Mál nr. 22/2012
Miðvikudaginn 27. júní 2012
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú r s k u r ð u r
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 17. janúar 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 13. desember 2011, sótti kærandi um greiðslu sjúkradagpeninga hjá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt umsókninni hætti kærandi námi í nóvember 2011 vegna veikinda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. janúar 2012, var umsókninni synjað og tekið fram að tekjulaust námsfólk eigi ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi nema að því leyti sem forföllin valdi töfum á að námsáfangi náist. Þá segir í bréfinu að samkvæmt skólavottorði nái kærandi að ljúka fullu námi á haustönn 2011 og því verði ekki ráðið að töf hafi orðið á náminu. Einnig segir að kærandi hafi verið að sækja um greiðslu sjúkradagpeninga í jólafríi en að samkvæmt staðgreiðsluskrá ríkisskattstjóra hafi kærandi ekki verið í vinnu um jól og áramót síðastliðin tvö ár.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:
„2. Upplýsingar um kæruefni:
Undirrituð lendi í alvarlegu slysi 2.6.2011. Brotna illa og ligg á spítala í 15 daga. Þurfti að læra að ganga aftur... Hef svo nám aftur í haust ´11 í B Fjarnám. Get unnið mikið heima, lítið bóklegt sem er gott því ég get lítið setið. Lýk námsönn mjög snemma og því óvenju langt jólafrí, sæki um sjúkrad.peninga á þeim forsendum. En fæ synjun, aðstæður á bak við synjunarrök ekki skoðuð. En meðf. eru vottorð sem staðf. stutt jólafrí sl. 2 ár. Ég var fullfrísk fyrir slys og alltaf unnið áður en ég hóf nám. 1 og ½ mánaðar jólafrí undir venjulegum kringumstæðum hefði ég nýtt til vinnu, þar sem ég og öll mín 3 börn eru námsmenn og því mikil útgjöld og lítil innkoma.
3. Rökstuðningur fyrir kæru:
Synjun byggist á þeim rökum að ég hafi ekki verið í vinnu sl 2 jól á meðan jólafríi stóð. Ég framvísa hér með vottorðum þess efnis að það hafi ekki verið gerlegt. 2009-2010 var ég í samfleytu námi frá sept. 09 – ágúst 10 og 2010- 2011 var ég í síðasta prófinu 20-21 des 10 og skóli hófst svo 10 jan 11. Nú þetta skóla ár kláraði ég allar einingar því ég gat unnið mikið heima og var með alveg yndislegan kennara. Námi lauk 25 nóv og hófst svo aftur 9 jan 12. Vottorð þess efnis fylgdi m. umsókn til S.t.r. Ég hefði þurft að sækja vinnu þennan vetur ef allar aðstæður hefðu leyft.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 27. janúar 2012. Í greinargerðinni, dags. 17. febrúar 2012, segir:
„SÍ barst umsókn kæranda um sjúkradagpeninga dags. 14. desember 2011. Sótt var um greiðslu sjúkradagpeninga í jólafríi, eða frá því að prófum lauk á haustönn þann 25.11.2011. Með bréfi SÍ dags. 3.1.2012 var greiðslu sjúkradagpeninga hafnað.
Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er að umsækjandi sé sjúkratryggður og verði algerlega óvinnufær í a.m.k. 21 dag og hafi verið í launaðri vinnu að lágmarki tvo mánuði fyrir veikindi og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Við greiðslu sjúkradagpeninga til þeirra sem eru sjálfsætt starfandi er miðað við reiknað endurgjald sem greitt hefur verið tryggingagjald af. Tekjulaust námsfólk á ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi nema að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi klárist.
Samkvæmt vottorði frá Háskóla Íslands dags. 14.12.2011 lauk kærandi 30 ECTS einingum á haustönn 2011, sem samsvarar fullu námi. Synjun SÍ á greiðslu sjúkradagpeninga byggðist fyrst og fremst á því að kærandi er námsmaður og hefur ekki orðið fyrir töfum í námi. Í þeim tilfellum þar sem námsmenn hafa stundað vinnu samhliða námi er horft til þess við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga ef námsmenn hafa þurft að leggja niður vinnu, þrátt fyrir að þeir verði ekki fyrir töfum í námi. Svo er ekki í tilfelli kæranda. SÍ hefur ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga á þeim grundvelli einum að námsmaður hefði leitað eftir og stundað launaða vinnu í skólafríi ef heilsufar hefði leyft. Var umsókn kæranda því hafnað.
Með vísan til framangreinds fara SÍ fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest. “
Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 2. mars 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Eftirfarandi athugasemdir bárust úrskurðarnefndinni frá kæranda þann 22. mars 2012:
„Skv greinagerð frá sjúkratryggingum hafna þeir sjúkradagpeningagreiðslu meðal annars á þeim grundvelli að ég hefði ekki stundað launaða vinnu sl 2 jól, og að námsmaður hefði leitað eftir og stundað vinnu ef heilsufar hefði leyft.
Það er nú bara ekki svo, ég lagði inn vottorð sem vísuðu í það að fyrra nám mitt hefði einfaldlega ekki boðið upp á launaða vinnu yfir jól, nema kannski í 2 vikur í fríinu. En ég var aldrei spurð hvort að ég væri búin að tryggja mér vinnu fyrir sumar og jól 2011. Það er verið að draga ályktun á einhverju sem ekki hefur verið aflað upplýsinga um.
Slysið gerist 2 dögum eftir skólaslit hjá grunnskólabörnum mínum og var ég því ekki byrjuð að vinna og í jólafríinu var ég áfram með lofaða vinnu, enda langt í frí yfir sumar og jól.
Ég vona að þetta verði skoðað og passað upp á að nefndir og stjórar geti ekki byggt upp greinargerð á tilfinningu. Ég vissulega er búin að ljúka fullum einingum, en það er tilkomið vegna almennilegheita kennara kennaradeildar sem hafa leyft mér að vinna á þeim hraða sem ég get og að lang mestu leyti heima, ef það hefði ekki verið þá gæti ég ekki stundað nám mitt.“
Athugasemdir kæranda voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 26. mars 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkradagpeninga.
Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að með því að hafa fengið undanþágu til að stunda námið að miklu leyti heima fyrir hafi henni tekist að ljúka námi á haustönn 2011. Hún hafi lokið þeirri námsönn óvenju snemma og undir eðlilegum kringumstæðum hefði hún verið í vinnu í jólafríinu. Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga vísar kærandi til þess að hún hafi haft loforð um vinnu í jólafríinu áður en hún lenti í slysinu þann 2. júní 2011.
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að tekjulaust námsfólk eigi ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi nema að því leyti sem forföllin valdi töfum á að námsáfangi klárist. Kærandi hafi lokið fullri námsönn á hausti 2011. Einnig segir að í tilfellum sem námsmenn hafa stundað vinnu samhliða námi sé horft til þess við ákvörðun um greiðslu sjúkradagpeninga þurfi námsmenn að leggja niður vinnu, þrátt fyrir að þeir verði ekki fyrir töfum í námi. Svo sé ekki í tilfelli kæranda. Þá segir að ekki sé heimild til greiðslu á þeim grundvelli einum að námsmaður hefði leitað eftir og stundað launaða vinnu í skólafríi hefði heilsufar leyft.
Um sjúkradagpeninga er fjallað í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. málsl. 1. mgr. greinarinnar segir svo:
Samkvæmt framangreindu lagaákvæði er það m.a. skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að sjúkratryggður einstaklingur verði algerlega óvinnufær í þeim skilningi að hann leggi niður starf og launatekjur falli niður, hafi verið um þær að ræða. Kærandi er námsmaður og geta námsmenn átt rétt til sjúkradagpeninga á grundvelli 6. mgr. framangreindrar 32. gr., sbr. eftirfarandi:
Samkvæmt framangreindu lagaákvæði er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga til námsmanna að forföll frá námi valdi töfum á að námsáfangi náist.
Gögn málsins bera með sér að kærandi hafi lokið fullu námi á haustönn 2011. Í umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga, dags. 13. desember 2011, kemur fram að sótt sé um greiðslur frá nóvember. Í umsókninni kemur fram að kærandi hafi lent í slysi þann 2. júní og hafi verið í mjög hægum bata.
Eins og áður greinir er það skilyrði fyrir greiðslum sjúkradagpeninga til námsmanna að forföll frá námi valdi töfum á að námsáfangi náist, sbr. 6. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Með hliðsjón af því skilyrði laganna telur úrskurðarnefnd almannatrygginga ráða úrslitum við úrlausn þessa máls að kærandi lauk fullu námi á haustönn 2011. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að sýnt hafi verið fram á að forföll frá námi hafi valdið töfum á að námsáfangi náist.
Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um sjúkradagpeninga er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður