Mál nr. 190/2011

Miðvikudaginn 30. mars 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. maí 2011, kærir A, synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um sjúkradagpeninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 6. apríl [2011], sótti kærandi um greiðslu sjúkradagpeninga. Meðfylgjandi umsókninni var vottorð B heimilislæknis, dags. 5. apríl 2011, þar sem staðfest var að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 8. desember 2010 og út aprílmánuð 2011. Með bréfi, dags. 26. apríl 2011, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda. Synjunin var á þeirri forsendu byggð að skilyrði 32. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, fyrir greiðslu sjúkradagpeninga væru ekki uppfyllt þar sem inniliggjandi meðferð á viðurkenndri stofnun hefði ekki náð 21 degi.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

 „Þannig er mál með vexti að ég fór í aðgerð s.l -2.febrúar vegna kviðslits sem ég var búinn að vera bíða eftir að komast í í fleiri mánuði. Ég fór til skurðlæknis s.l haust vegna þess að ég var orðinn svo kvalinn og komst svo ekki í aðgerðina fyrr en eins og fyrr segir s.l -2.febrúar.

Ég var mjög lengi að jafna mig eftir þá aðgerð. Ég skilaði til ykkar læknisvottorði dagsett 8/12-1/5 þar sem það á að koma fram. Að ég hafi svo farið í meðferð kom eftir mikla verkjalyfsnotkun eftir aðgerð og er ég ekki að sækja um sjúkradagspeninga vegna þeirri meðferðar.- svo ég notaði tímann á meðan ég var að jafna mig á aðgerðinni að fara inn á Vog. Ég hef kynnt mér þau réttindi sem ég á, og ég var gjörsamlega launalaus og óvinnufær þetta tímabil.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 1. júní 2011. Greinargerð, dags. 16. júní 2011, barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst þann 8. apríl 2011 umsókn um sjúkradagpeninga ásamt fylgigögnum. Umsókninni var synjað 26. apríl 2011.

Í 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er fjallað um greiðslu dagpeninga og sett hefur verið reglugerð nr. 1025/2008 um nánari skilyrði fyrir greiðslu dagpeninga. Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga samkvæmt 32. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er að umsækjandi sé sjúkratryggður, verði algerlega óvinnufær í að minnsta kosti 21 dag og hafi verið í launaðri vinnu að lágmarki tvo mánuði fyrir veikindi og launatekjur falli niður sé um þær að ræða.  Samkvæmt 8. mgr. 32. gr. sömu laga skal ákvörðun um dagpeninga að jafnaði miða við hvernig störfum umsækjanda var háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Málsatvik

Kærandi sótti um dagpeninga án þess að tilgreina stöðu sína í umsókn. Með umsókn fylgdi staðfesting frá vinnumálastofnun um að hann hefði klárað rétt til atvinnuleysisbóta þann 7. desember 2011.

Í dagpeningavottorði kemur fram löng saga um misnotkun áfengis og róandi lyfja. Fyrstu tvær sjúkdómsgreiningar á vottorði eru vegna andlegra einkenna sbr. ICD-10 greiningarnar F13.2 og F32.9. Þriðja greining var svo vegna kviðslits, (Nárahaull K40). Kærandi er sagður óvinnufær með öllu frá 8. desember 2010 og út apríl 2011. Læknir telur kvíða, spennu og þreytu valda óvinnufærni þar sem kærandi er að jafna sig andlega og líkamlega eftir langvarandi óreglu.

SÍ vilja vekja sérstaka athygli á því að kærandi fór í kviðslitsaðgerð á nára 2. febrúar 2011 og ekki er skráð innlögn vegna aðgerðarinnar.

Í vottorðinu var eðli málsins skv. ekki tekin afstaða til óvinnufærni til heimilisstarfa þar sem kvíði, spenna og þreyta voru ástæður óvinnufærni kæranda.

Niðurstaða

Kærandi lagði ekki niður launaða vinnu vegna óvinnufærni og þ.a.l. er ekki réttur til dagpeninga skv. 1. mgr. 32. gr. Ekki var tekin afstaða í vottorði hvort kærandi væri ófær um að stunda heimilisstörf og miðað við sjúkdómsgreiningu er það ólíklegt. Kærandi á því ekki rétt á grundvelli 5. mgr. 32. gr.

Þá kom til skoðunar sérákvæði 10. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um þá sem eru í áfengis- og vímuefnameðferð en kærandi uppfyllti ekki skilyrði um innlögn í 21 dag sbr. 2. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 21. júní 2011, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 7. desember 2011. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og óska eftir nýju læknisvottorði þar sem fram komi hvort kærandi hafi verið fær um að stunda heimilisstörf á tímabilinu frá 8. desember 2010 til 30. apríl 2011. Læknisvottorð B læknis bárust nefndinni, dags. 13. og 16. febrúar 2012.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann hafi farið í aðgerð vegna kviðslits þann 2. febrúar 2011 og hafi verið mjög lengi að jafna sig eftir þá aðgerð. Kærandi hafi síðan farið í meðferð eftir mikla verkjalyfjanotkun eftir aðgerð og kveðst hann ekki vera að sækja um sjúkradagpeninga vegna þeirrar meðferðar. Hann hafi notað tímann á meðan hann hafi verið að jafna sig á aðgerðinni til að fara inn á Vog.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um dagpeninga án þess að tilgreina stöðu sína í umsókn. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting frá Vinnumálastofnun um að kærandi hefði klárað rétt til atvinnuleysisbóta þann 7. desember 2011. Kærandi hafi farið í kviðslitsaðgerð á nára þann 2. febrúar 2011 og ekki sé skráð innlögn vegna aðgerðarinnar. Tekið er fram að kærandi hafi ekki lagt niður launaða vinnu vegna óvinnufærni og þ.a.l. sé ekki réttur til dagpeninga skv. 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Ekki hafi verið tekin afstaða í vottorði hvort kærandi hafi verið ófær um að stunda heimilisstörf og miðað við sjúkdómsgreiningu sé það ólíklegt og eigi kærandi því ekki rétt á grundvelli 5. mgr. 32. gr. Þá hafi komið til skoðunar sérákvæði 10. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um þá sem séu í áfengis- og vímuefnameðferð en kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði um innlögn í 21 dag, sbr. 2. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, er fjallað um sjúkradagpeninga. Í ákvæði 1. mgr. nefndrar 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

 „Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“ 

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi ekki í launaðri vinnu áður en hann varð óvinnufær og hann átti ekki rétt til atvinnuleysisbóta eftir 7. desember 2010. Skilyrði 1. mgr. 32. gr. laganna um að sjúkratryggður leggi niður vinnu og launatekjur falli niður er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Þeir sem eru heimavinnandi geta átt rétt til hálfra sjúkradagpeninga í þeim tilfellum þar sem störf við eigið heimili falla niður að fullu vegna veikinda. Í 5. mgr. 32. gr. er að finna eftirfarandi sérákvæði:

 „Dagpeningar vegna starfa við eigið heimili sem falla að fullu niður vegna veikinda skulu nema helmingi fullra dagpeninga. Auk þess er heimilt að greiða allt að hálfum dagpeningum til viðbótar vegna útgjalda við heimilishjálp. Umsækjandi sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu fær ekki helming dagpeninga vegna niðurfalls heimilisstarfa en getur átt rétt á viðbót vegna útgjalda við heimilishjálp.“

Samkvæmt læknisvottorði B læknis, dags. 5. apríl 2011, var kærandi óvinnufær með öllu frá 8. desember 2010 til 1. maí 2011. Taldi læknirinn kvíða, spennu og þreytu valda óvinnufærni kæranda og var tekið fram að kærandi væri að jafna sig andlega sem líkamlega eftir langvarandi óreglu. Í vottorði B, dags. 16. febrúar 2012, kemur fram að kærandi gat sinnt heimilisstörfum í samvinnu við sambýliskonu sína á því tímabili sem hann var óvinnufær að undanskildum tveimur til þremur vikum þegar hann var að jafna sig eftir kviðslitsaðgerð þann 2. febrúar 2011.

Samkvæmt framangreindu var kærandi ófær um að sinna heimilisstörfum í tvær til þrjár vikur af því tímabili sem hann var óvinnufær. Til þess að eiga rétt til greiðslu sjúkradagpeninga er gerð krafa um óvinnufærni í a.m.k. 21 dag skv. 2. mgr. 32. gr. laganna en í 1. málsl. ákvæðisins segir: „Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag.“ Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga uppfyllir kærandi ekki skilyrði um óvinnufærni í a.m.k. 21 dag þar sem hann var eingöngu ófær um að sinna störfum við eigið heimili í tvær til þrjár vikur samkvæmt því sem fram kemur í læknisfræðilegum gögnum málsins. Þegar af þeirri ástæðu eru ekki forsendur fyrir greiðslu sjúkradagpeninga til kæranda vegna heimilisstarfa, sbr. 5. mgr. 32. gr. laganna.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 32. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, séu ekki uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður