu og tónlist.Ekki verið að hlutsta á hljóðbækur. Ef hann situr og ekki góð stelling þá þreyttur á eftir. Börnin koma heim milli 15-16. Sækir börning og konuna í leiðinnig. Fer upp í rúm um kl 22-23. Ekkert mál að sofna. Notar grímu vegna kæfisvefn.Er búinn að léttast um 30 kg á 2 árum. Ekki að vakna á nóttu.Er sæmilega úthvíldur þegar að hann vaknar á morgnana.“

Í athugasemdum segir:

„Búin að vera í Virk í 16 mánuði“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið meira en í tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá merkir skoðunarlæknir við að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu: „Gætir að þessum hlutum. Snyrtilegur til fara í viðtali“. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. febrúar 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir