Mál nr. 464/2016
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 464/2016
Miðvikudaginn 14. febrúar 2018
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 23. nóvember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. október 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga gerviliðaaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítalanum þann X 2015, með umsókn, dags. 6. nóvember 2015. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að afleiðing aðgerðarinnar hafi verið lenging á hægri fæti kæranda. Vegna atviksins hafi lengdarmunur á fæti valdið skekkju á baki kæranda sem hafi ýft upp gamalt brjósklossvæði og búi hún við mikil einkenni í vinstri fæti.
Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 19. október 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra, dags. 23. nóvember 2016, barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 29. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, 30. desember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi 25. janúar 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, sendi úrskurðarnefndin Sjúkratryggingum Íslands athugasemdir kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir og gögn bárust úrskurðarnefndinni með bréfi, dags. 26. janúar 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 27. janúar 2017.Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. febrúar 2017 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 8. febrúar 2017. Athugasemdir kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands bárust úrskurðarnefndinni með bréfi 21. febrúar 2017. Með bréfi 15. mars 2017 barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi 24. apríl 2017 ásamt viðbótargögnum. Viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvupósti 19. apríl 2017 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi 24. apríl 2017. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi 11. maí 2017 og hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar sama dag.
Á fundi úrskurðarnefndar var ákveðið að leita eftir áliti bæklunarlæknis í málinu, sbr. heimild 3. mgr. 3. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Með bréfi, dags. 14. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti C bæklunarskurðlæknis. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. nóvember 2017 og með bréfi, dagsettu sama dag, var það sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi, dags. 18. desember 2017, og voru þær sendar kæranda með bréfi 19. desember 2017. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi 29. desember 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Viðbótargreinargerð Sjúkratryggingar Íslands barst með bréfi 16. janúar 2018 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi krefst þess aðallega að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og viðurkennd verði bótaskylda vegna aðgerðar X 201[5]. Til vara krefst kærandi þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og máli kæranda vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til efnislegrar meðferðar.
Um atvik málsins greinir kærandi frá því að hún hafi verið í meðferð hjá D bæklunarlækni vegna slitgigtar í mjöðm. D hafi vísað kæranda til E bæklunarskurðlæknis sem hafi mælt með því að settur yrði í hana gerviliður. Á því stigi hafði kærandi einkenni frá mjöðm en þó ekki svo mikil að þau héldu henni frá því að sinna starfi sem [...]. Kærandi getur þess að hún hafi staðist þrekpróf F þann X 2015, aðeins 13 dögum fyrir aðgerð E. Þrekpróf [...] sé sama þrekpróf og [...] taka.
Þann X 2015 hafi umrædd aðgerð verið framkvæmd og virðist eitthvað hafa uppgötvast í aðgerðinni sem ekki lá fyrir áður en hún var framkvæmd. Í aðgerðarlýsingu kom eftirfarandi fram:
„Raspa fyrst niður um 6 mm MS-30 raspi. Skipti svo yfir í CLS þegar þetta uppgötvast“
Í myndgreiningarsvari úr myndatöku deginum eftir aðgerðina, komi fram að „prosthesan virðist fara vel“. Í göngudeildarnótu frá E sé umfjöllun hans um aðgerðina. Þar hafi læknirinn fjallað um að kærandi hafi verið mjög þröngur í femoral canalnum (canalis femoris) og að fótur hennar hafi lengst í aðgerðinni. Eftir aðgerðina hafi E tjáð kæranda að leggur hennar hafi reynst svo grannur að ekki hafi verið hægt að koma gerviliðnum svo langt niður eins og ætlunin var.
Í röntgensvari frá G þann X 2015 komi fram að munurinn á milli fóta kæranda hafi verið mældur með röntgen 78.9 cm – 78.3 cm, þ.e. 0,6 cm. Þar hafi einnig komið fram að áberandi mikil skekkja væri á stöðu pelvis sem gæti ýkt þennan lengdarmun klínískt. Stangist framangreindar mælingar á við mælingar sem framkvæmdar hafi verið af stoðtækjafræðingi þann X 2015. Samkvæmt mælingum eftir aðferðarfræði stoðtækjafræðingsins hafi lengdarmunurinn reynst vera 2,4 cm. Að mati tveggja sjúkraþjálfara væri greinilegur lengdarmunur á fótum kæranda.
Kærandi hafi í kjölfar aðgerðarinnar farið á H og verið þar í sex vikur. Þar hafi hún fengið örlítið meiri hreyfanleika í fótinn en verkir hafi ekki skánað. Kærandi sé nú verulega hölt og hafi ekki líkamlega getu til að sinna starfi [...]. Kærandi hafi leitað til I bæklunarlæknis í von um að hægt væri að framkvæma aðra aðgerð til lagfæringar. I hafi talið að ekki væri hægt að framkvæma aðra aðgerð og rétt væri fyrir kæranda að huga að örorku. Í dag sé staðan sú að kærandi sé á endurhæfingarlífeyri en ljóst sé orðið að hún mun ekki ná fyrri heilsu og líkamlegri getu. Kærandi muni ekki geta horfið aftur til fyrra starfs og örorka hennar orðin reyndin.
Kærandi kveður hina kærðu ákvörðun byggja á því að lenging á ganglim við ísetningu gerviliðs í mjöðm sé algengur fylgikvilli og að lenging upp á 1 cm sé ekki líkleg til að hafa nokkur áhrif á líðan kæranda. Þá að verkir og vandkvæði kæranda verði aðeins skýrð að litlu leyti með mislengdinni. Þá sé vísað til bakmeina kæranda og slitgigtar sem ástæðu fyrir þeirri stöðu sem kærandi sé í núna. Jafnframt að aðrar mælingar en röntgen gefi misvísandi niðurstöður um raunverulega mislengd í málum sem þessum.
Kærandi telur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem æðri úrskurðaraðila, geta kallað til sérfróða aðila til þess að meta málið, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 85/2015, og í kjölfar slíks mats úrskurðað um bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands fyrir hönd íslenska ríkisins.
Kærandi telur að ósamræmi sé í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands þar sem bæði sé lengingin talin ólíkleg til að hafa nokkur áhrif á líðan kæranda en á sama tíma að lengingin skýri vandkvæði kæranda aðeins að litlu leyti. Kærandi leggi áherslu á að sérfróðir aðilar fari yfir mál kæranda og skoði hvaða mælingu skuli leggja til grundvallar og hvaða áhrif mislengd á fótum kæranda hafi á líf hennar.
Kærandi mótmælir því að þeir fylgikvillar sem hún glími við, þ.e. draghelti og óstarfhæfni séu algengir fylgikvillar þeirrar aðgerðar sem hún undirgekkst. Kærandi bendir á að Sjúkratryggingar Íslands vísi ekki til tölfræði máli sínu til stuðnings varðandi algengi þessara fylgikvilla eða lengingar. Spyrja mætti sérfróðan aðila að því hve algengt sé að leggur reynist vera of mjór fyrir gervilið og að það uppgötvist ekki fyrr en í aðgerð. Sérfróðan aðila mætti jafnframt spyrja að því hver sé rétta leiðin til þess að mæla klínísk áhrif lengingar á ganglim.
Kærandi mótmælir því að röntgen sé eina mælingin sem geti gefið rétta niðurstöðu um lengingu ganglims. Rétt sé að sérfróður aðili gefi álit sitt á því hverskonar mæling sé best til þess fallin að meta raunveruleg áhrif á líf kæranda. Stoðtækjafræðingur hafi mælt klínískan lengdarmun 2,4 cm og hljóti það að vera sá lengdarmunur sem stjórni því hver áhrifin séu á hreyfigetu og líkamlegt atgervi kæranda. Kærandi bendir á að stoðtækjafræðingar séu þeir sem sérfræðiþekkingu hafa á afleiðingum skekkju og lengdarmunar á ganglimum og hvernig beri að mæla slíkan mun og meðhöndla. Þá bendir kærandi á að lengdarmunurinn sé í raun ekki það sem mestu máli skiptir, heldur hver áhrif lengdarmunar sé fyrir kæranda. Þá jafnframt hvort sú líkamsskerðing og lífsgæðaskerðing sem kærandi hafi orðið fyrir sé algengur fylgikvilli þeirrar aðgerðar sem hún fór í. Kærandi telur að fram hjá þessu sé alfarið horft í hinni kærðu ákvörðun og lengdarmunur í cm talinn vera mikilvægasti þátturinn.
Kærandi bendir á að í aðgerðarlýsingu komi skýrlega fram að eitthvað óvænt hafi komið í ljós í aðgerðinni. Gögn málsins og samræður við aðgerðarlækni bendi til þess að uppgötvast hafi í aðgerðinni hvað leggur kæranda var mjór. Kærandi telur að mynda hafi mátt og mæla legg og mjöðm hennar betur áður en aðgerðin var framkvæmd og koma í veg fyrir það tjón sem hún varð fyrir. Þá megi sjá á gögnum máls vísun til þess að staða pelvis ýki lengdarmun og kann læknir að hafa átt að gera sér grein fyrir þeim aukaþætti ef hann var til staðar fyrir aðgerðina, sbr. myndir, dags. 9. febrúar 2016. Nauðsynlegt sé að sérfróðir aðilar skoði hvort meðferð kæranda með vísan til þessara atriða, hafi verið hagað eins vel og mátti. Meðal annars hvort framangreindar myndir hafi átt að leiða til þess að ekki yrði ráðist í aðgerðina eða hún framkvæmd með öðrum hætti eða öðru lækningatæki. Kærandi telur að haga hefði mátt meðferðinni betur með vísan til framangreinds, meðal annars með því að framkvæma aðgerðina ekki, mynda legg og mjöðm kæranda betur og taka aðrar ákvarðanir út frá úrlestri mynda.
Með vísan til þess að haga hefði mátt rannsókn og meðferð betur sé atvikið bótaskylt á grundvelli 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000. Þá telji kærandi gögn málsins vitna um það að tjón hennar, þ.e. mislengdin og óvinnufærni, megi að öllum líkindum rekja til aðgerðarinnar 16. febrúar 201[5].
Þá telji kærandi bótaskyldu einnig vera byggða á 2. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 þar sem lækningatæki, sem sett var í kæranda, hafi valdið henni tjóni.
Kærandi telur það liggja fyrir nú að koma hefði mátt í veg fyrir óvinnufærni hennar með því að framkvæma aðgerðina ekki eða haga henni með öðrum hætti að teknu tilliti til grannra leggja kæranda. Kærandi bendir á að strax í aðgerðinni hafi uppgötvast að ekki hafi átt að ráðast í hana. Í það minnsta ekki með þeim hætti sem gert var og með þeim gervilið sem settur var í kæranda. Kærandi telur að gögn málsins séu til vitnis um það.
Með vísan til þess telur kærandi að uppfyllt séu skilyrði 3. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 fyrir greiðslu bóta til hennar, enda megi tjónið að öllum líkindum rekja til aðgerðar X 201[5] og aðdraganda hennar (þ.e. myndatöku, úrlestur og ákvörðunartöku). Kærandi bendir á að tjón hennar liggi fyrir í gögnum málsins þar sem stoðtækjafræðingur hafi metið lengdarmun á fótum kæranda 2,4 cm sem hafi þau áhrif á kæranda sem að framan greinir. Tjón liggi því fyrir og megi þar vísa til læknabréfs I bæklunarlæknis sem telji tjón kæranda óafturkræft og tímabært sé að huga að örorku.
Til frekari stuðnings því að hinn klíníski lengdarmunur á fæti kæranda sé 2-2,5 cm megi vísa til dagnótu sjúkraþjálfara frá 18. febrúar 2016 þar sem hann bendir á að 2 cm plötu hafi þurft að setja undir vinstri fót til þess að kærandi stæði jafnt.
Kærandi telji þessa skráningu sjúkraþjálfara rétt eftir aðgerðina mikilvæga þar sem hún undirstriki það að klínískur munur á fótum kæranda eftir aðgerðina hafi verið um og yfir 2 cm. Lengdarmunurinn valdi mikilli helti kæranda og ófærni til að sinna starfi sem […].
Þá byggir kærandi aðalkröfu sína jafnframt og enn fremur á 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 þar sem þær afleiðingar sem kærandi búi við í dag vegna aðgerðarinnar þann X 201[5], séu meiri en kærandi eigi að þola bótalaust.
Kærandi bendir á að Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji í engu þá fullyrðingu að alvanalegt sé að svo miklar og óafturkræfar lengingar verði á ganglimum í kjölfar gerviliðaaðgerða. Þá jafnframt að alvanalegt sé að lengingar hafi í för með sér svo mikla lífsgæðaskerðingu sem kærandi hafi orðið fyrir. Sjúkratryggingar Íslands vitni ekki til tölfræði máli sínu til stuðnings og ekki hafi verið leitað álits sérfróðs aðila á þessum atriðum.
Þá telji kærandi rétt að benda á, með vísan til alls framangreinds, að aðstæður kæranda í dag verði ekki raktar til grunnsjúkdóms, heldur séu þær afleiðingar af þeirri aðgerð sem framkvæmd var X 201[5] og læknismeðferðar í aðdraganda hennar (m.a. X 201[5]). Kærandi bendir á að ekkert liggi fyrir í gögnum málsins um hverjar ályktanir lækna voru út frá myndgreiningu X201[5]. Kærandi telur þetta vera eitt þeirra atriða sem nauðsynlegt sé að fá álit sérfróðs aðila á áður en tekin sé ákvörðun um bótaskyldu í málinu.
Kærandi styður varakröfu sína með vísan til framangreinds og þess að sérfróður aðili hefur ekki verið fenginn til að gefa álit í málinu. Málið sé af þeim sökum ekki að fullu upplýst og rannsakað. Þá liggi ekki fyrir fullnægjandi gögn um aðdraganda aðgerðarinnar. Kærandi bendir á að aðalkrafa hennar og upphafleg tilkynning nái jafnt til aðgerðarinnar X 201[5] og undirbúningsmeðferðar í aðdraganda hennar. Kærandi byggir þetta á því að rannsóknir og meðferð í aðdraganda aðgerðar teljist undirbúningshluti hennar og þannig hluti af sjálfri aðgerðinni. Varakrafa kæranda nái að sama skapi bæði til aðgerðar og undirbúnings hennar. Kærandi byggir varakröfu sína á 13.–15. gr. laga nr. 111/2000 og reglum stjórnsýsluréttarins, sbr. m.a. lög nr. 37/1993.
Að lokum bendir kærandi á að fyrri úrskurðir úrskurðarnefndar um almannatryggingar og niðurstöður dómstóla standi til þess að viðurkennd verði bótaskylda í máli þessu. Í það minnsta að fenginn verði sérfróður aðili til þess að gefa álit sitt á málinu og svara þeim spurningum sem bornar séu fram í kæru þessari.
Kærandi vísar til úrskurða nefndarinnar í málum nr. 183/2007 og 188/2007 og dóms Hæstaréttar Íslands í máli nr. 364/2006 sem og dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-13503/2009.
Með vísan til alls framangreinds telur kærandi að ekki hafi verið staðið rétt að meðferð hennar og að henni hefði mátt haga með öðrum hætti. Þá telji kærandi þann fylgikvilla aðgerðarinnar sem hún varð fyrir vera sjaldgæfan og hafa valdið henni meira tjóni en hún eigi að þola bótalaust. Þá sé staða kæranda í dag ekki komin til vegna grunnsjúkdóms þar sem líkamleg geta hennar fyrir aðgerðina hafi verið mun betri. Vísar kærandi til niðurstöðu úr þrekprófi í gögnum málsins því til stuðnings. Kærandi hafi fyrir aðgerðina verið með líkamlega getu til að starfa sem [...] en sé ófær til þess eftir aðgerðina.
Kærandi gerir athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands varðandi lengingu á ganglim og mat sérfróðra aðila. Kærandi bendir á að lagðar hafi verið fram ritrýndar fræðigreinar á sviði læknisfræði varðandi aðferðir við mælingu á ganglimum. Fyrirliggjandi séu jafnframt gögn frá sérfræðingum, bæði á sviði sjúkraþjálfunar og stoðtækjafræði, sem bendi til þess að lengingin sé meiri en 0,5-0,6 cm og að gerviliðurinn valdi kæranda verulegri hreyfiskerðingu og verkjum. Í greinargerð aðgerðarlæknis sé vísun til þess að röntgenmynd bendi til 0,5-1,0 cm lengdarmunar sem bendi til þess að þær röntgenmyndir sem Sjúkratryggingar Íslands byggi á séu ótraust gögn til þess að grundvalla niðurstöðu á.
Þá verði kærandi líka að benda á að réttmætur efi sé um það að liðurinn sitji rétt í leggnum ef horft sé til annars vegar myndgreiningarsvars frá X 2015 þar sem fram komi:
„Kominn er sementslaus Prothesa sem virðist fara vel […]“
Og hins vegar orða aðgerðarlæknis í greinargerð hans til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. eftirfarandi:
„[…] en gerviliðurinn situr rétt, með snúningsmiðju á svipuðum stað og í vinstri mjöðm“
Ljóst sé að hugtökin svipaður staður og sami staður hafi ólíka meiningu. Telja verði að framangreind sjúkragögn styðji það og lega gerviliðarins og í ljósi þess að hann komst ekki lengra niður kann að vera að hún valdi þeim vandkvæðum og verkjum sem kærandi upplifir. Lega liðarins, þó aðeins lítillega skökk, geti haft mikil áhrif á hreyfigetu og þannig á taugar. Kærandi telji með vísan til framangreinds og sérfræðigagna sem sýni verulega hreyfiskerðingu, lífsgæðaskerðingu og atvinnufærniskerðingu, að „meiri líkur séu en minni“ – að aðgerðin hafi orsakað þá slæmu stöðu sem kærandi sé núna í. Kærandi vísar til gagna frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, sérhæfðs mats og starfgetumats og einnig tveggja greinargerða sjúkraþjálfara. Kærandi telur að reyna hefði átt önnur úrræði en aðgerð eða láta sérsmíða gervilið sem koma mátti alla leið niður í legginn.
Í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands byggja á því að aðstæður kæranda eftir aðgerðina, lenging fótar og aðrar afleiðingar aðgerðarinnar, séu algengur fylgikvilli, þá sé nauðsynlegt að vísa til gagna er varði samskipti E við kæranda rétt eftir aðgerð. Við stofugang eftir aðgerð þegar lá fyrir samkvæmt mælingum sjúkraþjálfara að fótur kæranda hafði lengst um og yfir 2 cm. Við þetta tilefni sagði E:
„Því miður var ekki til minni protesa en vegna þess hve þú ert með granna leggi komum við henni ekki lengra niður“.
Þá hafi hann tjáð kæranda við síðasta tækifæri að honum þætti óþægilegt að ræða við hana vegna þess hvernig hefði farið. Kærandi vísar til framlagðra gagna þessu til stuðnings. Kærandi telur framangreind orð E, sbr. einnig aðgerðarlýsingu, benda til þess að eitthvað óvænt hafi gerst í aðgerðinni, sem ekki hafi verið fyrirséð. Kalla verði slíkt mistök þegar það hafi svo miklar afleiðingar fyrir sjúkling með tilliti til hreyfiskerðingar. Sem aftur leiði til skertra lífsgæða og atvinnuskerðingar. Kærandi bendir á að sérstakur töluliður, 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, taki til tilvika þar sem meira tjón verði en rétt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Kærandi byggði í tilkynningu sinni til Sjúkratrygginga Íslands á öllum töluliðum 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar á meðal 4. tölulið.
Þá vísar kærandi til framlagðrar ritrýndar fræðigreinar „Leg length discrepancy after total hip arthoplasty: a review of literature“ þar sem fjallað sé um mikilvægi undirbúningsvinnu fyrir aðgerðir, afleiðingar af lengingu og önnur atriði. Niðurstöður greinarinnar séu í fullu samræmi við það sem kærandi hafi greint frá. Í greininni komi fram á bls. 339 að staðsetning liðar geti haft mikil áhrif á mun fóta sjúklings með tilliti til lengdar, sem jafnframt geti ef staðfesting sé slæm, valdið stífleika og hreyfiskerðingu. Þá sé á sömu blaðsíðu bent á að lenging yfir 1,3 cm geti haft áhrif á sciatic og femoral taugar og valdið miklum verkjum. Þá geti lenging yfir 2 cm jafnframt valdið félagslegum vandkvæðum, svo sem varðandi sérútbúnað og skerta getu til daglegra starfa og tómstunda.
Með vísan til framangreinds hafni kærandi því að ástand, lenging og aðrar afleiðingar aðgerðarinnar geti talist algengur fylgikvilli. Að lokum vísar kærandi til þess að aðgerðarlæknir hafi bent á að standardkúla hafi verið sett í kæranda þegar setja mátti minni kúlu. Þá verði að telja að aðgerðarlæknir hafi verið í mótsögn við sjálfan sig með tilliti til aðgerðarlýsingar X 2015 þegar hann hafi sagt ekkert óvenjulegt hafa komið upp í aðgerðinni. Í aðgerðarlýsingunni hafi hann sagt að eitthvað „uppgötvaðist“.
Kærandi telji í ljósi mikið versnandi ástands að „meiri líkur en minni“ séu á því að aðgerðin hafi valdið henni tjóni.
Í athugasemdum kæranda vegna viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í álitsgerð C læknis sé því lýst hvernig mæling hans sé frekar til þess fallin að fanga lengdarmuninn. Starfrænn lengdarmunur sé 2,3 cm sem sé nokkuð yfir þeim lengdarmörkum sem talinn sé algengur fylgikvilli. Kærandi telji með vísan til fyrirliggjandi gagna og fræðigreina að um lengdarmun sé að ræða sem líklegur sé til þess að hafa áhrif á aðliggjandi vöðva og taugar.
Varðandi áhrif á þjóvöðva og aðra mjaðmavöðva komi fram í álitsgerðinni að sú lömun/veiklun/vanstarfsemi sem orðið hafi á þjóvöðva sé að öllum líkindum fylgikvilli sjúklingatryggingaratburðarins og að slíkur fylgikvilli sé sjaldgæfur. Þá sé í álitsgerðinni einnig vísað til fræðigreina þar sem fjallað sé um áhrif lengdarmunar á mjaðmavöðva og tengdar taugar, meðal annars settaug. Séu slík áhrif, ólíkt lengdarmun á ganglimum, talin til sjaldgæfari og alvarlegri fylgikvilla. Sömu sjónarmið megi sjá í fyrirliggjandi úrskurðum nefndarinnar þar sem um kvilla í kjölfar liðskiptaaðgerða hefur verið að ræða.
Kærandi telji nauðsynlegt að andmæla því að ekki hafi verið minnst fyrr á áhrif vöðva og/eða tauga þar sem fram komi í göngudeildarnótu J læknis, dags. 19. apríl 2017, móttekinni 21. apríl 2017, að orsök vandkvæða kæranda geti verið ertni á psosas vöðva. Kærandi telji samspili á milli framangreindra vöðvahópa og tengdra tauga þannig farið að þessi vinkill í málinu hafi komið fram í gögnum málsins á fyrri stigum. Í umræddri nótu hafi staða liðarins einnig fengið umfjöllun.
Varðandi skoðanir og niðurstöðu matslæknis þá liggi fyrir að hann hafi skoðað myndir af kæranda sem teknar voru með öðrum hætti en upphaflegar myndir. Kvilli kæranda hafi því verið skoðaður af álitsgjafa, en hefðu Sjúkratryggingar Íslands talið vanta inn í álitsbeiðni nefndar tilteknar spurningar eða klíníska skoðun, þá hefði slíku réttilega verið beint til úrskurðarnefndarinnar á fyrri stigum.
Kærandi telji því að hafna verði málsástæðum Sjúkratrygginga Íslands er lúti að því að ekki liggi fyrir niðurstöður úr taugaleiðniritara. Í framangreindri málsástæðu felist í raun að felld sé á kæranda sönnunarbyrði varðandi taugaleiðni. Að mati kæranda sé slíkt í andstöðu við sönnunarreglur sjúklingatryggingarréttar og laga nr. 111/2000. Þá sé til þess að horfa að Sjúkratryggingar Íslands hafa í 15. gr. sjúklingatryggingarlaga sjálfstæða heimild til gagnaöflunar.
Þá sé niðurstaða matslæknis í andstöðu við álit Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni séu á því að bak kæranda hafi versnað vegna aðgerðarinnar þannig að orsakatengsl teljist vera til staðar á milli aðgerðarinnar og ástands kæranda. Kærandi bendir á að niðurstaða matslæknis samræmist fyrirliggjandi gögnum, enda líkamleg færni kæranda allt önnur og verri eftir aðgerð. Sjáist það meðal annars af getu kæranda í þrekprófi fyrir aðgerð svo og gögnum sjúkraþjálfara og annarra fagmanna eftir aðgerð. Heilsa kæranda hafi því verið allt önnur fyrir aðgerðina en eftir þannig að telja verði að um verulegt misvægi sé að ræða.
Kærandi bendi á að í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu hafi hugtakið „mistök“ víðara umfang en almennt í skaðabótarétti vegna sérstaks eðlis sjúklingatryggingarréttarins. Sé þar slakað á sönnunarkröfum og handvömm eða vanræksla heilbrigðisstarfsmanns ekki nauðsynleg skilyrði bótaréttar. Þetta endurspeglist í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og byggi kærandi á öllum töluliðum greinarinnar.
Í álitsgerð matslæknis komi fram að hann telji 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu uppfylltan þar sem fylgikvilli aðgerðarinnar sé meiri en kærandi eigi að þola bótalaust. Auk þess sem önnur og almenn skilyrði bótaskyldu séu uppfyllt. Kærandi kveðst taka undir framangreint og bendir á að nú liggi fyrir úrskurður í máli nr. 180/2017 þar sem um sambærilegan atburð hafi verið að ræða hvað efnisatriði varðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt bótaskyldu í því máli og lagt sé fyrir stofnunina að meta hvort um efnislega sambærilegt tilvik sé að ræða sem skoða þyrfti í ljósi jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. nóvember 2015. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem samkvæmt tilkynningu átti sér stað X 2015 á Landspítala-háskólasjúkrahúsi (LSH). Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2016, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.
Fram kemur að ekki sé deilt um að lenging á ganglim hafi átt sér stað við umrædda aðgerð, misvísandi mælingar liggi þó fyrir en kærandi hafi tvívegis farið í röntgen í þeim tilgangi að mæla mislengd ganglima, annars vegar á LSH og hins vegar í G. Þá hafi kærandi fengið mælingu hjá K.
E bæklunarlæknir, sem framkvæmdi aðgerðina, hafi mælt mislengd um 1 cm eftir aðgerðina en mæling hafi verið framkvæmd með röntgenmyndatöku, sbr. göngudeildarnótu, dags. 24. apríl 2015. Kærandi hafi einnig leitað til I bæklunarlæknis í þeim tilgangi að fá annað álit á afleiðingum aðgerðarinnar sem olli lengingu á ganglim, enda hafi hún verið afar ósátt við ástand sitt eftir aðgerð. Eftir skoðun hafi I talið lengdarmun vera vel undir 1 cm og eftir skoðun á röntgenmyndum hafi hann talið mjög ólíklegt að lengdarmunur væri yfir 1 cm. Það hafi verið mat I að verkjavandi væri margþættur og tengdist væntanlega einnig baki.
Að sögn bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands sé lenging á ganglim við ísetningu gerviliðs í mjöðm algengur fylgikvilli og sé allur undirbúningur fyrir ísetningu íhluta réttur ráðist lengingin að lokum af því hvaða stærð íhluta þurfi að velja til að liðurinn verði stöðugur eftir aðgerð. Náist ekki viðunandi stöðugleiki í liðinn sé hætta á að liðhlaup verði vandamál eftir aðgerð. Lenging um allt að 1 cm sé mjög algeng og raunar viðbúin í slíkri aðgerð. Reynslan hafi sýnt að slík lenging þolist mjög vel og að afar ólíklegt sé að hún hafi nokkur áhrif á líðan sjúklinga eftir aðgerðir. Rétt sé að athuga að mæling á mislengd með annarri aðferð en röntgen geti gefið misvísandi niðurstöðu eins og gefi að skilja þar sem ýmsar breytur komi inn, svo sem staða viðkomandi við mælingu og aðferð við mælinguna.
Það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands að mislengd ganglima sé því viðbúin afleiðing aðgerðar þeirrar sem kærandi gekkst undir X 2015 og að verkir tjónþola og vandræði verði ekki skýrð með mislengdinni nema að litlu leyti. Gögn máls hafi borið með sér að kærandi hafi verið í verulegum vandræðum vegna baksins áður en umrædd aðgerð fór fram. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá hafi 2. tl. sömu greinar ekki átt við, enda ekkert sem benti til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður hafi verið við rannsókn eða meðferð. Ekkert hafi að sama skapi komið fram sem benti til þess að 3. tl. sömu greinar hafi átt við. Hvað varðar 4. tl. sé ljóst að lenging á ganglim sé viðbúin og alvanaleg við aðgerð sem þá er kærandi gekkst undir. Í aðgerðum sem þessum sé raunar leitast við að ná fram lengingu frekar en hitt þar sem minni líkur séu þá á liðhlaupi í framhaldi af aðgerð.
Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
Varðandi athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndarinnar greina Sjúkratryggingar Íslands frá því að í kæru sé vikið að orðalagi í aðgerðarlýsingu með vísan til þess að eitthvað hafi uppgötvast í aðgerð sem ekki lá fyrir áður. Fyrir liggi samkvæmt göngudeildarnótu, dags. X 2015, að lærgangur (femoral canal) hafi verið þröngur. Þrátt fyrir það komi fram í aðgerðarlýsingu að mjög góðum stöðugleika hafi verið náð og fætur virst jafn langir á skurðborði. Fyrir liggi einnig að samkvæmt röntgengreiningu hafi gerviliður setið vel, sbr. greinargerð meðferðaraðila, dags. 10. desember 2015. Ekkert bendi því til þess að aðgerð hafi misheppnast eða upp hafi komið vandkvæði sem hafi haft áhrif á árangur aðgerðarinnar.
Varðandi vísun kæranda til 2. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu greina Sjúkratryggingar Íslands frá því að komið hafi fram í hinni kærðu ákvörðun að ekkert hafi bent til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða meðferð. Kærandi hafi vísað til 2. tl. 2. gr. laganna en ekki stutt það gögnum eða rökum.
Varðandi lengingu á ganglim og mat sérfróðra aðila telja Sjúkratryggingar Íslands að nokkurs misskilnings virðist gæta hjá kæranda varðandi aðkomu sérfræðinga að rannsókn og skoðun á málum sem stofnunin fjalli um. Eins og fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun séu mál sem stofnunin fjalli um tekin fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu en það skipa bæði lögfræðingar og læknar. Þegar mál kæranda var tekið fyrir á fundi fagteymis hafi tveir læknar verið viðstaddir, annars vegar tryggingayfirlæknir og hins vegar L bæklunar- og handaskurðlæknir. Tveir læknar og þar af annar sem sé sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum hafi því tekið þátt í vinnu Sjúkratrygginga Íslands við skoðun á máli kæranda.
Í greinargerð meðferðaraðila frá E sérfræðilækni komi fram að samkvæmt röntgenrannsóknum sitji gerviliðurinn vel, þó með lítilli lengingu, og að algengt sé að lengdarmunur sé á ganglimum eftir slíkar aðgerðir. Sé lengdarmunur 0,5 til 1 cm samkvæmt röntgenmælingum.
Í málinu liggi að auki fyrir læknabréf I læknis, dags. X 2015, en kærandi hafi leitað til hans til að fá annað álit á ástandi sínu eftir aðgerðina. Hafi I skoðað kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að lengdarmunur væri vel undir 1 cm. Tiltaki I sérstaklega að mjög ólíklegt sé að lengdarmunur sé yfir 1 cm, bæði klínískt og með röntgenmælingu.
Hin kærða ákvörðun byggi því á áliti fjögurra lækna en þrír þeirra hafi sérfræðiþekkingu á álitaefninu.
Sjúkratryggingar Íslands telji málið því rannsakað og upplýst að fullu en niðurstaða fundar fagteymis hafi verið sú að rétt væri að byggja á mælingu reyndra bæklunarlækna byggðri á röntgengreiningu, enda væru aðrar mælingar ónákvæmar. Í raun sé aðeins ein leið til að mæla mislengd ganglima í kjölfar aðgerðar með fullnægjandi hætti, en það sé með röntgengreiningu. Röntgengreining hafi tvívegis farið fram, á LSH og í G, líkt og fram kom í hinni kærðu ákvörðun.
Þá komi fram í greinargerð E læknis sem framkvæmdi umrædda aðgerð að algengt sé að lengdarmunur sé á ganglimum eftir aðgerðir sem þessar. Niðurstaða fundar fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu hafi verið á sama veg. Raunar sé það svo, líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun, að leitast sé við að ná fram lengingu frekar en hitt þar sem minni líkur séu þá á liðhlaupi í framhaldi af aðgerð. Óumdeilt sé að um algengan fylgikvilla sé að ræða. Því eigi 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki við í máli þessu.
Varðandi líkamsástand kæranda fyrir aðgerð sé ljóst að það hafi verið mjög slæmt fyrir umrædda aðgerð. Eins og sjá megi í sjúkraskrá frá skurðdeild LSH hafi kærandi verið illa haldin fyrir aðgerð og sé ástandi hennar lýst á þá leið að hún sé komin á endastöð vegna verkja og eigi erfitt með að halda sér í vinnu, sbr. færslu þann X 2014. Einnig komi fram að kærandi hafi átt við slitgigt og bakverki að stríða í langan tíma en hafi verið sérstaklega slæm síðasta árið. Kærandi hafi verið á biðlista eftir aðgerð á mjöðm í þrjú ár, sbr. læknabréf I, dags. 6. maí 2015.
Af fyrirliggjandi þrekprófi kæranda, sem fylgdi með kæru til úrskurðarnefndarinnar, megi sjá að árangur hafi versnað nokkuð síðustu ár og hafi árangri í hnébeygju og uppsetum hrakað mikið. Ekki sé óvarlegt að ætla að árangur kæranda hefði ekki verið fullnægjandi árið 2016 eða 2017 hefði kærandi ekki verið tekin til aðgerðar. Ekki verði því fallist á að aðstæður kæranda megi ekki rekja til grunnsjúkdóms líkt og fram komi í erindi lögmanns kæranda til nefndarinnar.
Kærandi vísi máli sínu til stuðnings í eldri úrskurði nefndarinnar, dóm Hæstaréttar og dóm Héraðsdóms Reykjavíkur. Í báðum tilgreindum úrskurðum hafi legið fyrir að mistök eða annmarkar voru við framkvæmd aðgerðanna, en ekkert slíkt liggi fyrir í máli þessu og verði því ekki séð að hægt sé að líta til umræddra úrskurða. Það sama eigi við um tilgreinda dóma.
Eftir gagnaöflun Sjúkratrygginga Íslands og rannsókn á máli kæranda hafi ekkert komið fram sem bendi til þess að mistök hafi verið gerð, aðgerð hafi að öðru leyti ekki verið nægjanlega undirbúin eða nauðsynleg í tilviki kæranda. Þvert á móti liggi fyrir að gerviliður sé fastur, sitji vel og ekki sé um óvenjumikinn lengdarmun á ganglimum að ræða samkvæmt röntgengreiningu eftir aðgerðina.
Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram varðandi lengingu á ganglim og mat sérfróðra aðila að ekki hafi verið hrakið að heppilegast sé að mæla mislengingu með röntgenrannsókn þó að aðrar aðferðir séu sannarlega til þótt misjafnar séu. Niðurstaða hinna ýmsu mælinga á mislengd ganglima geti verið mismunandi eins og bersýnilega sýni sig í máli þessu. Sé það athyglivert ef byggja eigi niðurstöðu í málinu á sjónmælingu sem lýst sé í aðgerðarlýsingu, dags. 1. nóvember sl. (2016) og láta slíka skoðun því ganga framar tveimur röntgenrannsóknum og mati þriggja lækna, líkt og farið var yfir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.
Ekki liggi fyrir að þær niðurstöður, sem finna megi í greinum sem kærandi vísar í og fylgdu athugasemdum, séu byggðar á traustum grunni. Sjúkratryggingar Íslands leggi það í hendur nefndarinnar að meta hvort rétt sé að kanna þann flöt frekar.
Eins og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að óumdeilt sé að um algengan fylgikvilla sé að ræða þegar ganglimur lengist við gerviliðsaðgerð á mjöðm. Í greinargerð E læknis, sem framkvæmdi umrædda aðgerð, komi fram að lengdarmunur á ganglimum sé algengur eftir aðgerðir sem þessar. Niðurstaða fundar fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu hafi verið á sama veg en fundinn sátu bæði tryggingayfirlæknir og L bæklunar- og handaskurðlæknir. Raunar sé það svo, líkt og fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun og greinargerð, að leitast sé við að ná fram lengingu frekar en hitt þar sem minni líkur séu þá á liðhlaupi í framhaldi af aðgerð. Því sé um algengan fylgikvilla að ræða og eigi 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki við í máli þessu. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni um vísun í fræðirit varðandi tíðni lenginga á ganglimum, telji nefndin að þess sé þörf.
Vísun Sjúkratrygginga Íslands til þess að ekki sé hægt að líta til tilgreindra úrskurða og dóma á grundvelli þess að mistök hafi legið fyrir í þeim málum, byggi á því að mistök eða aðrir annmarkar virðist hafa legið fyrir. Sama staða sé ekki uppi í þessu máli. Því hafi ofangreind vísun í mistök eðlilega ekki verið í tengslum við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu.
Að lokum benda Sjúkratryggingar Íslands á að jafnvel þó að lög um sjúklingatryggingu veiti sjúklingum aukinn rétt, samanborið við hefðbundinn skaðabótarétt, sé það samt sem áður svo að áskilið sé í lögunum að bætur skuli aðeins greiða ef tjón megi að öllum líkindum rekja til tiltekinna nánar tilgreindra atvika, sbr. 2. gr. laganna.
Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands við álitsgerð C bæklunarskurðlæknis kemur fram að Sjúkratryggingar hafi yfirfarið hið nýja gagn og ekki sé annað að sjá en að niðurstaða álitsins sé að mestu leyti í takt við niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar.
Munur á lengd ganglima sé þó 2,3 cm að mati C, með vísan í röntgenmyndir frá X 2017. Sé þar átt við starfrænan mun á lengd ganglima en tekið sé fram að væg lenging sé um gerviliðinn. Ofangreindur munur á lengd ganglima sé þannig bæði vegna lengingar um gervilið og vegna halla í mjaðmagrind.
Að mati C læknis sé að öllum líkindum um að ræða fylgikvilla aðgerðar sem valdi vanstarfsemi í þjóvöðvum hægra megin og leiði til þess að hægri helmingur mjaðmagrindar sígur niður og grindin hallar. Um sé að ræða þekktan en sjaldgæfan fylgikvilla ísetningar gerviliðar. Þá komi fram að C telji að ekki hafi verið um að ræða mistök við mat fyrir aðgerð, framkvæmd hennar eða eftirfylgni.
Það sé niðurstaða fyrirliggjandi álitsgerðar að orsakatengsl séu á milli versnunar á bakvanda kæranda og þess fylgikvilla sem hún hafi orðið fyrir í umræddri aðgerð. Fylgikvilli þessi falli undir 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Ekki verði annað séð en að mælingar C læknis gangi gegn mælingum í frumgögnum en eins og fram komi í ákvörðun hafi mislengd verið mæld í tvígang með röntgenrannsókn. E bæklunarlæknir, sem framkvæmdi aðgerðina, hafi mælt mislengd um 1 cm eftir aðgerðina en mæling hafi verið framkvæmd með röntgenmyndatöku, sbr. göngudeildarnótu, dags. X 2015. Þá hafi kærandi einnig leitað til I læknis í þeim tilgangi að fá annað álit á afleiðingum aðgerðarinnar sem olli lengingu á ganglim. Eftir skoðun hafi I talið lengdarmun vera vel undir 1 cm og eftir skoðun á röntgenmyndum hafi hann talið mjög ólíklegt að lengdarmunur væri yfir 1 cm. Hafi það verið mat I að verkjavandi væri margþættur og tengdist væntanlega einnig baki.
Í fyrirliggjandi gögnum sé ekki að sjá að þjóvöðvalömunar sé getið að öðru leyti en í álitsgerð C læknis. Enga umfjöllun sé þannig að finna um ástandið í frumgögnum málsins. Umrætt ástand sé greint með klínískri skoðun og/eða í taugaleiðniriti. Fari greining á ástandinu því fram með skoðun og rannsókn á sjúklingi. Kærandi virðist ekki hafa verið rannsökuð eða skoðuð af álitsgjafa.
Eftir standi að óljóst sé af hverju bakverkir kæranda virðast hafa versnað. Sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé líklegra að bakverki megi rekja til umræddrar aðgerðar en annarra ástæðna. Þegar svo beri undir sé ljóst að atvik sé ekki bótaskylt á grunni laga um sjúklingatryggingu með vísan í frumvarp það er varð að lögum um sjúklingatryggingu.
Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram varðandi mismunandi mælingar á lengd að rétt sé að ítreka að um sé að ræða starfrænan mun á lengd ganglima en tekið sé fram í áliti C læknis að um væga lengingu sé að ræða hvað varðar gerviliðinn. Umræddur munur á lengd ganglima sé þannig bæði vegna lengingar um gervilið og vegna halla í mjaðmagrind. Lenging vegna aðgerðarinnar sé þannig aðeins lítill hluti af þessari lengingu og slík lenging sé sannarlega algengur fylgikvilli.
Varðandi áhrif á þjóvöðva og aðra mjaðmavöðva benda Sjúkratryggingar Íslands á að vísun J læknis til ertni í psosas vöðva sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki greining á þjóvöðvalömun. Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á að sú greining, þjóvöðvalömun, hafi fyrst komið fram í áliti C læknis og telja Sjúkratryggingar Íslands ennþá að svo sé.
Varðandi skoðanir og niðurstöðu matslæknis taka Sjúkratryggingar Íslands fram að vísun í taugaleiðnirit hafi snúið að greiningu/vísun C læknis til þjóvöðvalömunar. Sjúkratryggingar Íslands skoði fyrirliggjandi gögn en framkvæmi ekki sjálfstæða rannsókn á mögulegum ástæðum einkenna þegar ekkert hafi fram komið sem bendir til þess að einkenni megi rekja til annarra orsaka en þeirra sem hafi verið velt upp af meðferðarlæknum.
Sjúkratryggingar Íslands séu því ekki að fella sönnunarbyrði varðandi taugaleiðnipróf á kæranda líkt og lögmaður hafi haldið fram. Aðeins hafi verið bent á að þjóvöðvalömun verði vart greind nema með skoðun og taugaleiðniriti.
Þá verði ekki fallist á að hægt sé að líta til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 180/2017 við lausn á kærumáli þessu. Í umræddu máli hafi farið fram tvær gerviliðsaðgerðir á mjöðmum og það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið nógu vel staðið að þeirri síðari. Lenging í aðgerðinni hafi verið umfram það sem eðlilegt geti talist, ólíkt því sem uppi sé í máli þessu, þ.e. lenging vegna gerviliðar.
Að lokum benda Sjúkratryggingar Íslands á að kærandi hafi átt við að stríða veruleg einkenni frá baki áður en umrædd liðskiptaaðgerð var framkvæmd.
Sjúkratryggingar Íslands telja með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga gerviliðaaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítalanum þann X 2015.
Kærandi krefst þess aðallega að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og bótaskylda vegna aðgerðarinnar X 2015 verði viðurkennd. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1.-4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Til vara er þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og máli kæranda vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til efnislegrar meðferðar. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Með vísan til þess að haga hefði mátt rannsókn og meðferð betur telur kærandi að atvikið sé bótaskylt á grundvelli 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi telur að tjón hennar, þ.e. mislengdin og vinnufærni, sé að öllum líkindum vegna aðgerðarinnar 16. febrúar 2015. Sjúkratryggingar Íslands telja ekkert í fyrirliggjandi gögnum benda til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.
Í aðgerðarlýsingu E, dags. X 2015 segir meðal annars:
„Mænudeifing. Sjúklingur er settur í vi. hliðarlegu í stoð. Eftir þvott og uppdúkun snitti yfir trochanter. Ég saga skart í gegnum húð, subcutis, fasciu og stutta útrotatora. Saga af collum. Preperera acetabulum og rýma upp í 52. Slæ inn 52 skál. Liner fyrir 32 kúlú. Tek því næst við að preperera femur. Raspa fyrst niður með 6 mm MS-30 raspi. Skipti svon yfir í CLS þegar þetta uppgötvast. Raspa með 5 og 6 fæ mjög góðan stöðugleika. Prófa með standard kúlu og fæ góðan stöðugleika í kerfið. Fæturnir virðast jafn langir á borðinu.“
Í bréfi myndgreiningar LSH, dags. 17. febrúar 2015, segir meðal annars:
„Kominn er sementslaus prothesa sem virðist fara vel. Einhverjar beinflísar liggja neðan og aftan við trochanet major“
Í gögnudeildarnótu E, dags. X 2015, segir meðal annars:
„Sjúklingur gekk undir gerviliðaaðgerð á hæ. mjöðm hjá undirrituðum fyrir fimm vikum síðan. Sjúklingur var mjög þröngur í femoral canalnum og lengdist við aðgerð. Er líka með hækkað offset. Cliniskt virðist hún þó vera lengri en rtg. myndin gefur tilefni til og verkir eftir því. Er á miklum verkjalyfjum og endurhæfing gengur treglega. Reyni að skýra út fyrir henni aðstæðurnar. Ég tel að verkirnir muni minnka það taki lengri tíma en venjulega en það er alveg ljóst að hún eigi eftir að hækka undir hinn fótinn. Líklega best að fá það fyrr en síðar þar sem hún er einnig með bakvandamál sem er að versna við skekkjuna. Sjúklingur skiljanlega mjög ósátt við lenginguna. Endurkoma hjá mér eftir mánuð í cliniskt mat. Tel einnig rétt að hún fái second opinion hjá annaðhvort J eða I þegar fram líða stundir.“
Í göngudeildarnótu M stoðtækjafræðings, dags. X 2015, segir meðal annars:
„Ég mæli A með plötum og út frá ASIS og PSIS (mjaðmakömbum framan og aftan) að mislengd sé ca 2-2,5 cm. Ég mæli hana einnig á bekk og mæli frá nafla niður að malleolum (kúlum) 92,1 cm vi og 94,5 cm hæ = 2,4 cm munur.“
Í bréfi N læknis vegna röntgenmælingar á kæranda, dags. X 2015, segir:
„RTG LENGDARMÆLING GANGLIMA:
Það er prothesa í hægri mjöðm. Ef mælt er frá efri acetabulum beggja vegna og niður við liðflöt tibia þá mælist hægri ganglimur 78.9cm en sá vinstri 78.3ca. Það er því einungis munur uppá 0.5cm þar sem sá hægri en lengri. Hinsvegar er áberandi mikil skekkja á stöðu pelvis a.m.k. meðan rannsókn er gerð sem gæti ýkt þennan mun klínískt.
NIÐURSTAÐA:
Hægri ganglimur mælist 0.5cm lengri en sá vinstri“
Í áliti C læknis, dags. 30. október 2017, sem úrskurðarnefndin aflaði segir:
"Eins og fram kemur […] er algengt að lengdarmunur ganglima sé kvörtunarefni sjúklinga eftir gerviliðaaðgerð á mjöðm. Mælanlegur munur allt að 1 cm er algengur og telst vera innan þeirra marka sem vel er ásættanlegt við slíka aðgerð. Að öllu jöfnu eru engin einkenni sem fylgja þeim lengdarmun. Rannsóknir hafa sýnt að lengdarmunur 2 cm eða minni á ganglimum [valdi] almennt ekki aukinni tíðni bakverkja.[1]
Endurskoðun þeirra röntgenmynda og rannsókna sem gerðar hafa verið vegna lengdarmisræmis ganglima virðist eingöngu byggja á mælingu á anatomiskri lengd miðað við við mælingu frá liðhaus að ökkla eða ofar. Ekki er gerð mæling sem tekur tillit til halla á grind því, en mjaðmagrind er skökk og drúpir hægra megin þannig starfræn lenging verður á hægri ganglim. Ástæður fyrir þessum halla eru ekki tíundaðar í þeim gögnum sem fyrir liggja.
Mæling á lengd ganglima er nákvæmust með sérstakri röngtenmyndatöku með málmstiku með kvarða til viðmiðunar eða tölvusneiðmynd.
Gera verður mun á mælingu á starfrænni lengd (functional, apparent) eða raunverulegri lengd (anaomical, true).
Taka verður tillit til ástands liða í ganglim, t.d. geta kreppur val[d]ið skekkjum í mælinganiðurstöðum.
Undirritaður mælir á tvennan hátt starfrænan mun á lengd ganglima sem 23 mm.[2] Er þá mæld lenging eftir aðgerð og vegna halla á mjaðmargrind.
Röntgen X 2013 sýnir ekki halla á mjaðmargrind.
Vegna verkja og slits í hægri mjaðmalið var settur gerviliður í hægri mjaðmalið X 2015. Lenging hefur orðið á hægri ganglim við aðgerðina og er functional lenging ríflega 2 cm.
Væg lenging er um gerviliðinn þ.e. mælt frá miðjun liðhaus að litlu lærhnútu. Auk þess er halli á mjaðmargrind niður hægra megin, sem eykur lengdarmuninn starfrænt.
Að öllum líkindum hefur orðið fylgikvilli við aðgerðina, sem veldur vanstarfsemi í þjóvöðvum hægra megin og leiðir til þess að hægri mjaðmagrindar helmingur sígur niður og grindin hallar. Ekki er lýst neinum sérstökum lömunareinkennum eða einkennum frá efri hluta eða greinum þjótaugar eftir aðgerð sé miðað við læknabréf bæklunarskurðdeildar. Vanstarfsemi/veiklun/lömun í þjóvöðvum er er þekktur en sjaldgæfur fylgikvilli ísetningar gerviliðar, en fylgikvillar frá settaug eru algengari.[3]
Fylgikvillar vegna afleiðinga gerviliðaísetningar í mjöðm eru tiltölulega fátíðir. Tíðni sýkinga er lág og tíðni áverka á settaug er lág. Einnig er tíðni liðhlaupa í gerviliðnum og annarra fylgikvilla lág.
Misræmi í lengd ganglima eftir gerviliðaaðgerð í mjöðm er þekktur fylgikvilli slíkra aðgerða. Einkum lenging ganglims.
Þetta getur leitt til helti, taugakvilla og losi á mjaðmaliðnum. Getur einnig valdið auknu álagi á mjaðmarliðinn hinum megin og á vöðva í mjöðm þeim megin sem aðgerð er gerð einkum fráfærsluvöðva (abductor).[4],[5]
Aðrar heimildir leggja áherslu á að árangur eftir aðgerð sé lakari og göngugeta verri og þörf fyrir hjálpartæki séu meiri ef lengdarmismunur er á ganglimum.[6],[7]
Undirritaður telur ekki að um sé að ræða mistök við mat fyrir aðgerð, framkvæmd aðgerðar eða eftirfylgni eftir aðgerð.
A var bakveil fyrir mjaðmaraðgerðina og hefur bakvandi hennar, engu að síður, versnað eftir aðgerðina.
Að öllu jöfnu er 2ja cm munur á lengd ganglima ekki til þess fallinn að gefa sérstök bakeinkenni en hér er um að ræða sjúkling sem hefur fyrir bakvanda, sem gerir bakið veilla og viðkvæmara fyrir álagi og öðrum kvillum.
Samkvæmt 1. gr. laga nr. 111/2000 eiga sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og lokið hefur löggildingu Landlæknis til starfans rétt til bóta.
Er bótaskylda skv. 2. gr. laganna ekki háð því að um skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins sé að ræða, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers þeirra atvika sem tilgreind eru í 1. – 4. tl.1. mgr. 2. gr. laganna. Er jafnframt tekið fram í greinargerð með frumvarpi laganna að helsti tilgangur þeirra sé að auka bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð ofl. og tryggja tjónþola víðtækari bótarétt [en hann á] skv. almennum skaðabótareglum.
Að teknu tilliti til ofanritaðs er það álit undirritaðs að meiri líkur en minni séu að orsakatengsl séu milli versnunar bakvanda A og þess fylgikvilla sem hefur orðið við mjaðmaraðgerðina og er þá einnig tekið tillit til þess að skv. lögum um sjúklingatryggingu er slakað á sönnunarkröfum. Er það því niðurstaða undirritaðs að sé um að ræða bótaskyldan sjúklingatryggingaatburð.
Hvað varðar þjóvöðvalömun/vanstarfsemi er um að ræða sérstakan fylgikvilla, sem fellur undir 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000.“
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Eins og fram hefur komið varð sú lenging á hægri ganglim kæranda sem leiddi af umræddri skurðaðgerð ekki nema 0,5 cm sem er vel innan þeirra marka að líkur séu á að hún hafi valdið kæranda verri einkennum frá baki en þeim sem hún bjó áður við. Þessi tala er byggð á mælingum sem gerðar voru með röntgenmyndatöku og eru áreiðanlegasti mælikvarðinn á þá lengdarbreytingu beinabyggingar sem aðgerð af þessu tagi leiðir til. Aftur á móti bendir C bæklunarlæknir á það í sinni álitsgerð að starfrænt hafi orðið mun meiri lenging á hægri ganglim kæranda eða sem nemur 2,3 cm og stafi það af lömun sem orðið hafi í þjóvöðvum og sé fylgikvilli aðgerðarinnar. Lenging ganglims yfir 2 cm er til þess fallin að valda einkennum eða eins og hjá kæranda verri einkennum en hún hafði fyrir aðgerðina. C telur meiri líkur en minni á að orsakasamhengi sé á milli lengingarinnar og versnunar á einkennum kæranda. Hann tekur sérstaklega fram að hann telji mistök ekki hafa átt sér stað við mat fyrir aðgerð, framkvæmd aðgerðar eða eftirfylgni eftir hana.
Úrskurðarnefnd fær því ekki annað séð af gögnum málsins en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda á grundvelli 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 er því ekki fyrir hendi.
Kærandi telur einnig bótaskyldu byggjast á 2. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem lækningatæki sem sett hafi verið í hana hafi valdið tjóni. Sjúkratryggingar Íslands telja 2. tl. 2. gr. ekki eiga við í máli kæranda þar sem ekkert bendi til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður hafi verið í við rannsókn eða meðferð.
Samkvæmt 2. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af völdum bilunar eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að ákvæðið taki til annarra mistaka en getur í 1. tölul. Skilyrði bóta sé að orsök tjóns sé bilun eða galli í lækningatæki eða öðrum búnaði. Ekki skipti máli hvernig það veldur sjúklingi tjóni. Sem dæmi má nefna að niðurstöður rannsóknar brenglast af því að rannsóknartæki starfar ekki rétt og sjúkdómsgreining verður því röng. Hér komi einnig til greina tjón sem hlýst af bilun eða galla búnaðar eða tækja sem notuð eru við skurðaðgerð eða svæfingu. Einu gildir hvort orsök bilunar eða galla er mistök í hönnun eða smíði tækis, ónógar leiðbeiningar um notkun, ófullnægjandi viðhald eða annað. Réttur til bóta sé heldur ekki háður því að sjá hefði mátt bilun eða galla fyrir með eðlilegri aðgát. Bætur greiðast því einnig fyrir tjón af völdum leynds galla.
Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun hafi orðið í gerviliðnum sem settur var í kæranda né í þeim áhöldum sem notuð voru til að koma honum fyrir. Bótaskylda samkvæmt 2. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.
Kærandi telur að koma hefði mátt í veg fyrir óvinnufærni með því að framkvæma ekki aðgerðina eða haga henni með öðrum hætti að teknu tilliti til grannra leggja hennar. Með vísan til þess telur kærandi að uppfyllt séu skilyrði 3. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda megi tjónið að öllum líkindum rekja til aðgerðarinnar 16. febrúar 2015 og aðdraganda hennar. Sjúkratryggingar Íslands telja að ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að 3. tl. 2. gr. eigi við í máli kæranda.
Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Samkvæmt athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu eru skilyrði bóta samkvæmt 3. tölul. eftirfarandi:
„1. Þegar meðferð fór fram hafi verið til önnur aðferð eða tækni og þá hafi í raun verið kostur á henni, t.d. að unnt hafi verið að senda sjúklinginn til sérfræðings eða á sérstaka deild annars staðar. Ekki skal taka tillit til aðferðar eða tækni sem tíðkaðist ekki fyrr en eftir að sjúklingur var til meðferðar eða ekki var völ á fyrr en síðar.
2. Eftir læknisfræðilegu mati verði að telja að sú aðferð eða tækni sem ekki var gripið til hefði a.m.k. gert sjúklingi sama gagn og meðferðin sem notuð var. Þetta mat verður að fara fram á grundvelli læknisfræðilegrar þekkingar og reynslu eins og hún var þegar sjúklingur hlaut meðferðina. Verði niðurstaðan sú að aðferð eða tækni sem ekki var beitt hefði verið miklu betri en beitt var tekur 3. tölul. til tjónsins.
3. Unnt sé að slá því föstu á grundvelli upplýsinga sem liggja fyrir um málsatvik þegar bótamálið er til afgreiðslu að líklega hefði mátt afstýra tjóni ef beitt hefði verið annarri jafngildri aðferð eða tækni. Við mat á því hvort tjón var óhjákvæmilegt má m.a. líta til þess sem síðan kom í ljós um veikindi sjúklings og heilsufar hans að öðru leyti.“
Samkvæmt gögnum málsins voru áhöld um hvort rétt stærð á gervilið hafi verið valin í tilfelli kæranda. Fram kemur í aðgerðarlýsingu að gerviliðurinn hafi verið stöðugur við ísetningu og ekki hefur annað komið fram en hann hafi haldist þannig. Samkvæmt álitsgerð C hafði bæklunarlæknir sem aðgerðina framkvæmdi ekki ástæðu til að gera frekari rannsóknir en þær sem fyrir lágu í aðdraganda aðgerðarinnar. Ekki var heldur ástæða til að gera sérstakar ráðstafanir aðrar en þær sem gerðar voru og telur C að ekki verði annað séð en að gerviliðurinn hafi verið settur í kæranda á réttan hátt og að hann hafi gengið nægilega langt niður í lærlegginn. C telur heldur ekkert benda til að bilun hafi orðið í þeim gervilið sem settur var í kæranda eða að vantað hafi á viðeigandi búnað sem til þess var notaður. Sem fyrr segir varð ekki nema 0,5 cm lenging á beinabyggingu kæranda við ísetningu gerviliðarins. Að áliti úrskurðarnefndar hefur því ekkert komið fram sem bendir til að önnur stærð gerviliðar hefði gefið betri raun eða dregið úr líkum á þeim fylgikvilla sem kærandi varð fyrir. Þar af leiðandi er bótaskylda ekki til staðar samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Kærandi telur einnig að 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi við í málinu þar sem þær afleiðingar aðgerðarinnar sem hún búi við í dag séu meiri en hún eigi að þola bótalaust. Sjúkratryggingar Íslands telja að lenging á ganglim sé viðbúin og alvanaleg við aðgerð þá sem kærandi gekkst undir. Þar sé um algengan fylgikvilla að ræða og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi því ekki við í málinu.
Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:
a. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
b. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
c. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
d. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.
Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.
Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir starfrænni lengingu á hægri ganglim sem nemur 2,3 cm. Sem fyrr segir er slík lenging til þess fallin að valda verkjum í baki eða í tilfelli kæranda verri verkjum en þeim sem hún hafði fyrir aðgerðina. Að áliti C bæklunarlæknis stafar lengingin af sjaldgæfum fylgikvilla liðskiptaaðgerðar á mjöðm sem er lömun eða vanstarfsemi þjóvöðva. Hann telur meiri líkur en minni á að orsakasamband sé á milli lengingar ganglims og versnunar á bakverkjum kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála þýðir það að kærandi hefur orðið fyrir heilsutjóni eftir umrædda aðgerð, að fylgikvillinn sem því olli er fátíður og ekki var hægt fyrirfram að gera ráð fyrir að hætta væri á tjóni sem þessu.
Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 4. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og málinu vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson
1. Ortopedi. Urban Lindgren og Olle Svenson. 2007. Bls. 511. Hér eru þó ekki til rannsóknar sjúklingar sem hafa undirgengist mjaðmarliðsskipti
2. Röntgen 02.09.2017
3. Damage to the Superior Gluteal Nerve During the Direct Lateral Approach to the Hip The Journal of Arthroplasty. Volume 22, Issue 8 , Pages 1198-1200, December 2007 Tahir Khan, MB, FRCS, FRCS(Orth), MPhil(Orth), David Knowles, BSc, MB, BChir, FRCS, FRCS(Tr and Orth)
4. Total hip arthroplasty: Leg length inequality impairs functional outcomes and patient satisfaction Christoph Röder, Raphael Vogel, Lukas Burri, Daniel Dietrich and Lukas P Staub BMC Musculoskeletal Disorders 2012, 13:95
5. Leg length discrepancy after total hip arthroplasty.Maloney WJ, Keeney JA.
J Arthroplasty. 2004 Jun;19(4 Suppl 1):108-10.
6. The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br February 2005 vol. 87-B no. 2 155-157. A. Konyves, MD, Senior House Officer; and G. C. Bannister, MD, MCh(Orth), FRCS
7. Clinical significance of leg-length inequality after total hip arthroplasty. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1995 Apr;24(4):347-51 Edeen J, Sharkey PF, Alexander AH.