Mál nr. 301/2011
Miðvikudaginn 8. febrúar 2012
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
Ú r s k u r ð u r
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með bréfi, sem móttekið var þann 8. ágúst 2011 af úrskurðarnefnd almannatrygginga, kærir B, f.h. eiginkonu sinnar A, synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu styrks vegna bifreiðakaupa.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 15. júní 2011, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa en synjaði hins vegar umsókn um styrk til bifreiðakaupa á þeirri forsendu að læknisfræðileg skilyrði væru ekki uppfyllt.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:
„Kona mín greindist með 5 æðagúlpa í höfði fyrir rúmlega 3 árum og gekk þar af leiðandi í gegnum mjög erfiða aðgerð á höfðu, þessari aðgerð var hraðað þar sem 2 gúlpanna voru um það bil að springa,aðgerðin gekk ekki sem skildi þar sem gúlparnir voru mjög trosnaðir og erfit reyndist að loka þeim.Eftir aðgerð kom í ljós að A hafi lamast hægra megin á líkama og einnig misst málið,sem þýðir að hún gat hvorki talað ,hreift fót,hendi eða fingur,á tímabili einnig missti hún tilfiningu á húð hægri handlegg og fingrunum.
Við endurhæfingu á Grensás gekk hluti þessara meina til baka og hún fékk málið, tilfinningin kom á húð á hægri handleggs og fingur, nær að beita fyrir sig hægri fæti en heldur ekki góðu jafnvægi.
Niðurstaðan eftir endurhæfingu er ekki góð,hún getur ekki notað hægri fót nema að litlu leyti, hún heldur ekki góðu jafnvægi, er sein í förum milli staða, það að fara upp og niður stiga tekur langan tíma þar sem hún beitir vinstri fæti fyrir sig bæði upp og niður stiga,það má ekki vera mikil vindur úti þá á hún erfitt með að komast á milli staða. Hægri handleggur frá öxl niður í fingurgóma er lamaður,hún getur með engu móti notað hægri handlegg, ekki skrifað,,drukkið eða gert nokkuð með hægri hendi,hvað þá haldið á hækju.
Skrokkur: þetta hefur í för með sér að skrokkurinn er með aukið álag á vinstri hlið líkamans “allan” frá höfði niður í tá. Það kemur aukið álag á vöðva vinstra megin sem hefur leitt til annara kvilla sem nefnast vöðvabólga og höfuðverkur sem er viðvarandi alla daga. Ég get haldið áfram að þilja upp sjúkrasögu konu minnar með meiri nákvæmara en ég hef gert en ég tel að þið hafið fengið skýrslu frá þeim læknum sem hafa sent inn til ykkar til að átta ykkur á alvöru málsins.
Niðursta: ég átti svo bágt með að trúa því að henni væri synjað um fullan styrk eins og stóð í brefinu. þar segir orð rétt “Í þeim tilvikum verður að vera nauðsynlegt að hafa bifreið vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta” hún getur ekki notað hægri handlegg með nokkru móti og annar fótur á svona 40% álagi ef mætti svona að orði komast. Svo er minnst á 4. gr. reglugerðarinnar að hinn hreyfi hamlaði noti tvær hækjur og eða bundinn hjólastól að staðaldri. Hvað er verið að túlka hér? Á hinn hreyfihamlaði sem getur ekki notað 2 hækjur eða hjólastól (þá ekki nema rafmagns) ekki að fá sömu meðferð ? Ég fæ ekki skilið þetta ákvæði sem er verið að hengja sig á“noti 2 hækjur eða bundin hjólastól” hvert tilvik þarf að meta fyrir sig,þá með getu sjúklings í huga. Ég get ekki betur séð að það sé verið að mismuna sjúklingum, nú þegar inni í þessu kerfi, mér er kunnugt að fólk hafi fengið styrk fyrir minni fötlun en konan mín hefur. Hún verður að hafa bíl til umráða til að skerða ekki ferðafrelsið til að taka sem mestan þátt í samfélaginu. Samgöngutæki eins og strætó getur hún ekki nýtt sér.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 11. ágúst 2011. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 2. september 2011, segir:
„1. Kæruefnið.
Kærð er synjun á umsókn um styrk til bifreiðakaupa skv. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009.
2. Málsatvik.
Kærandi sótti um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið þann 1. júní 2011. Með bréfi Tryggingastofnunar dags. þann 15. sama mánaðar var kæranda tilkynnt að umsókn hennar um uppbót skv. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 hefði verið samþykkt. Með sama bréfi var kæranda tilkynnt um að umsókn hennar um styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar hefði verið synjað.
3. Lagtilvísanir.
Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, er heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.
Samkvæmt samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta.
Sett hefur verið reglugerð nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, þar sem að 10. gr. laganna er útfærð nánar. Í 1. mgr. 1. gr. kemur fram að markmið reglugerðarinnar er að auðvelda umsækjendum að sækja um lögbundna styrki og uppbætur vegna bifreiða hreyfihamlaðra einstaklinga. Í 3. mgr. 1. gr. er hreyfihömlun svo skilgreind á eftirfarandi hátt.
Með líkamlegri hreyfihömlun er átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða:
a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,
b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,
c. annað sambærilegt.
Í 1 – 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 kemur m.a. fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:
Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:
1.Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2.Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.
Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.
Strangari kröfur eru gerðar til þeirra sem hljóta styrk skv. 4. gr. reglugerðarinnar sbr. 3. mgr. 10. gr. almannatryggingalaga. Í þeim tilvikum er skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og t.d. noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið er að koma til móts við þá sem eru verr settir en þeir sem fá uppbót og þurfa meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þarf því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:
Styrkur skal vera kr. 1.200.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:
1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.
2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.
3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.
4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.
5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.
4. Mat á hreyfihömlun.
Við mat á hreyfihömlun þann 15. júní 2011 lá fyrir læknisvottorð C, dags. 31. maí 2011.
Fram kom að kærandi hefði lamast eftir heilaaðgerð í ársbyrjun 2008. Hún gengi við staf og göngugetan væri 200 - 300 metrar við góðar aðstæður.
Á þessum forsendum taldist A hreyfihömluð en viðbótarskilyrði vegna styrks ekki uppfyllt.
5. Niðurstöður
Eins og fram kemur í gögnum Tryggingastofnunar er ljóst að kærandi uppfyllir skilyrði reglugerðar nr. 170/2009 til þess að teljast hreyfihömluð. Sérfræðingar stofnunarinnar hafa metið stöðu kæranda sem svo að eigi rétt á uppbót skv. 3. gr. reglugerðarinnar en að hreyfihömlun kæranda uppfylli ekki skilyrði styrks skv. 4. gr. reglugerðinnar. Stofnunin telur að kærandi hafi ekki komið fram með fullnægjandi gögn til þess að stofnunin breyti mati sínu.
Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni.“
Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. nóvember 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa.
Í kæru til úrskurðarnefndar er gerð grein fyrir líkamlegu ástandi kæranda. Hún hafi farið í aðgerð á höfði fyrir um þremur árum síðan vegna æðagúlpa. Aðgerðin hafi ekki heppnast sem skildi og hafi kærandi lamast hægri megin í líkamanum. Hluti þeirra einkenna hafi síðan gengið tilbaka. Kærandi geti ekki notað hægri fót nema að takmörkuðu leyti. Hægri handleggur sé lamaður. Þá er vísað til þess að meta verði hvert tilvik fyrir sig og þá með getu sjúklings í huga, ekki eigi að einblína á hvort viðkomandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri.
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að stofnunin hafi metið það svo að kærandi uppfylli skilyrði hreyfihömlunar en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.
Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir m.a. svo:
„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]
Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.“
Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða og tók hún gildi 16. febrúar 2009.
Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er það skilyrði fyrir veitingu styrks vegna bifreiðakaupa að líkamsstarfsemi sé hömluð eða það vanti líkamshluta. Fjallað er nánar um skilyrði styrks í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 en þar kemur m.a. fram að styrkur skuli einungis veittur ef einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé t.d. bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Ágreiningur þessa máls lýtur að því hvort kærandi uppfylli tilgreind skilyrði.
Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi ekki skilyrði um verulega hreyfihömlun. Við mat stofnunarinnar á hreyfihömlun lá fyrir vottorð C, dags. 31. maí 2011. Í vottorðinu segir svo um lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda:
„Átt við vandamál að stríða með verki frá hálsi og mjóbaki strax frá 12-14 ára aldri. Uppgötvaðist fyrst ´91 þegar var tekin rtg. af hálsinum að hún var með hemivertebra á hálslið C7 – SÓ 2008 – vantar vi hluta liðbolarins á C7 – með mikla convex scoliosu í tengslum við þetta, bæði í hálsinum á cervical-thoracal mótunum og í thorax og svo aftur í lendarliðum. Þannig S- forma hryggur og aðeins rotation upp í thorax svo og hæ. trapezius og herðablað stendur aðeins fram. Greiningin var Klippel-Feil syndrome. Verið í mati hjá D, taugalækni m.a. og E, bæklunarlækni út af þessu. Ekki aktuelt með aðgerðir. Whiplash í ágúst 2006.
Teknir 2 æðagúlar í byrjun árs 2008 – 3 eftir – varð blæðing við aðgerð – lamaðist hæ megin og missti málið um tíma – gengur við staf –
A er hörkudugleg með sína miklu fötlun og á við mikið spastictiet og tilhneigingu til kreppu og fær því reglulega botox meðhöndlun, sem er samt ekki að duga til varna vaxandi styttingu á vöðvum með kreppu í liðum og þar af leiðandi vaxandi verkjum og vaxandi hreyfihömlun bæði efri og neðri útlimum, auk þess sem hennar migren versnar mikið þegar hún versnar af sínum vöðvaverkjum efri hluta kropps og aukinni vöðvaspennu með versnun á hennar migreni. Nokkuð ljóst að ef hennar spastictiet með ríkri tilhneigingu til vöðvastyttingar og kreppu í liðum bæði neðri og efri útlimum er ekki haldið í skefjum með m.a. reglulegri sj.þj. þá kemur henni almennt að fara aftur mtt hversu sjálfbjarga hún er.
Gengur ekki án hjálpar eða hvíldar mikið meira en 2-300 metra, ef verðið er gott.-Klárar ekki að ganga neitt úti án aðstoðar ef er einhver vindur að ráði eða snjór.
Er því algjörlega ljóst að hún er algjörleg háð eigin bíl að komast á milli staða og þarf breyttan bíl.“
Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækisins segir svo í vottorðinu:
„Sjá ofan – þyrfti 2 hækjur en getur það ekki vegan lömunar hæ hendi. Gengur ekki án hjálpar eða hvíldar mikið meira en 2-300 metra, ef verðið er gott.- Klárar ekki að ganga neitt úti án aðstoðar ef er einhver vindur að ráði eða snjór.“
Eins og áður greinir kemur fram í 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 að styrkur skuli veittur í þeim tilvikum sem einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður og sé t.d. bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Í tilvitnuðu vottorði C læknis kemur fram að kærandi þyrfti tvær hækjur en vegna lömunar í hægri hendi getur hún ekki gengið við tvær hækjur. Að því virtu má jafna hreyfihömlun kæranda við þá sem þurfa hjólastól og/eða nota tvær hækjur að staðaldri. Vottorðinu hefur ekki verið hnekkt af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins.
Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi uppfylli skilyrði bifreiðastyrks, sbr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um hreyfihömlun. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa er því felld úr gildi.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð:
Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um styrk til bifreiðakaupa er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslu bifreiðastyrks séu uppfyllt.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
Friðjón Örn Friðjónsson formaður