Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 372/2018

Miðvikudaginn 12. desember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. október 2018, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. september 2018 og endurákvörðun stofnunarinnar frá 24. september 2018, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar [...] þannig að hann [...]. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 3. september 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%. Var ákvörðunin endurupptekin að beiðni kæranda og með endurákvörðun 24. september 2018 var fyrri niðurstaða látin standa óhögguð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. október 2018. Með bréfi, dagsettu 17. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. október 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi [...]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem hafi samþykkt bótaskyldu. Með bréfi stofnunarinnar 3. september 2018 hafi kæranda verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 8% samkvæmt matsniðurstöðu D læknis.

Kærandi geti ekki sætti sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en hann telji að D læknir hafi vanmetið afleiðingar slyssins. Kærandi telji að áverki á öxl hafi verið of lágt metinn og ekki hafi verið tekið tillit til afleiðinga áverka á [...] læri. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til matsgerðar C læknis sem hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins 10% vegna áverka á […] öxl og 2% vegna áverka á [...] læri, eða alls 12%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Stofnunin vísar til þess að X hafi borist tilkynning vegna vinnuslyss sem kærandi hafi orðið fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. júní 2018, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins verið talin 8 stig. Þann 5. september 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist matsgerð C frá lögmanni kæranda og þess óskað að fyrri ákvörðun yrði endurskoðuð. Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi skoðað hina nýju matsgerð og með endurákvörðun 24. september 2018 hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri ástæða til að hækka fyrra mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra matsgerða. Þá taki Sjúkratryggingar sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna tjónþola og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum þeirra. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem séu bótaskyld samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Eins og komi fram í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati frá X 2018 sem D, sérfræðingur í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni - CIME, hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar en skoðun hafi farið fram X 2018. Byggi tillaga D á því að umræddur áverki valdi kæranda óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Með vísan til umfjöllunar í tillögu að mati hafi það verið niðurstaða D að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin til 8 stiga miska með vísan til miskataflna örorkunefndar, sbr. lið VII. A.a.2. Sá liður geti að hámarki gefið 8 stiga miska. Umræddur liður vísi til daglegs verks í öxl og upphandlegg með vægri hreyfiskerðingu. Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni væri forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt væri metið.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að einnig liggi fyrir matsgerð C læknis en læknisskoðun hans hafi farið fram 8 dögum eftir læknisskoðun D. Við samanburð matsgerðanna megi sjá að hreyfigeta kæranda við skoðun C hafi verið aðeins lakari en við skoðun D. Lýsing D á hreyfigetunni sé á hinn bóginn mun nákvæmari og ítarlegri. Hreyfigeta kæranda hjá C sé þó ekki það slök að hún réttlæti að beita lið VII.A.a.4. eins og hann geri, heldur eigi liður VII.A.a.3. við eins og D telji. Við endurákvörðun hafi sérstaklega verið íhugað hvort meta ætti miska vegna vægra eymsla í [...] læri sem kærandi hafi enn X ári eftir slysið. Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að þau eymsli réttlæti ekki 2% varanlegt örorkumat. Að öllu þessu virtu hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að láta ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku standa óhaggaða.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins. Hann telji jafnframt að miða eigi við matsgerð C, dags. 17. ágúst 2018, en matsfundur mun hafa farið fram X 2018. Niðurstaða C sé sú að kærandi búi við 12 stiga miska, þar af 10 stig á grunni afleiðinga af áverka á [...] öxl og 2 stiga miska vegna afleiðinga af áverka á [...] læri. Ekki sé að sjá að C vísi beinlínis til ákveðinna liða í miskatöflum örorkunefndar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. september 2018 og endurákvörðun 24. september sama ár, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði E, dags. X, segir að kærandi hafi leitað til heilsugæslu vegna slysa sem hann hafi orðið fyrir Yog X til þess að fá vottorð fyrir tryggingar. Um síðarnefnt slys kæranda segir:

„Þann X [v]ar A staddur [...]. Hann er óviss hvort að hann hafi fengið högg [á] [...] öxlina eða [...] lærið af […] eða við fallið […]. Man ekki eftir þessu, þar með líklegast [...]. Var með [...] sem hringdi fyrir hann á sjúkrabíl. Sjúkrabíll kemur á staðinn, og A er fluttur á F. Greindur þar með [brot]. Myndir sendar til G, þar sem sérfræðingur skoðar myndir, og mælir gegn aðgerð á þeim tíma. A lá inná sjúkrahúsi eftir það í X daga vegna blæðinga sem áttu sér stað, mest líklegast eftir fallið, á læri. Það hefur að mestu lagast, en finnur fyrir því ef hann þrýstir á lærið eða verður fyrir hnjaski á því svæði.

„Skoðun: X af G bæklunarskurðlækni.

Háls: Verkjalausar hálshreyfingar að mestu. Viss verkjaleiðni þó niður á [...] herðasvæði. Taugaskoðun handleggja upplifir meira skyn á upphandlegg og fram handlegg en a.ö.l. eðlileg taugaskoðun.

[...] öxl: Elevation 70°. Bætir engu við passive. Þreifa má [brotið]. Viss þreyfieymsli eru þar yfir en ekki auðvelt að mobilisera brotið. Væg þreifieymsli yfir AC-liðnum. Hvellaumur yfir löngu bicepssin. Svara bicepss og SLAP prófum. RC án athugasemda.“

Skoðun: X á Heilsugæslu með tillit[i] til axlaráverk[a] [...] megin.

Abduction - 90° að mestu, fær stingandi verk á acromion svæði ef hann fer le[n]gra. [H]reyfigeta, töluvert skert [...] megin.

Styrkur, töluvert skert [...]megin. Segist hafa verið með fulla hreyfigetu, og styrk áður en slysið á sér stað. Batahorfur: Án aðgerðar – litlar/óvíst

Heilsufar fyrir slys: A segist hafa verið hraustur fyrir, og ekki fundið fyrir neinum áverkum í öxl eða verið í vandræðum með öxl fyrir slys. Engin saga um stoðkerfisáverka sem gætu haft áhrif á núverandi áverka.“

Í matsgerð H bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, sem gerð var að beiðni kæranda, segir meðal annars svo um skoðun á kæranda X 2018:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. [...] öxlin er stytt miðað við [...] og framdregnari. Hann gengur og hreyfir sig eðlilega. Við skoðun á hálshrygg beygir hann 30° fram á við og vantar þrjár fingurbreidd[ir] að hann nái höku að bringu. Rétta er 60°. Hann snýr 60° til hægri og 70° til vinstri. Hann hallar 20° til beggja vegna. Hann er með dreifð eymsli yfir háls- og herðavöðvum, sérstaklega [...] megin. Við skoðun á öxlum og handleggjum þá nær hann 110° lyftu fram á við og út á við um [...] öxl miðað við 180° í [...] öxl. Það munar X cm hvað hann á erfiðara með að koma þumli upp á bak að aftan [...] megin en [...] megin. Hann kemst með báðar hendur aftur fyrir höfuð. Tvíhöfðavöðvi [...] megin situr neðar en [...] megin. Dreifð eymsli eru um [...] öxlina. Greinileg skekkja er við þreifingu á [...] […]beini og virðist stytting. Ekki eru áberandi eymsli yfir brotasvæði. Æða- og taugaskoðun er eðlileg. Við skoðun á [...] læri lýsir hann vægum eymslum utanvert en ekki að finna neinar misfellur í lærinu.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A verður fyrir tveimur vinnuslysum, því fyrra Y þegar hann brýtur [...] og því síðara X þegar hann fær áverka á [...] axlargrind og brýtur [...] […]bein en fær einnig höggáverka á [...] læri. […] […][B]rotið eftir seinna slysið var meðhöndlað með fatla en gerð var aðgerð á öxlinni vegna hreyfiskerðingar og verkja og var sú aðgerð framkvæmd X. Var A í meðferð sjúkraþjálfara. Meðferð er lokið og ekki líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni. […] Hann er með eymsli yfir [...] læri. Hann er með styttingu á […]bein og [...] axlargrind og hreyfiskerðingu um[...] öxlina.

Í niðurstöðu matgerðarinnar segir meðal annars svo:

„Tímabært er að leggja mat á varanlegar afleiðingar slysanna.

Vegna slyssins X:

1. [...].
2. Varanleg læknisfræðileg örorka (miski) telst hæfilega metinn 12 stig, þar af 10 stig vegna afleiðinga áverkans á [...] öxl og 2 stig vegna afleiðinga áverkans á [...] læri.
3. Fyrra heilsufar hefur verið kannað m.t.t. afleiðinga slyssins og verður ekki séð að A hafi búið við fyrri einkenni frá [...] öxl eða [...] læri.“

Í tillögu D læknis, sérfræðings í endurhæfingarlækningum, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Um er að ræða [...] karlmann í meðalholdum. Kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd. Við mat á líkamsstöðu telst hryggur beinn og eðlilega lagaður. Það er ekki áberandi vöðvarýrnun á [...] axlarsvæði en það sést alláberandi aflögun á […]beini með styttingu. Það er væg hreyfiskerðing í hálsi. Talsverð vöðvabólga í herðum [...] megin.

Axlahreyfingar eru eftirfarandi:

Það eru til staðar væg klemmueinkenni á [...] axlarsvæði og þreifieymsli yfir lyftihulsu, óþægindi í endastöðu hreyfinga framanvert í brjóstvöðva og aftan í neðanverðu herðablaði. Missmíð er á […]beini með þreifieymslum. Gripkraftur og fínhreyfingar ágæt í höndum en væg kraftskerðing í vöðvum[...] axlargrindar að því er virðist verkjatengt.

Við skoðun á bakinu í heild sinni væg almenn hreyfiskerðing en ekki sérstök óþægindi.“

Um forsendur mats segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjóns hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur ekki fyrri sögu um einkenni frá [...] axlarsvæði og teljast því öll óþægindi hans verða rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um. Ekki er um að ræða varanleg óþægindi á [...] læri.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar upplýsingar úr gögnum málsins, viðtali og niðurstöðu læknisskoðunar. Fráfærsla á [...] öxl er í 100° og framfærsla í 150°.

Til grundvallar eru miskatöflur Örorkunefndar, liður VII. A.a.2, og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi X. Bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...]. Hlaut hann […]brot og áverka á [...] læri. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing og verkir á [...] axlarsvæði, auk eymsla yfir [...] læri. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera óþægindi og hreyfiskerðing í [...] öxl. Þótt lýsingum matsmanna á hreyfiskerðingu við skoðun beri ekki nákvæmlega saman er fráfærslugeta (e. abduction) samkvæmt skoðun beggja yfir 90°. Það þýðir að sá liður í miskatöflum örorkunefndar sem best á við um ástand kæranda að mati úrskurðarnefndar er VII.A.a.2., daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu. Hærri undirliðir í lið VII.A.a. eiga ekki við nema til komi skert fráfærsla í 90° eða minna. Liður VII.A.a.2. er metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd telur lýsingar, sem fyrir liggja á eftirstöðvum áverka á læri kæranda, ekki gefa tilefni til sérstaks mats á örorku.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins hæfilega metin 8% með vísan til liðar VII.A.a.2 í miskatöflum örorkunefndar að áliti úrskurðarnefndar velferðarmála. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir