Mál nr. 301/2024                                                                                                                               Úrskurðarnefnd velferðarmála

Miðvikudaginn 4. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. júní 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 13. september 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar sama dag var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 15. nóvember 2022, sbr. kærumál nr. 539/2022, sem staðfesti kærða ákvörðun með úrskurði, dags. 18. janúar 2023. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. maí 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2024. Með bréfi, dags. 15. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júlí 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun um örorku þar sem að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Það sé mat kæranda og hennar heimilislæknis að endurhæfing sé ekki möguleg á þessum tímapunkti. Heilsa kæranda sé þannig að sökum fitubjúgs sé […] og auk þess sé hún með […] sem hamli henni mjög við allar hreyfingar og keyrslu ökutækis. Hvorki heimilislæknir né kærandi geti séð að endurhæfing sé möguleg á þessum tímapunkti en alls óvíst sé hvenær aðgerð verði framkvæmd til að fjarlægja […]. Kærandi fari fram á að hún fari í skoðun hjá tryggingarlækni áður en frekari ákvarðanir verði teknar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. júní 2024, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd og hafi henni verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi lokið samtals 23 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á árunum 2014-2016. Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri en hafi verið synjað. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 539/2022, sem hafi staðfest ákvörðunina á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 23. maí 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. júní 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 23. maí 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. maí 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 23. maí 2024, og staðfesting lífeyrissjóðs, dags. 24. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 16. maí 2024, og svörum kæranda við spurningum vegna færniskerðingar

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd. Í síðasta máli kæranda fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála, mál nr. 539/2022, hafi ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun örorkumats verið staðfest. Sú ákvörðun hafi verið byggð á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í niðurstöðu nefndarinnar í því máli komi fram að fyrir liggi að mörg ár hafi verið síðan kærandi hafi reynt endurhæfingu og hafi verið talið rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í hennar tilviki áður en til örorkumats komi.

Kærandi hafi ekki verið á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá árinu 2016. Í læknisvottorði, dags. 16. maí 2024, segi að kærandi hafi verið í prógrammi hjá VIRK í byrjun árs 2017 en hafi farið í aðgerð og verið látin fara frá VIRK. Ekki sé minnst á frekari endurhæfingu. Þá minnist kærandi á möguleika á aðgerð í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar. Í kæru komi fram að óvíst sé hvenær sú aðgerð verði framkvæmd. Í ljósi framangreinds verði að telja að endurhæfing hafi vart verið reynd en endurhæfingarlífeyrir geti í vissum tilfellum verið greiddur í allt að 60 mánuði.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og enn sé talið að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu ákvörðunar frá 7. júní 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. júní 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. maí 2024, í því er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MORBID OBESITY

SYKURSYKI TÝPA 2

BJÚGUR Á ÖKKLUM

ENDOMETRIOSIS

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

KVÍÐI

VÖÐVABÓLGA

GENERALIZED OEDEMA“

Um fyrra heilsufar segir:

„A er búin að glíma við gríðarlega ofþyngd frá því fyrir síðan hún var ung að árum. Vísa einnig í fyrri vottorð en sótt hefur verið um örorku fyrir hana bæði 2014 og 2016. Vísað til VIRK 2014-2016 og sjá má áætlun um starfsendurhæfingu í sjúrnal bæði frá 2015 og 2016 en undirrituðum tekst ekki að finna neina loka niðurstöðu. Svo segist hún hafa fengið stóra blöðu á eggjastokk þegar hún var í prógrammi hjá VIRK í byrjun árs 2017 og hafi þurft að fara í aðgerð og upp frá því hafi hún verið látin fara frá VIRK.

Vann síðast […] á C og hefur verið á örorkulífeyri frá stéttarfélaginu.Hún er með hypothyrosu og er á Euthyrox 150 mcg á dag. Er með vélindabakflæði og tekur Omeprazol 20 mg daglega. Lipedema á lokastigi og tekur Furix og Kaleoride.

A var tágrönn í kringum tvítugt eða um 65 kíló. Á […]aldri fer hún að fitna og sl. X-X árin hefur hún fitnað gríðarlega og er nú morbidly obese. 2014 var hún 135 kíló með 48 í BMI en í dag segist hún ekki hafa stigið á vigtina nýlega en síðast þegar hún steig á hana var 189 kíló en sennilegast þyngst síðan þá. BMI því 72,02

A greindist með sykursýki í janúar 2021 og var sett á Metformin. Þoldi lyfið ekki og hætti að taka það. Sett nú á jardiance. Ofþyngd er farin að ganga að hennar stoðkerfi. Verkir í hnjám og ökklum. Mikið morbidly obese X ára kona með BMI a.m.k. 72. Stoðkerfiseinkenni, þreyta og andleg vanlíðan, fyrst og fremst kvíði. Óvinnufær. . Eftirlit á sykursýkismóttöku og lífsstílsmóttöku. Er eins og áður segir algjörlega óvinnufær í þessu ástandi. Ætlum svo að setja á Wegovy“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A hefur einnig verið að glíma við kvíða og afleitu þunglyndi. Segir þunglyndið þó ekki eins slæmt og það var en kvíðinn situr enn í henni.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Það er mat undirritaðs að A sé algjörlega óvinnufær fyrst og fremst út af offitu og afleiðingum offitu sem að eru bæði stoðkerfiseinkenni, þreyta og úthaldsleysi og sykursýki. Hún er algjörlega óvinnufær. Mjög slæm af fitubjúg og lítið af úrræðum hér á landi sem gætu ganganst henni. Tel algjörlega óraunhæft að hún fari á vinnumarkað á næstu árum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi mjög hamlandi hreyfigetu vegna […] á innanverðu vinstra læri og að önnur sé að myndast á hægra læri. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja og fyrirferðar. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál og nefnir í því sambandi kvíða og þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 23 mánuði á árunum 2014-2016. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 16. maí 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast megi við að færni aukist með tímanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði B né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að mörg ár eru síðan kærandi reyndi endurhæfingu síðast og heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. júní 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir