Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. maí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. mars 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 15. september 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 15. mars 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. júní 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að matsgerð C læknis verði lögð til grundvallar í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X, á beinni leið sinni til vinnu. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að hjóla […] þegar hún hafi fallið af hjólinu og slasast. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 15. mars 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 10%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði:

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 11. mars 2022. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í svörum við matsspurningum segi í lið 2 um varanlega örorku í matsgerð C:

„Eins og áður hefur komið hlaut A áverka á vinstra viðbeini / öxl og á herðasvæði, auk þess að mjaðmagrindarbrotna. Ahefur dagleg óþægindi frá vinstri herðum og öxl. Við skoðun koma fram óþægindi yfir ágætlega grónu viðbeini en talsverð óþægindi og væg hreyfiskerðing er til staðar vinstra megin neðarlega í hálsi og herðum. Matsmaður telur að þessi óþægindi stafi af slysinu. A brotnaði einnig í mjaðmagrind, bæði brotnað lífbeinið og inn í spjaldlið. A hefur áður brotnað í mjaðmagrind en það brot var hægra megin og mun hafa gróið samkvæmt röntgenmyndum, án ummerkja.“

Í matsgerð sinni komist C að þeirri niðurstöðu að einkenni vegna afleiðinga viðbeinsbrots í vinstra viðbeini falli undir lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar þar sem segi að daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu gefi allt að 5 stigum og hafi kærandi verið metin með 5 stig. Vegna einkenna tognunar í hálsi vinstra megin sé stuðst við lið VI.A.a.(2) þar sem segi að hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing gefi allt að 8 stig og hafi hún verið metin með 3 stig. Að lokum hafi kærandi verið metin með 7 stig vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrots vinstra megin samkvæmt lið VI.B.2. þar sem segi að miðlungi mikil dagleg einkenni gefi allt að 6-10 stigum í miska. Að öllu virtu telji C hæfilegt að meta afleiðingar slyssins til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku/miska.

D, matslæknir Sjúkratrygginga Íslands, vísi til þess í niðurstöðu sinni að kærandi hafi einkenni frá öxl/viðbeini og mjaðmagrind. D telji einkenni frá öxl/viðbeini best samrýmast lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar og hafi hún verið metin með 5 stiga miska sem samrýmist niðurstöðu C, en hins vegar telji hann mjaðmagrindarbrotið hæfilega metið til 5 stiga miska samkvæmt lið VI.B.a.1. þar sem segi að lítil dagleg óþægindi gefi allt að 5 stig. Hafi D því talið hæfilegt að meta afleiðingar slyssins til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku/miska.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þar sem D, tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi í niðurstöðu sinni ekki tekið tillit til einkenna frá hálsi og þeirra miklu daglegu óþæginda sem einkenni frá mjaðmagrind valdi kæranda. Kærandi vilji benda á að ljóst sé af gögnum málsins að hún hafi glímt við einkenni frá hálsi og mikil dagleg óþægindi frá mjaðmagrind og eigi því að taka tillit til þess í matinu.

Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að hún hafi átt við einkenni að stríða frá vinstri hlið hálsins í kjölfar slyssins þann X.

Kærandi vilji benda á eftirfarandi úr matsgerð C máli sínu til stuðnings:

„Eymsli eru í vinstri herðum og ná þau upp í hálsinn og út í axlarhyrnulið vinstra megin.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar eina fingurbreidd upp á að hún nái með höku niður í bringu. Hún réttir um 60°. Snúningur til hægri er metinn um 65° og hún lýsir óþægindum vinstra megin í hálsi og herðum. Snúningur til vinstri er metinn um 75° og hún lýsir óþægindum í hálsi og herðum vinstra megin. Hliðarhalli er stirður og hún lýsir talsverðum óþægindum vinstra megin í hálsi og herðum við tilraun til þeirra hreyfinga.“

Í svörum við matsspurningum í matsgerð C hafi eftirfarandi komið fram um einkenni frá hálsi:

„A hefur dagleg óþægindi frá vinstri herðum og öxl. Við skoðun koma fram óþægindi yfir ágætlega grónu viðbeini en talsverð óþægindi og væg hreyfiskerðing er til staðar vinstra megin neðarlega í hálsi og herðum. Matsmaður telur þessi óþægindi stafa af slysinu.“

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem hann hafi ekki tekið tillit til áverka hennar frá hálsi.

Í öðru lagi geti kærandi ekki fallist á að einkenni hennar vegna mjaðmagrindarbrotsins séu metin til 5 stiga miska. Kærandi telji D tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands hafa metið einkenni sín frá mjöðm of lágt.

Kærandi vilji benda á læknabréf E, dags. 27. júlí 2021, þar sem segi:

„Hvað varðar mjaðmagrindina sést að brotin eru gróin með þó nokkurri beinmyndun en hugsanlega er einnig dálítil stytting í brotunum.

Hún er einnig verkjuð í mjöðm vinstra megin og pelvis vinstra megin. Hún er að reyna ganga. Er með skerta hreyfigetu í vinstri mjaðmlið. Þetta háir henni verulega þar sem hún er vön að hjóla allra sinna ferða.“

Í matsgerð C læknis segi eftirfarandi um einkenni kæranda frá mjöðm:

„Óþæginda hennar frá mjaðmagrind / spjaldlið valda því að hún á erfitt með að sitja og standa, bera hluti o.s.frv., gönguþol hennar er einnig minnkað.“

Þá segi í matsgerð D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, um lýsingu kæranda á afleiðingum slyssins og eigi eftirfarandi við um einkennin frá mjöðm:

„Verkir í viðbeini og mjaðmargrind trufla oft svefninn. Þreytist við að liggja á vinstri hliðinni. Hún hefur ekki lengur áhuga á því að stunda kynlíf. Á erfitt með að sitja lengi í vinnunni og líka að standa lengi.“

Þrátt fyrir þessar lýsingar kæranda hafi D ákveðið að fella einkenni hennar undir lið VI.B.a.1. þar sem segi að lítil dagleg óþægindi gefi allt að 5 stiga miska og hafi hann metið hana með 5 stiga miska. Af framangreindum gögnum sé ljóst að kærandi eigi erfitt með svefn, göngu, að sitja og standa, auk þess að geta ekki stundað áhugamál sín, til dæmis að hjóla, eins og fyrir slysið. Það verði að teljast talsverð dagleg óþægindi en ekki lítil dagleg óþægindi.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að hún glími við mikil dagleg óþægindi samkvæmt lið VI.B.a.2. sem gefi allt að 6-10 stigum í miska sem taka þurfi tillit til við matið líkt og C læknir hafi gert í sínu mati.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi að taka skuli mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%, en matsgerðin sé afar ítarleg og vel rökstudd.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2020, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 15. mars 2022, hafi kærandi verið metin til 10% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 16. mars 2022 þar sem tilkynnt hafi verið að um greiðslu örorkubóta væri að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, CIME. Örorkumatstillaga D  hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 10%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu D læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 11. mars 2022. Í mati C á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda hafi verið talið hæfilegt að meta afleiðingar slyssins til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í mati C læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé tekið mið af lið VII.A.a.1. í miskatöflunum vegna viðbeinsbrots í vinstra viðbeini, 5%, lið VI.A.a.2. vegna einkenna tognunar í hálsi vinstra megin, 3%, og lið VI.B.2. vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrots vinstra megin, 7%. Heildarniðurstaða sé 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Í örorkumatstillögu D læknis séu einkenni kæranda frá öxl/viðbeini best talin samrýmast lið VII.A.a.1.1. og metin 5% eins og hjá C en einkenni vegna mjaðmagrindarbrotsins séu metin til 5% með vísan til liðar VI.B.a.1. Samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka hafi þannig verið talin hæfilega metin 10%.

Það sem einkum beri á milli tveggja fyrrgreindra matsgerða virðist vera mat á einkennum vegna mjaðmagrindarbrotsinsC miði við lið VI.B.a.2. sem taki á broti og/eða brotaliðhlaupi í mjaðmagrind og þá miðlungs mikil dagleg óþægindi (6-10%) og miði við að einkenni kæranda séu 7% varanleg læknisfræðileg örorka sem sé í lægri kanti liðarins. D miði við lið VI.B.a.1., þ.e. lítil dagleg óþægindi, sem gefi allt að 5%. D hafi metið kæranda til 5 stiga miska vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrotsins. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna einkenna kæranda vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrotsins.

Þá meti C kæranda til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna einkenna tognunar í hálsi vinstra megin. Í matsgerð C segi:

„Eymsli eru í vinstri herðum og ná þau upp í hálsinn og út í axlarhyrnuhlið vinstra megin.

Hreyfingar: Í frambeygju vantar eina fingurbreidd upp á að hún nái með höku niður í bringu. Hún réttir um 60°. Snúningur til hægri er metinn um 65° og hún lýsir óþægindum vinstra megin í hálsi í herðum. Snúningur til vinstri er metinn um 75° og hún lýsir óþægindum í hálsi og herðum vinstra megin. Hliðarhalli er stirður og hún lýsir talsverðum talsverðum óþægindum vinstra megin í hálsi og herðum við tilraun til þeirra hreyfinga. […] [Kærandi] hefur dagleg óþægindi frá vinstri herðum og öxl. Við skoðun koma fram óþægindi yfir ágætlega grónu viðbeini en talsverð óþægindi og væg hreyfiskerðing er til staðar vinstra megin neðarlega í hálsi og herðum. Matsmaður telur þessi óþægindi stafa af slysinu.“

Varðandi örorkumatstillögu D hafi ekki komið fram nein lýsing á einkennum sem hafi getað bent til tognunar í hálsi, enda ekkert í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum sem bendi til hálsáverka og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé fall af hjóli ekki líklegt til að gefa þannig varanlegar afleiðingar, þótt það sé ekki útilokað. Þá verði ekki litið fram hjá því að einkennum vegna tognunar í hálsi sé ekki lýst í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum og þar af leiðandi sé engin samfella í einkennum sem gefi til kynna að orsakasamband sé á milli slyssins og tognunar í hálsi.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 15. mars 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„A kemur hingað með sjúkrabíl eftir að hafa dottið af reiðuhjóli. Hafði við fallið fengið högg þarna bæði á vi. öxl og vi. mjöðm og er með verki talsvert slæma einkum í mjöðminni og má lítið við hana koma og finnst þeir leiða frá mjöðm og í átt að kvið.

Skoðun: Um öxlina er hún eiginlega aum um axlarliðinn og ekki síður aftanvert og þetta er ofan á.

Greiningar: Viðbeinsbrot, S42.0

Fracture of pubis, ekki skráð, S32.5: ramus vinstra megin

Tognun og ofreynsla á mjöðm, S73.1

Tognun og ofreynsla á axlarlið, S43.4

Álit og áætlun: Sendi hana í rtg. mynd af öxl, pelvis og vinstri mjöðm.

Það kemur í ljós að hún er með brot í báðum rami vi. megin og svo er hún með brot í lateral enda á viðbeini.

Þannig viðbeinsbrot og pelvis fractura og vafalítið meðfylgjandi tognanir á báðum svæðum bæði í öxl og mjöðm og jafnvel víðar þar á milli.

Það er nú önugt fyrir að lenda í þessu þar sem hún þyrfti nú virkilega á öxlinni að halda til þess að styðja sig við gang í sambandi við pelvis áverkann þannig að hún þarf á innlögn að halda í verkjastillingu og mobilieringu og ég tala við lyflækna um að sjá um hennar mál. Búið er að ordinera á hana Parkodin töflum 2x4 og síðan getur hún fengið Morfín s.c. 3 -5 mg p.n.

Innlögn framundan.“

Í ódagsettri tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins segir svo um skoðun á kæranda 20. desember 2021:

„Tjónþoli er X og X kg. Hún hefur eðlilegt göngulag. Situr eðlilega í viðtalinu. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við framsveigju kemst hún rétt niður fyrir hné, með óþægindum. Aftursveigja er skert og bolvinda framkallar verki í mjókaki og framantil í grindinni. Þreifieymsli eru yfirl líbeininu vinstra megin. Þreifieymsli eru væg yfir setbeininu vinstra megin. Ekki að sjá aflögun eftir viðbeinsbrotið en væg eymsli eru til staðar yfir hliðlægum enda þess. Hreyfingar í axlarliðum eru óhindraðar og sársaukalausar.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka viðbein eða mjaðmargdin.

Í ofangreindu slysi hlaut hún brot á fjarenda vinstra viðbeins, brot á lífbeini vinstra megin og brot á setbeini. Meðferð hefur verið fólgin í lyfjatöku og æfingum.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru margvísleg og hefta hana í mörgum athöfnum daglegs lífs. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án

sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola frá öxl/viðbeini eru best talin samrýmast lið VII.A.a.1.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði). Mjaðmargrindarbrotið er metið til 5 % sbr. lið VI.B.a.1. Samanlögð varanleg læknisfræðieg örorka þannig hæfilega metin 10% ( tíu af hundraði).

Í örorkumatsgerð C bæklunarlæknis, dags. 11. mars 2022, segir svo um skoðun á kæranda 17. janúar 2022:

„Um er að ræða hraustlega X konu sem svarar útlit til aldurs. Hú bera andlitsgrímu eins og matsmaður. Hún gengur óhölt á sléttu gólfi.

Höfuð:

Lýta- og eymslalaust.

Háls:

Eymsli eru í vinstri herðum og ná þau upp í hálsinn og út í axlarhyrnulið vinstra megin.

Hreyfingar:

Í frambeygju vantar eina fingurbreidd upp á að hún nái með höku niður í bringu. Hún réttir um 60°. Snúningur til hægri er metinn um 65° og hún lýsir óþægindum vinstra megin í hálsi og herðum. Snúningur til vinstri er metinn um 75° og hún lýsir óþægindum í hálsi og herðum vinstra megin. Hliðarhalli er stirður og hún lýsir talsverðum óþægindum vinstra megin í hálsi og herðum við tilraun til þeirra hreyfinga.“

Axlir:

Væg óþægindi eru yfir ytri viðbeinsenda vinstra megin og yfir axlarhyrnulið en ummerki brots þreifast ekki á viðbeininu. Einnig eru óþægindi yfir vinstri krummahyrnu.

Hreyfingar:

Hreyfiferill beggja axla er ágætur.

Hún nær að setja lófa aftur fyrir hnakka og hún getur sett hendur aftur fyrir bak án vandræða. Hún nær með þumalfingrum að neðri brún herðablaða beggja vegna en lýsir óþægindum í framanverðri vinstri öxl við það. Í vinstri öxl vantar um 10° til 15° upp á fulla framlyftu. Einnig lýsir hún óþægindum við samsetta hreyfingu eins og við fráhverfu og útsnúning þegar hún lyftir vinstri griplim yfir 90°. Inn- og útsnúningur er samhverfur og rétta er góð.

Bak:

Bak er beint. Mjaðmakambara standa jafnhátt svo og herðar. Góð fetta er til staðar í lendhrygg og öfug fetta í brjósthrygg. Væg vöðvabólguóþægindi eru í brjósthrygg. Á mótum lend- og spjaldhryggjar vinstra megin er hún hvellaum og þar yfir vinstri spjaldliðnum yfir í rasskinnina og út í vinstri hnútu.

Hreyfingar:

Í frambeygju nær hún með fingurgómum niður í gólf og lýsir óþægindum yfir vinstri spjaldlið og neðarlega í lendhrygg vinstra megin. Hún réttir ágætlega með vægum óþægindum á sama stað. Bolvinda til beggja átt er metinn um 45° og hún lýsir óþægindum neðarlega í lendhrygg og yfir vinstri spjaldlið við báðar hreyfingarnar, þó meira er hún vindur til hægri. Hliðarhalli er góður með vægum óþægindum neðarlega í lendhrygg vinstra megin.

Mjaðmir:

Eymsli eru í vinstri hnútu, lend og yfir í rasskinn að spjaldlið.

Hreyfingar

Hreyfiferill er ekki samhverfur, er hann vægt minnkaður í vinstri mjöðm að því er virðist mest vegna verkja en hún kippist til er mjöðmin er beygð og gerð tilraun til innsnúnings. Lýsir hún verk í nára og aftur í spjaldlið. Ekki er eiginlegur verkur yfir lífbeini en óbeinir verkir koma fram þegar að stutt er á fremri majðmakamba.

Hné:

Góð öxulstefna.

Hnén eru óþægindalaus.

Taugaskoðun – efri útlimir:

Þegar skyn er prófað í efri útlimum þá segir hún skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Grófir kraftar í upphandleggs-, framhandlegg- og smávöðvum handa eru samhverfir. Sinaviðbrögð í tví- og þríhöfðasinum eru samhverf.

Taugaskoðun – neðri útlimir:

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hún skyn sitt sér eðlilegt og samhverft. Sinaviðbrögð í hnéskeljum- og hásinum eru samhverf.

Hún spyrnir sér upp á tær en á í vissum erfiðleikum með að ganga á hælum sér að sögn vegna jafnvægisleysis. Hún sest niður í hnébeygju og stendur upp aftur án vandkvæða.

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir svo:

„Eins og áður hefur komið hlaut A áverka á vinstri viðbeini / öxl og á herðasvæði, auk þess að mjaðmagrindarbrotna. A hefur dagleg óþægindi frá vinstri herðum og öxl. Við skoðun koma fram óþægindi yfir ágætlega grónu viðbeini en talsverð óþægindi og væg hreyfiskerðing er til staðar vinstra megin neðarlega í hálsi og herðum. Matsmaður telur að þessi óþægindi stafi af slysinu. A brotnaði einnig í mjaðmagrind, bæði brotnað lífbeinið og inn í spjaldlið. A hefur áður brotnað í mjaðmagrind en það brot var hægra megin og mun hafa gróið samkvæmt röntgenmyndum, án ummerkja. Brot A teljast nú gróið samanber myndir sem teknar voru í apríl 2021. Nokkur stytting hefur orðið í brotinu (samþjöppun). A hefur dagleg óþægindi frá spjaldhrygg með leiðniverk út í nára vinstra megin. Óþægindi og afleiðingar slyssins hafa valdið því að A á erfitt með ýmsa hluti í sínu daglega lífi, þó mest við beitingu vinstri griplims, fram og upp, svo sem við að hengja upp þvott og beygja sig eftir hlutum. Hún á einnig erfitt með að synda. Óþæginda hennar frá mjaðmagrind / spjaldlið valda því að hún á erfitt með að sitja og standa, bera hluti o.s.frv., gönguþol hennar er einnig minnkað. Að samanlögðu á hún erfitt með að stunda áhugamál sín, eins og skíði, líkamsrækt og að hjóla, sem jafnframt hefur verið hennar ferðamáti til vinnu.

Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar þykir varanleg læknisfræðileg örorka A hæfilega metinn 5 stig vegna afleiðinga viðbeinsbrots í vinstra viðbeini (liður VII.A.a.(1)), og 3 stig vegna tognunar í hálsi vinstri megin (liður VI.A.a.(2)) og loks 7 stig vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrots vinstr megin (liður VI.B.(2)).

Telst því varanlega læknisfræðileg örorka A alls hæfilega metinn 15 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi slasaðist þegar hún féll af reiðhjóli X. Vegna afleiðinga fallsins hlaut hún viðbeinsbrot, brot á lífbeini og ofreynslu á mjöðm og axlarlið. Í kjölfarið hefur kærandi dagleg óþægindi frá vinstri herðum og öxl. Vegna þessa er geta hennar skert við beitingu á vinstri griplim. Þá hefur hún dagleg óþægindi frá spjaldhrygg með leiðni út í nára vinstra megin. Vegna þessa á hún í erfiðleikum við að sitja, standa og bera hluti. Þá er hún með skert gönguþol. Í annarri tveggja matsgerða, sem liggja fyrir, er getið um skertar hreyfingar í hálsi og merki um hálstognun. Ekki er getið um þau einkenni í sjúkraskrárgögnum og verða þau því ekki tengd slysinu.

Vegna afleiðinga viðbeinsbrotsins horfir úrskurðarnefndin til liðar VII.A.a.1.1. í miskatöflunum en samkvæmt þeim lið leiðir daglegur áreynsluverkur eftir illa gróið viðbein til 5% örorku. Vegna afleiðinga mjaðmagrindarbrotsins er horft til liðar VI.B.a.2. þar sem miðlungi mikil dagleg óþægindi leiða til 6-10% örorku og metur úrskurðarnefndin örorku kæranda á grundvelli þessa liðar 7%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 12%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 12%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 12%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson