Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 286/2020

Miðvikudaginn 30. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. júní 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. maí 2020 á umsókn um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. maí 2020, var sótt um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2020. Með bréfi, dags. 11. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. júní 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga íslands um að synja umsókn hennar um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að í svari Sjúkratrygginga Íslands vegna synjunar segi að stofnunin veiti styrk til gerviaugabrúna þegar um sé að ræða varanlegt hárleysi vegna krabbameinsmeðferðar eða innkirtlameðferðar.

Í upplýsingum vegna beiðni um endurupptöku frá B innkirtlalækni segi orðrétt:

„Eins og kemur fram í umsókn minni þá er A búin að fara BÆÐI í krabbameinsmeðferð (brottnám á skjaldkirtlinum vegna krabbameins) og innkirtlameðferð og hefur af því varanlegt hárleysi þar sem vantar lateral hluta af augabrúnum sem er vel þekkt einkenni af vanvirkum skjaldkirtli. Óska eftir endurmati á þessum úrskurð.“

Niðurstaða endurmats sé að mati kæranda ekki í samræmi við þann rökstuðning sem hafi fengist. Kærandi hafi greinst með krabbamein þar sem alþekkt einkenni sé hármissir á augabrúnum, farið í geislavirka joðmeðferð og sé í ævilangri innkirtlameðferð sem erfitt hafi reynst að fínstilla.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands veiti styrki til kaupa á hárkollum og/eða sérsniðnum höfuðfötum, gerviaugabrúnum/húðflúr og augnhárum/húðflúr, þegar um sé að ræða varanlegt hárleysi, hárleysi vegna krabbameinsmeðferðar eða innkirtlameðferðar eða útbreiddan langvarandi blettaskalla (í meira en eitt ár).

Í umsókn segi B læknir að kærandi hafi greinst með „papillary cancer“ í skjaldkirtli X. Hún hafi farið í brottnám á kirtlinum í X og í kjölfarið í innkirtlameðferð. Innkirtlameðferðin valdi því að augabrúnirnar séu gisnar og ytri hluta þeirra (lateral hluta) vanti.

Miðað við þær upplýsingar sem liggi fyrir sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi sé með augabrúnir en að þær séu gisnar. Það sé algengt að vera með gisnar augabrúnir og velji margir að fara í húðflúr á augabrúnum í dag. Við afgreiðslu umsókna um hárkollur eða höfuðföt sé horft til þess hvort umsækjandi sé með blettaskalla en ekki sé venjan að tala um blettaskalla í tengslum við andlitshár.

Sjúkratryggingar Íslands telji með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Gerviaugabrúnir/húðflúr falla undir flokk 0630 þar sem kveðið er á um greiðsluþátttöku vegna gervihluta, annarra en gervilima.

Undir liðnum „Hárkollur“ í flokki 0630 segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands veita styrk til kaupa á hárkollum og/eða sérsniðnum höfuðfötum, gerviaugabrúnum/húðflúr og augnhárum/húðflúr, þegar um er að ræða varanlegt hárleysi, hárleysi vegna krabbameinsmeðferðar eða innkirtlameðferðar eða útbreiddan langvarandi blettaskalla (í meira en eitt ár).“

Í umsókn um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir, dags. 20. maí 2020, útfylltri af B lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er X ára kona sem greindist með papillary cancer í skjaldkirtli X. Hún fór í kjölfar þess í brottnám á kirtlinum í X. Einkenni þess geta verið missir á augabrúnum og hefur hún orðið fyrir því að augabrúnir eru afar gisnar og viðkvæmar. Fyrirhugar að láta gera varanlegt tattoo þeirra í stað.

[…]

Eins og kemur fram í umsókn minni þá er A búin að fara BÆÐI í krabbameinsmeðferð (brottnám á skjaldkirtlinum vegna krabbameins) og innkirtlameðferð og hefur af því varanlegt hárleysi þar sem vantar lateral hluta af augabrúnum sem er vel þekkt einkenni af vanvirkum skjaldkirtli.“

Af framangreindu má ráða að augabrúnir kæranda séu afar gisnar og ytri (e. lateral) hluta augabrúnanna vanti. Hún hafi varanlegt hárleysi eftir að hafa farið bæði í krabbameinsmeðferð og innkirtlameðferð. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda þar sem hún sé með augabrúnir þótt þær séu gisnar. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni hefur ákvæði um hárleysi á augabrúnum verið túlkað sem algjört hárleysi og því synja Sjúkratryggingar Íslands umsóknum þar sem einhver hluti augabrúna er til staðar.

Eins og áður hefur komið fram var reglugerð nr. 1155/2013 sett á grundvelli heimildar í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sem hljóðar svo:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 112/2008 segir meðal annars um 26. gr.: „Ráðherra kveður nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og er m.a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Í reglugerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t.d. hlutfallslega.“ Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi ákvæðisins og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við öflun hjálpartækja en aðeins upp að vissu marki. Þannig hefur ráðherra verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og meðal annars útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir eru á þátttökunni.

Í flokki 0630 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 hafa verið sett þau skilyrði að um sé að ræða „varanlegt hárleysi, hárleysi vegna krabbameinsmeðferðar eða innkirtlameðferðar eða útbreiddan langvarandi blettaskalla (í meira en eitt ár)“. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki ráðið af framangreindu orðalagi að áskilnaður sé gerður um algert hárleysi á augabrúnum. Hafi það verið ætlun ráðherra telur úrskurðarnefndin að slíkt skilyrði, sem takmarkar rétt til greiðsluþátttöku í hjálpartæki, hefði þurft að koma fram með skýrum hætti í fylgiskjali með reglugerðinni.

Úrskurðarnefndin telur því að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að gera strangari kröfur en ráða má af orðalagi reglugerðarákvæðisins og synja umsókn kæranda þegar af þeirri ástæðu að ekki væri um algert hárleysi að ræða. Meta verður sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort skilyrði um hárleysi séu uppfyllt og upplýsa málið nægjanlega áður en ákvörðun er tekin í því. Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli en taka þarf mið af aðstæðum og sjúkdómsástandi/fötlun viðkomandi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um styrk fyrir húðflúri á augabrúnir er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir