Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 25/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. janúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún datt á bakið í […]. Tilkynning um slys, dags. 12. apríl 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 16. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. janúar 2020. Með bréfi, dags. 16. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. janúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að úrskurðarnefndin hækki mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X í X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi dottið illa á bakið í […].

Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015. Með bréfi, dags. 17. desember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að samkvæmt mati stofnunarinnar teldist varanleg örorka kæranda vegna slyssins vera 8%. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu C læknis að örorkumati vegna slyssins, dags. 14. október 2019.

Í tillögu C sé miðað við að kærandi hafi hlotið áverka á hálshrygg og vægan áverka á lendhrygg. Við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku miði C við lið VI.A.a.2. og lið VI.A.c.2. og telji hana vera 8%.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Kærandi byggi á því að einkenni hennar séu töluvert verri en lýst sé í tillögu C þar sem C taki hvorki tillit til áverka á brjósthrygg né til eyrnasuðs kæranda eftir slysið í tillögu sinni. Þá byggi kærandi einnig á því að þau einkenni sem lögð séu til grundvallar tillögu C séu metin of lágt miðað við miskatöflur örorkunefndar.

Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til matsgerðar D, dags. 10. desember 2019, en hann hafi metið varanlega læknisfræðileg örorku kæranda 15% vegna afleiðinga slyssins. Í matsgerð D komi fram að kærandi hafi eftir slysið verið með verki í hálsi og baki og eyrnasuð. Í matsgerðinni sé miðað við að kærandi hafi hlotið tognun á háls- og brjósthrygg með viðvarandi verkjum sem aukist við álag, eymslum og hreyfiskerðingu og tognun á lendhrygg með álagsverkjum, eymslum og hreyfiskerðingu. Við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku miði D við liði VI.A.a.2., VI.A.b.1. og VI.A.c.2. og telji hana vera 15%, þar af vegna háls- og brjósthryggjar 12% (suð innifalið) og lendhryggjar 3%.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hún hafi einungis hlotið 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera töluvert hærri. Kærandi fari því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 12. apríl 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 21. ágúst 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 17. desember 2019, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi fallið á bakið og hlotið meiðsl við […] í […] X. Hún hafi leitað til X X og þá verið marin á baki og aum yfir herðavöðvum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 14. október 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis, dags. 14. október 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð D læknis, dags. 10. desember 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 15%.

Í mati D á læknisfræðilegri örorku kæranda sé tekið mið af töflum örorkunefndar frá 2006, liðum VI.A.a.2., VI.A.b.1. og VI.A.c.2. og sé niðurstaða hans 15%, þar af 12% vegna háls- og brjósthryggjar (suð innifalið) og 3% vegna lendhryggjar.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda frá hálshrygg talin best samrýmast lið VI.A.a.2. og metin 5%, en einkenni frá lendhrygg séu talin best samrýmast lið VI.A.c.2. og metin 3% eins og hjá D. Heildarniðurstaða sé 8%.

Þá segir að það sem einkum beri á milli tveggja fyrrgreindra matsgerða virðist vera mat D á einkennum frá brjósthrygg, sbr. notkun hans á lið VI.A.b.1.: Brjósthryggur, Áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu, 5-8%, sem virðist ekki eiga rétt á sér miðað við öll læknisvottorð í málinu og niðurstöðu læknisskoðana. Þá verði heldur ekki annað séð en að D

fari nokkuð frjálslega með mat á hálshrygg samkvæmt lið VI.A.a.2.: Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, allt að 8%, og taki auk þess heyrnarsuð inn í matið, en samkvæmt miskatöflunum, lið I.D.5., sé eingöngu mikið suð eða hljómur til viðbótar heyrnarmissi metið til örorkustigs, en hér sé enginn heyrnarmissir. Sjúkratryggingar Íslands mótmæli þessum aðferðum og niðurstöðu D.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í samskiptaseðli E læknis, dags. X, segir meðal annars:

„[…] samanber

[…]. Ekki nein vandamál, er ekki […]. Fyrsta skipti ekki lent i svona áður

[…]lendir á bakinu finnur ekki fyrir neinu fyrr en síðar og skrámast á hendi hæ megin og v fótleggur. Bar fyrir sig hendina. Fær svo verki í bakið eftir ca 1,5 klst og er með verki í bakinu og yfir sacral festum. Veit ekki á hverju hún lenti í raun. Vika síðan gerðist

Engin andleg óþægindi eftir þetta

Finnur fyrir verkjum og stífleika og tekur í við vissar hreyfingar. Mest í baki, finnur fyrir þegar þreytt, rænir ekki svefni, tekur ekki verkjalyf eins og er, fór í nudd í fyrradag og sagði nuddarinn að að hún væri með hnúta.

Er með minniháttar tognunaráverka og engin ástæða til myndatöku eða slíks, gerum ekkert frekar en að senda í sjúkraþjálfun.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 14. október 2019, segir svo um skoðun á kæranda 19. september 2019:

„Tjónþoli er […] og í […]. Göngulag er eðlilegt. Hún situr eðlilega í viðtalinu. Í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á aftanverðan háls vinstra megin og herðasvæðið sömu megin og mjóhrygginn sömu megin.

Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu. Aftursveigja er 50°. Snúningshreyfing er 80° til beggja átta og hallarhreyfing er 30° til beggja hliða. Eymsli eru við þreifingu í hnakkagróp vinstra megin og niður eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjarins og niður á sjalvöðvann og alveg út á öxl og niður að herðablaðslétti og tígulvöðva vinstra megin. Hægra megin eru engin eymsli.

Við skoðun á brjóst og lendhrygg kemst hún með fingur að gólfi. Fetta er eðlileg sem og bolvinda og hallahreyfing. Væg eymsli eru hliðlægt við lendhrygginn. Axlir með eðlilega lögun og hreyfiferla og sömuleiðis eru útlimir eðlilegir m.t.t. krafta, skyns og sinaviðbragða.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á stoðkerfi. Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á hálshrygg og vægan áverka á lendhrygg. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni eru rakin hér að ofan og hafa lítið sem ekkert breyst frá því að slysið átti sér stað.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola frá hálshrygg eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum og er varanleg læknisfræðileg örorka metin til 5% en einkenni frá lendhrygg eru talin best samrýmast lið VI.A.c.2. eða 3% . Með tilvísan til þess telst samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Í matsgerð D læknis, dags. 10. desember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 9. desember 2019:

„[Kærandi] kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Vinstri öxlin stendur hærra en sú vinstri. Við frambeygju höfuðs vantar tæpar tvær fingurbreiddir upp á að hún komi höku niður á bringu. Aftursveigja höfuðs er um 30°. Snúningur höfuðs er um 70° til hægri og um 60° til vinstri. Hliðarsveigja höfuðs er um 30° til beggja hliða. Það tekur í hálsinn í endastöðum allra hreyfinga nema frambeygju. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka og vöðvum á hálsi og herðum, mun meiri vinstra en hægra megin. Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í griplimum. Bak er eðlilegt að sjá. Við frambeygju með bein hné kemur hún fingurgómum niður á gólf. Afturfetta er vægt skert, sem og hliðarsveigja og bolvinda til vinstri. Það tekur í lendhrygginn við afturfettu og hægri hliðarsveigju, en í brjósthrygginn við bolvindu til vinstri. Það eru eymsli í vöðvum meðfram lendhryggnum og efsta og neðsta hluta brjósthryggjarins vinstra megin, en engin hægra megin. Lasegue prófið er neikvætt beggja vegna. Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í ganglimum.“

Í samantekt og niðurstöðum matsgerðarinnar segir:

„Þann X var [kærandi] við störf sem […] í X sem […]. [Kærandi] […]lenti á bakinu. […]Eftir þetta var hún með verki í hálsi og baki og eyrnasuð og trúnaðarlæknir X sendi hana í sjúkraþjálfun og hefur hún verið í þeirri meðferð síðan með litlum hléum.

Fyrir slysið hafði [kærandi] af og til fengið vöðvabólgu í herðarnar í tengslum við vinnuálag, en aldrei langvarandi eða hamlandi og telst sú fyrri saga ekki skipta máli þegar varanlegar afleiðingar slyssins eru metnar.

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins verða raktar til tognunar á háls- og brjósthrygg með viðvarandi verkjum sem aukast við álag, eymslum og hreyfiskerðingu og tognunar á lendhrygg með álagsverkjum, eymslum og hreyfiskerðingu.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VI.A.a.2., VI.A.b.1. og VI.A.c.2. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði ), þar af vegna háls og brjósthryggjar 12% (suð innifalið) og lendhryggjar 3%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi datt á bakið í […]. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 14. október 2019, eru núverandi einkenni kæranda verkir á aftanverðum hálsi, herðasvæði og mjóhrygg vinstra megin. Í örorkumati D, dags. 10. desember 2020, verða varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins raktar til tognunar á háls- og brjósthrygg með viðvarandi verkjum sem aukast við álag, eymslum og hreyfiskerðingu og tognunar á lendhrygg með álagsverkjum, eymslum og hreyfiskerðingu. Þá kemur fram í báðum matsgerðum að kærandi sé með suð í vinstra eyra og segir í matsgerð D að það sé að „gera hana vitlausa“. Álitið er að suð þetta sé vegna hálstognunar. Við skoðun er um mjög væga hreyfiskerðingu og eymsli í hálsvöðvum að ræða hjá báðum læknum en C greinir hvorki hreyfiskerðingu í brjóst- né lendhrygg en þar lýsir D að hreyfingar séu vægt skertar.

Við mat á örorku kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að kærandi hefur orðið fyrir tognunaráverka á háls með suði sem fylgifisk og þá hefur hún fengið tognunaráverka á lendhrygg. Liður VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar frá 2019 tekur til afleiðinga áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Ljóst þykir að suð í eyra vegna hálstognunar muni ekki leiða til heyrnartaps hjá kæranda og verður því tjón vegna suðs ekki metið samkvæmt kafla D. í miskatöflunum sem fjallar um tjón á eyra. Nefndin telur rétt að suðið sé metið samhliða hreyfiskerðingu og verkjum sem rekja má til hálstognunar á grundvelli liðar VI.A.a.2. í miskatöflunum og það hafi þau áhrif að örorka vegna hálstognunar sé metin hærri en ella. Ef ekki væri tekið tillit til suðs væri örorka kæranda vanmetin að mati úrskurðarnefndar. Úrskurðarnefndin metur því áverka vegna hálstognunar til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og er þá tekið tillit til suðs. Við mat á örorku vegna tognunaráverka í lendhrygg lítur nefndin til liðar VI.A.c.2. um mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum en sá liður leiðir til allt að 8% örorku. Í ljósi áverka kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að meta tognunaráverka í lendhrygg til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið VI.A.c.2. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10%, með hliðsjón af liðum VI.A.a.2. og VI.A.c.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir