Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 539/2022

Miðvikudaginn 17. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 21. september 2023. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. september 2023 til 1. desember 2023. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2023, var kæranda tilkynnt að umsókn kæranda væri synjað á þeim grundvelli að laun muni ekki falla niður að fullu á tímabili óvinnufærni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. desember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. desember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi farið í liðskiptaaðgerð á hægra hné 3. október 2023 eftir nokkurra ára versnandi verki í hné. Kærandi hafi rekið sitt eigið fyrirtæki ásamt eiginmanni sínum sem hafi verið í byrjunarfasa þegar Covid faraldur hafi skollið á og faraldurinn hafi haft mikil áhrif á rekstur fyrirtækisins. Vegna þess að þau hafi byrjað rekstur árið 2020 hafi þeim verið hafnað um rekstrarstyrki þar sem viðmiðið hafi verið lækkun tekna frá 2019 til 2020. Þótt heilsa kæranda hafi farið versnandi hafi þau lagt af stað á nýjan leik þegar Covid höftum hafi verið létt en samt ekki á fullum styrk þar sem fótaheilsan hafi verið hamlandi.

Því hafi laun kæranda verið lítil undanfarin ár og stundum hlé á þeim. Vorið 2023 hafi verið tekin ákvörðun um að selja fyrirtækið svo kærandi gæti komst í liðskiptaaðgerð á hægra hné en vinstra hnéð bíði einnig aðgerðar. Ekki hafi tekist að selja fyrirtækið þar sem stýrivextir og mikil verðbólga ráði ríkjum í þjóðfélaginu en áhugasamir kaupendur hafi endað á að leigja á meðan verðbólgan stjórni öllu.

Kærandi hafi farið af launaskrá 30. júní 2023 og hafi verið óvinnufær með öllu. Þar sem kærandi hafi verið heilsuhraust hingað til og ekki þurft að leita á náðir tryggingakerfisins, hafi hún haldið að ekki fengjust sjúkradagpeningar fyrr en eftir aðgerð og því hafi hún sótt um atvinnuleysisbætur. Hún hafi fengið 57% atvinnuleysisbætur í júlí og ágúst. Síðan hafi kæranda verið synjað um bætur þar sem hún hafi verið með öllu óvinnufær. Kærandi hafi sótt um sjúkradagpeninga 29. september 2023 og farið í liðskiptaaðgerð 3. október 2023. Í september 2023 hafi þau hjónin hitt endurskoðanda vegna leigumála og hann hafi nefnt að einhver laun þyrftu að vera skrifuð út úr fyrirtækinu þar sem tekið sé á móti leigugreiðslu og greiddir reikningar af fasteign, tryggingum og rafmagni. Því hafi verið sett 15% af fyrri launum á kæranda en vinnan sem innt sé af hendi séu nokkrar klukkustundir á mánuði til vors 2024 eða þar til málin skýrist varðandi sölu fyrirtækisins sem sé líklega háð verðbólgu og vöxtum af lánsfé.

Nú séu liðnar fimm vikur frá aðgerð og það eina sem kærandi hafi gert sé að fara í sjúkraþjálfun og hún hafi nú þegar greitt fyrir það 57.092 kr. Einnig hafi hún greitt fyrir ýmis lyf og til Landspítala 25.168 kr. Þar fyrir utan þurfi kærandi að borða og lifa eins og aðrir.

Sjúkratryggingar Íslands hafi nú hafnað kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga á þeim forsendum að hún megi ekki hafa tekjur af neinu tagi. Því hafi þessi 15% laun þurrkað út alla möguleika kæranda á sjúkradagpeningum þrátt fyrir að hún vinni einungis þrjár til fjórar klukkustundir við tölvu um hver mánaðarmót. Kærandi hafið haldið þessi litlu laun væru dregin frá sjúkradagpeningum en yrðu ekki til að þurrka alfarið út möguleika hennar til að sækja um sjúkradagpeninga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2023. Stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 21. september 2023. Einnig hafi borist vottorð launagreiðenda sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 24. október 2023 og 2. nóvember 2023. Þá hafi einnig borist gögn frá Vinnumálastofnun. Í málinu liggi að auki fyrir sjúkradagpeningavottorð B læknis, dags. 21. september 2023. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2023, hafi umsókn kæranda verið hafnað.

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður.

Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.“

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga, þar sem segi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið laun frá vinnuveitanda meðan hún hafi verið óvinnufær á tímabilinu 1. september 2023 til 1. desember 2023.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga á umræddu tímabili, þar sem hún hafi átt rétt á launum frá vinnuveitendum á því tímabili, sbr. fyrirliggjandi vottorð launagreiðenda.

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga fyrir tímabilið 1. september 2023 til 1. desember 2023.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ráðið að frá 1. september 2023 hefur kærandi greiddar 60.000 kr. frá fyrirtækinu C. vegna innheimtu leigu fyrir fyrirtækið og fyrir bókhaldsumsjón. Ljóst er því að skilyrði 1. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um að launatekjur falli niður voru ekki uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili. Engin heimild er lögum til að víkja frá framangreindu skilyrði.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um sjúkradagpeninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson