Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 267/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 2. júní 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. apríl 2020, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 19. desember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað þar sem ekki tókst að hafa samband við hann varðandi frekari afgreiðslu stofnunarinnar. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru 2. júní 2020. Undir rekstri málsins ákvað Tryggingastofnun ríkisins að boða kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar og í kjölfarið var tekin ný ákvörðun í málinu, dags. 2. júlí 2020, þar sem umsókn kæranda var synjað á þeim grundvelli að hann uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 16. ágúst 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað á ný.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. júní 2020. Með bréfi, dags. 3. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. júní 2020, barst beiðni Tryggingastofnunar ríkisins um frávísun málsins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, og óskað eftir afstöðu hans til kröfunnar. Í símtali úrskurðarnefndar við kæranda 28. júlí 2020 upplýsti hann að í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar ríkisins hafi umsókn hans um örorku verið synjað. Ný kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. ágúst 2020 vegna þeirrar ákvörðunar. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 28. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi verið boðaður í skoðun hjá lækni Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 19. mars 2020, vegna umsóknar um örorkulífeyri. Kærandi hafi verið færður í […].

Félagsráðgjafi hjá Fangelsismálastofnun hafi fengið þær upplýsingar hjá Tryggingastofnun að umsókn um örorku hafi verið synjað 16. apríl 2020 þar sem ekki hafi verið hægt að ná í kæranda til þess að boða hann í skoðun. Kæranda hafi ekki borist það bréf. Í ljós aðstæðna telji kærandi þörf á því að endurskoða fyrri ákvörðun um synjun um örorku og verða við beiðni hans um að fá að mæta í skoðun hjá tryggingalækni sem yrði gert í samráði við fangelsið.

Fyrir hönd kæranda hafi félagsráðgjafinn óskað eftir rökstuðningi fyrir synjuninni og hafi bent á að Tryggingastofnun gæti haft samband við hana ef ekki næðist í kæranda. Þann 9. maí 2020 hafi kærandi fengið bréf frá Tryggingastofnun þar sem honum hafi verið synjað um örorku vegna þess að ekki hafi náðst í hann til að boða hann í viðtal. Kærandi hafi ítrekað hringt í Tryggingastofnun og látið vita hvar hann væri og hvernig væri hægt að ná í hann. Kæranda hafi verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri í stað örorku.

Kærandi telji að ástæða þess að honum hafi verið synjað um örorku hafi ekki verið rétt því að hann hefði mætt í viðtal ef hann hefði verið boðaður í það. Endurhæfing gagnist kæranda ekki eins og staðan sé í dag þar sem hann sé [...]. Einnig sé tekið fram að kærandi hafi verið á örorkubótum frá maí 2008 til september 2016.

Í nýrri kæru kæranda frá 19. ágúst 2020 kemur fram að 2. júlí 2020 hafi kæranda verið synjað um örorku vegna þess að hann hafi ekki uppfyllt staðal. Kærandi hafi hringt í Tryggingastofnun og óskað eftir frekari útskýringu og hafi verið sagt að framlagt læknisvottorð hafi ekki verið nógu gott. Kærandi skilji ekki alveg hvað það þýði en læknirinn hafi varla hlustað neitt á hann þegar hann hafi gert vottorðið. Læknirinn hafi eingöngu sagst sjá um þetta og hafi lítið nennt að hlusta á kæranda. Kærandi hafi ákveðið að treysta því að læknirinn þekkti sögu hans og gæti því gert viðunandi vottorð. 

Burtséð frá þessu vottorði vilji kærandi koma því á framfæri að hann hafi verið að glíma við mikla fíkniefnaneyslu frá X ára aldri og sprautuneyslu frá árinu X. Frá árinu X hafi kærandi verið inn og út úr fangelsi, samanlagt hafi hann setið inni í X ár í X atrennum og hafi verið í mikilli neyslu allan tímann og þá sérstaklega þegar hann hafi verið laus. Kærandi hafi lokað sig mikið af og glími við mikinn kvíða og félagsfælni. Kærandi hafi ekki verið í vinnu af neinu viti síðan X nema árið X […] en þá hafi honum verið redduð vinna á sjó. Í september 2016 hafi kærandi hætt á örorku til að reyna að framfleyta X en það hafi ekki liðið á löngu þar til hann hafi verið farinn að missa úr vinnu vegna kvíða og neyslu. Að lokum hafi kærandi verið rekinn sem hafi leitt til enn meiri neyslu og afbrota sem hafi orðið til þess að nú sé hann enn einu sinni kominn í fangelsi [...].

Kærandi geti engan veginn skilið að hann hafi fengið samþykkta örorku árið 2008 vegna vandamála sinna sem hafi verið reglulega endurnýjuð, eða til ársins 2016, og í hvert skipti hafi kærandi farið í mat og í hvert skipti hafi hann verið úrskurðaður óhæfur til að vinna og metinn til 75% örorku. Í dag þegar staða hans sé nákvæmlega sú sama, ef ekki verri því að nú hafi bæst við X ár í neyslu og enn ein fangelsisvistin tekin við með öllum þeim erfiðleikum sem því fylgi, þá fái kærandi þau svör að hann uppfylli ekki lengur þau skilyrði sem þurfi. Vegna fangelsisvistarinnar sé kærandi að glíma við mikið þunglyndi og sjálfsvígshugsanir. Kærandi eigi X börn sem hann fái ekki að vera í sambandi við en hann sé að reyna að taka sig á. Kærandi vonist til að ná einhverjum bata í fangelsinu og koma út og reyna byggja upp líf þar sem hann fái að sjá börnin. Kærandi viti vel að hann sé ekki hæfur á neinn hátt til að fara út á vinnumarkað næstu árin á meðan hann reyni að byggja sig upp andlega og kærandi voni innilega að þessi ákvörðun verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2020, kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að kærandi hafi ekki mætt í boðaða skoðun hjá álitslækni.

Á grundvelli upplýsinga í kæru hafi verið ákveðið að taka umsókn kæranda til nýrrar afgreiðslu og gefa honum kost á að mæta í skoðun hjá álitslækni. Þar sem mál kæranda hafi verið tekið til nýrrar afgreiðslu sé farið fram á að málið verði fellt niður hjá úrskurðarnefndinni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. september 2020, kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem sé fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 4. júní 2020. Með örorkumati, dags. 2. júlí 2020, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi þann 16. ágúst 2020 sótt um að nýju og hafi með örorkumati, dags. 19. ágúst 2020, verið synjað á sama grundvelli.

Kærandi hafði áður verið metinn 75% öryrki fyrir tímabilin 1. febrúar 2008 til 30. apríl 2010, 1. maí 2010 til 31. maí 2013, 1. júní 2013 til 31. maí 2015 og 1. júní 2015 til 30. september 2017.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 2. júlí 2020 hafi kæranda verið synjað um örorku á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi hafði sótt um örorkumat með umsókn, dags. 19. desember 2019, og spurningalista mótteknum sama dag. Einnig hafi borist læknisvottorð, dags. 30. janúar 2020.

Með bréfi, dags. 19. mars 2020, hafi kæranda verið sent bréf með tilkynningu um að hann yrði boðaður í skoðun. Ekki hafi orðið af þeirri skoðun þar sem ekki hafi náðst í kæranda. Með bréfi, dags. 16. apríl 2020, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að ekki hefði tekist að ná í kæranda varðandi frekari afgreiðslu umsóknarinnar.

Þann 6. maí 2020 hafi B, félagsráðsgjafi hjá Fangelsismálastofnun ríkisins, haft samband við Tryggingastofnun til að spyrjast fyrir um afgreiðslu umsóknarinnar en kærandi hafði verið færður í [...]. Í framhaldi af því hafði hún óskað bréflega eftir því að fyrri ákvörðun um synjun yrði endurskoðuð og að orðið yrði við beiðni hans um að mæta í skoðun hjá tryggingalækni.

Með bréfi, dags. 9. maí 2020, hafi kæranda verið sendur frekari rökstuðningur fyrir synjun umsóknarinnar þar sem fram hafi komið að hann hafi ekki mætt í skoðun og þar sem að í gögnum væru upplýsingar um fyrirhugaða meðferð og endurhæfingu hafi honum verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt á ný um örorkumat með umsókn, dags. 6. júní 2020, og með bréfi, dags. 23. júní 2020, hafi honum verið tilkynnt um boðun í skoðun.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði C, dags. 30. janúar 2020, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 19. desember 2019.

Í skoðunarskýrslu, dags. 29. júní 2020, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hann hætti vinnu og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Kærandi hafi því ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til að fá samþykkt örorkumat.

Með örorkumati, dags. 2. júlí 2020, hafi kæranda verið synjað um örorku á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat væru ekki uppfyllt.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi með bréfi, dags. 8. júlí 2020, sem hafi verið veittur með bréfi, dags 17. ágúst 2020. Kærandi hafi að nýju sótt um örorkumat með umsókn, dags. 16. ágúst 2020, ásamt læknisvottorði C, dags. 11. ágúst 2020, þar sem fram hafi komið sömu upplýsingar og í fyrra vottorði, að því viðbættu að upplýst hafi verið um að kærandi væri í fangelsi.

Með örorkumati, dags. 19. ágúst 2020, hafi kæranda að nýju verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði staðals um örorkumat hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda hafi verið rétt í þessu máli.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi nýjustu umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 11. ágúst 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Fíkniheilkenni af völdum ópíumnoktunar

Derpession nos

Hné, innra brengl]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Var á örorku - datt af henni þegar hann fór á sjóinn í X 2016 (örorkan rann út).

Var á sjó í X ár. Datt svo í það áramót X til X og missti síðan vinnuna. Endaði í sprautuneyslu. Var í heróíni/oxycontin á X / X. Vill komast á örorku aftur út á neyslutengda sjúkdóma. Staðan verri í dag en síðast þegar sótt var um örorku.

[…]

Leitaði á geðdeild í byrjun X 2019 og sendur á Vog en var þar einungis í X daga.

Þunglyndi og kvíði.

Líkamlega er staðan upp og niður.

Er að fara í hjartaskoðun út af tachycardiu og tekur betablokkara.

Hefur einnig lent í slysi [...] árið X, […]. Fór í aðgerð á hné í X 2016 vegna þess. Er að versna í hnénu. Smellir og þrýstingur.

Segulómun af hnénu sýnir:

- Ekki brjóskskemmdir.

- Post op breytingar í liðþófa medialt og engin örugg merki um ferska rifu.

- Medial plica.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 30. janúar 2020 og að ekki megi búast megi við að færni muni aukast. Í athugasemdum segir:

„[…] Hann fékk synjun á örorkumati og er ekki sáttur við það. Finnst ósanngjarnt að vera refsað f að hafa þó gert tilraun til að fara af örorku árið 2016 - sem gekk síðan ekki upp f hann. Staða hans er mun verri en þegar hann var síðast á örorku árið 2015.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 30. janúar 2020, sem er að mestu samhljóða vottorði hans frá 11. ágúst 2020, ef frá er talið það mat hans að búast megi við að færni kæranda geti aukist með tímanum.

Einnig liggja fyrir meðal annars læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri. Í læknisvottorðum, dags. 1. febrúar 2008, 7. maí 2010, 5. maí 2013 og 3. september 2015, koma fram sjúkdómsgreiningarnar geðrofshreytur og síðkomið geðrof af völdum notkunar margra lyfja og notkunar annarra geðvirkra efna, auk ótilgreindrar geðlægðarlotu.

Í málinu liggja fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði inn með eldri umsókn um örorkumat sem skilað var til Tryggingastofnunar þann 19. desember 2019. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá því að hann eigi við fíknivanda að stríða, hann hafi verið í sprautuneyslu frá árinu X. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfiðleikum með að sitja þannig að hann eigi erfitt með að sitja kyrr, hann skorti einbeitingu og sé ofvirkur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann hafi lent í slysi [...] og hafi farið í aðgerð á hné 2016. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann sé oft með verki í hnénu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé vegna meiðsla í hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hann hafi farið í aðgerð á vinstri hendi X og sé með fimm skrúfur í olnboganum, hann eigi því stundum erfitt með að beita vinstri hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé erfitt vegna hnémeiðsla og út af hendinni, hann sé ekki með fullan styrk. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að hann eigi við mikinn fíknivanda að stríða og hafi verið í samfelldri neyslu frá X.

Við örorkumatið lá einnig fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn á árinu 2008. Kærandi lýsir þar heilsuvanda sínum á þá leið að vandinn sé andlegur vegna neyslu fíkniefna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann fái í bakið ef hann sitji of lengi. Kærandi svarar játandi spurningu um hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis vegna umsóknar um örorkumat liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 29. júní 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skýrslunni segir varðandi heilsufars- og sjúkrasögu kæranda:

„Heilsufarssaga að hluta úr læknisvottorði: Var á örorku - datt af henni þegar hann fór á sjóinn í X 2016 (örorkan rann út). Var á sjó í X ár. Datt svo í það áramót X til X. Endaði í sprautuneyslu. Var í heróíni/oxycontin á X / X. Vill komast á örorku aftur út á neyslutengda sjúkdóma. Staðan verri í dag en síðast þegar sótt var um örorku. […] Leitaði á geðdeild í byrjun X 2019 og sendur á Vog en var þar einungis í X daga. Þunglyndi og kvíði. Líkamlega er staðan upp og niður. Er að fara í hjartaskoðun út af tachycardiu og tekur betablokkara. Hefur einnig lent í slysi [...] árið X, […]. Fór í aðgerð á hné í X 2016 vegna þess. Er að versna í hnénu. Smellir og þrýstingur. Fíknivandi. Vill komast á suboxone viðhaldsmeðferð. Er í fangelsi.“

Í skýrslunni kemur fram að dæmigerður dagur hjá kæranda sé eftirfarandi:

„Vaknar um kl. 9 og fer á fætur. Má fara út og í útivist 2svar. Gerir lítið á daginn, eldar með fjórum X. Á daginn er hann í þvottahúsinu að brjóta saman þvott i 3 klst á dag. Meira og minna að horfa á sjónvarpið. Gott herbergi. Les AA bókina en lítið annað. Les með öðrum. Er ekki með tölvu. Ekki með nein sérstök áhugamál. Ekkert að vinna í höndum. Er í sæmilegum félagsskap, mætir á AA fundi sem eru fimm sinnum í viku. [...].“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Mikil og þung neysla frá X. Sprautaði sig á tímabilum. Vafalítið orðinn eitthvað skertur af þessum sökum. Sennilega þunglyndur.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Mikil og sterk reykingalykt. Kurteis og ekki undir áhrifum. Svarar spurningum nokkuð greiðlega og virðist í sæmilegu andlegu jafnvægi. Gott innsæi í eigin mál. óöryggi og lágt sjálfsmat.“

Um líkamsskoðun kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Hávaxinn og grannvaxinn. Gengur eðlilega, líkamsstaða bein, situr eðlilega í viðtalinu.

Ekki að sjá neinar aflaganir á útlimum. Ekki gula eða bjúgur.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Karlmaður sem hefur langa og þunga neyslusögu. Afbrotaferill, nú í fangelsi. [...]. Þarf utanumhald og aðgæslu þegar hann kemur út og sennilega að fá aðstoð frá félagslega kerfinu. Unnt er að meta andlega færniskerðingu að hluta.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla E læknis, dags. 2. apríl 2008. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda enga. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Hugaræsingur vegna hversdaglegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar kæranda. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Tryggingastofnun taldi jafnframt rétt að líta svo á að kærandi drykki áfengi fyrir hádegi vegna vímuefnavanda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 29. júní 2020 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2008 vegna andlegra veikinda, 75% örorkumat hefur verið framlengt þrisvar sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 28. september 2015, með gildistíma til 30. september 2017. Tryggingastofnun hefur reglulega endurmetið örorku kæranda án skoðunar, fyrir utan skoðun sem framkvæmd var 2. apríl 2008, vegna fyrstu umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Þá liggur fyrir að kærandi reyndi fyrir sér á vinnumarkaði 2016 til X.

Í kjölfar umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í desember 2019 ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Það liggur fyrir að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru mjög ólíkar og má ráða af því að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum tólf árum. Með hliðsjón af fyrri skoðunarskýrslu fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og færniskerðing var metin til ellefu stiga fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í skoðunarskýrslu hvaða breytingar hafi orðið á heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 11. ágúst 2020, segir til að mynda að kærandi sé óvinnufær og að staða hans sé mun verri en þegar hann var síðast á örorku árið 2015. Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki fjallað um þessa miklu breytingu á milli skoðana eða tekin afstaða til þess sem fram kemur í læknisvottorði C um að staða kæranda nú sé verri en hún var á árinu 2015.

Úrskurðarnefndin telur einnig ljóst af skoðunarskýrslu frá 29. júní 2020 að sú staðreynd að kærandi var í fangelsi þegar skoðun fór fram hafði mikil áhrif á niðurstöðuna. Í athugasemdum skoðunarlæknis kemur fram að unnt hafi verið að meta andlega færniskerðingu að hluta. Þá mat skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi ekki að vera einn sex tíma á dag eða lengur og að kæranda finnist ekki oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis með þeim rökstuðningi að spurningarnar eigi ekki við sökum þess að kærandi sé í fangelsi.

Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna og áhrifa fangelsisvistar kæranda á niðurstöðuna að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir