Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 558/2023

Miðvikudaginn 14. febrúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árunum 2018 og 2022 sem var synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2018 og 14. júlí 2022. Kærandi sótti í tvígang um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sem stofnunin samþykkti með ákvörðunum, dags. 7. mars 2019, fyrir tímabilið 1. nóvember 2018 til 31. janúar 2019, og dags. 24. febrúar 2020, fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 30. apríl 2020. Með umsókn 10. ágúst 2023 sótti kærandi um örorkulífeyri frá 1. september 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. október 2023, var umsókn kæranda samþykkt með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 31. október 2025. Með tölvupósti til Tryggingastofnunar ríkisins 11. október 2023 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir kærðri ákvörðun og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. nóvember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. desember 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að upphafstími örorkulífeyris hafi verið ákvarðaður frá 1. júlí 2023.

Kærandi hafi verið óvinnufær síðan í byrjun árs 2018 og telji hann sig því eiga rétt á lífeyrisgreiðslum frá 1. nóvember 2021 eins og hann hafi upphaflega sótt um.

Kærandi hafi klárað rétt sinn á sjúkradagpeningum frá B í ágúst 2018 og hafi byrjað að fá greiddan lífeyri frá lífeyrissjóðnum Gildi í framhaldinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé upphafstími örorkumats.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila. 

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna sé kveðið á um að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra, sbr. þó 4. mgr. 42. gr.

Í 45. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sé stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um endurmat örorku með umsókn, dags. 10. ágúst 2023. Með örorkumati, dags. 3. október 2023, hafi verið var samþykkt mat fyrir tímabilið 1. júlí 2023 til 31. október 2025.

Kæranda hafi áður verið synjað um mat á örorku með örorkumötum, dags. 12. september 2018, og 14. júlí 2022. Á grundvelli ákvörðunar, dags. 7. mars 2019, hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. nóvember 2018 til 31. janúar 2019 og á grundvelli ákvörðunar, dags. 24. febrúar 2020, fyrir tímabilið 1. janúar 2020 til 30. apríl 2020.

Óskað hafi verið eftir rökstuðningi fyrir upphafstíma örorkumatsins með tölvupósti 11. október 2023 sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 1. nóvember 2023.

Við örorkumat lífeyristrygginga 3. október 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. ágúst 2023, læknisvottorð B, dags. 9. ágúst 2023, starfsgetumat VIRK, dags. 28. júní 2023, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 11. september 2023, og skoðunarskýrsla, dags. 27. september 2023. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 9. ágúst 2023, samantekt og áliti í starfsgetumati VIRK, dags. 28. júní 2023, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 11. september 2023.

Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 27. september 2023, hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund, þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp og 15 stig fyrir að geta ekki staðið nema 10 mínútur án þess að setjast.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að hann ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf. Samtals hafi kærandi fengið 21 stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í andlega hluta staðalsins en það nægi til 75% örorkumats.

Upphafstími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. júlí 2023 vegna þess að í fyrirliggjandi gögnum hafi legið fyrir upplýsingar um meðferð á Vogi og í Hlaðgerðarkoti og starfsgetumat hjá VIRK að því loknu í júní 2023. Starfsendurhæfing hafi verið talin óraunhæf og hafi það verið mat Tryggingastofnunar að þar með væri endurhæfing fullreynd.

Bent sé á að upplýsingar séu að finna bæði í starfsgetumati VIRK og skoðunarskýrslunni um að kærandi hafi verið búsettur í D síðustu X ár og sé giftur þar. Lögheimili hans hafi þó ekki verið flutt úr landi á þessum tíma þannig að ekki sé um að ræða opinbera skráning á búsetu hans þar en samkvæmt upplýsingum í þjóðskrá hafi kærandi stofnað til hjúskapar við einstakling 3. apríl 2021 sem engar upplýsingar séu um í þjóðskrá. Á það skuli bent að C sé ekki með samning um almannatryggingar við Ísland og ekki sé heimilt að greiða einstaklingi búsettum þar örorkulífeyri hér á landi. Upplýsingar sem hafi fylgt með umsókn hans um örorkulífeyri bendi þó til þess að hann hafi verið hér á landi frá árinu 2022 og myndi þannig uppfylla skilyrði c-liðar 1. mgr. 24. laga um almannatryggingar um að hafa verið tryggður hér á landi síðustu 12 mánuði áður en örorka hafi verið metin að minnsta kosti 75% og hafi áður verið tryggður hér á landi í að minnsta kosti 20 ár eftir 16 ára aldur.

Tryggingastofnun telji að upphafstími örorkumats kæranda hafi réttilega verið ákveðinn frá þeim tíma sem sýnt hafi verið fram á að endurhæfing væri fullreynd í samræmi við skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingalaga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. júlí 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 31. október 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25 gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 3. október 2023, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. júlí 2023. Áður hafði kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 7 mánuði á árunum 2018 til 2020.

Örorkumatið er byggt á skýrslu D skoðunarlæknis, dags. 27. september 2023, þar sem kærandi hlaut 21 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 5 stig í andlega hluta staðalsins.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi, kvíða, scleroderma og fíkniefnaneyslu.“ 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„118 kg og 196 sm. Göngulag eins og hann sé að ganga á glerbrotum. Situr eðlilega. Stendur upp með því að styðja sig við. Getur ekki staðið á tám og hælum. Sest hálfa leið niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Axlir með eðlilega hreyfiferla.“

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„X ára karlmaður með sögu um kvíða, þunglyndi, sclerodera og fíkniefnaneyslu. Færniskerðing hans er allnokkur andleg. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda síðastliðin þrjú ár hafi verið svipuð og hún sé nú.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 9. ágúst 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OTHER TESTICULAR DYSFUNCTION

RAYNAUD'S SYNDROME

FIBROMYALGIADEPENDENCE SYNDROME, OPOIDS

SCLERODERMA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er X ára gamall maðpur með sögu um þunglyndi, kvíða og scleroderma. Fíknisaga. Fór í meðferð fyrir rúmlega ári síðan og náði sér á strik í 8 og hálfan mánuð en féll þá […]. Fór á Vog og þaðan á Hlaðgerðarkot. Útskrifaðist þaðan í lok maí 2023 og þá sátt um endurhæfingu í VIRK í kjölfarið. Synjað um endurhæfingu þar. Hann hefur verið edrú frá því í febrúar 2023. A hefur verið á þunglyndis- og kvíðalyfjum síðan 2006, þá […] og fór illa í hann. Þunglyndi, kvíði, grunur um ADHD sem er staðfest af ADHD teymi LSH. Líka vefjagigt. Scleroderma greining árið 2018 sem setti lífið alveg á hliðina og hefur ekki unnið neitt síðan, talin óhæfur til að vinna á […]. Mikil þreyta, verkir um allan líkamann, heilaþoka, húðvandamál. Einnig greindur með Raynaud's syndrome sem veldur honum miklum vanda í höndum og er hann á lyfjameðferð við því.“

Í læknisvottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2018 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Verið […] öll sín fullorðinsár, hætti 28.febrúar 2018. Óhæfur til […] vegna undirliggjandi sjúkdóma, Scleroderma.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 28. júní 2023, segir meðal annars í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf.

A er með mikil hamlandi einkenni tengd hans sjálfsofnæmis sjúkdómi með miklum verkjum og orkuleysi. Hann er einnig að koma úr langtíma fíknimeðferð og edrú í dag. Ekki verður unnið með hans hamlandi einkenni innan starfsendurhæfingar sem þar með telst óraunhæf og hann metin óvinnufær og er vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Einnig liggur fyrir endurmat E læknis, dags. 13. apríl 2021, þar sem fram kemur meðal annars að meðferð og endurhæfingu sé þó ekki endanlega lokið og því séu batahorfur til lengri tíma óvissar.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júlí 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. júlí 2023 til 31. október 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 30. júní 2023. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. júlí 2023, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að starfsgetumat VIRK, dags. 28. júní 2023, var framkvæmt.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi endurhæfingarlífeyri í sjö mánuði á árunum 2018 til 2020. Í starfsgetumati VIRK kemur fram að kærandi hefði nýlega lokið langtíma fíknimeðferð og að ekki yrði unnið með hans hamlandi einkenni innan starfsendurhæfingar sem teldist þar með óraunhæf. Í læknisvottorði B, dags. 9. ágúst 2023, segir að kærandi hafi í lok maí 2023 útskrifast úr meðferð og hann hafi þá sótt um endurhæfingu hjá VIRK. Með hliðsjón af framangreindum gögnum telur úrskurðarnefndin að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir en í júní 2023 og því er fallist á þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. júlí 2023, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. október 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir