Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 218/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti þann 13. apríl 2023 óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í liðskiptaaðgerð á mjöðm sem hún undirgekkst hjá B. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með bréfi, dags. 19. apríl 2023, á þeim grundvelli að ekki hefði verið í gildi samningur við B um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum þegar aðgerð kæranda hafi verið framkvæmd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2023. Með bréfi, dags. 2. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé mjög ósátt við heilbrigðiskerfið og að hún hafi verið látin bíða í þrjú ár sem fangi inni á heimili sínu. Hún hafi ekki getað hreyft sig án þess að vera með hækju, hafi ekki komist í skó ein og hafi ekki getað reimað. Hún hafi þurft að fá hjálp við innkaup og frá því veiran hafi komið hafi hún ekki farið út í búð. Vegna seinagangs í heilbrigðiskerfinu sé vinstra hnéð farið að gefa sig. Kærandi sé ósátt við að heilbrigðiskerfið hafi eyðilagt þrjú ár af lífi sínu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ákvæði 9. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í heilbrigðisþjónustu og annarri aðstoð sem ákveðin sé samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum.

Sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna, sbr. 19. gr. laga nr. 112/2008.

Þann 17. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist fyrirspurn frá kæranda um endurgreiðslu á reikningum sem hún hafi greitt vegna mjaðmaaðgerðar hjá B sem framkvæmd hafi verið X. Fyrirspurninni hafi fylgt afrit af reikningum vegna aðgerðarinnar. Með svarbréfi, dags. 19. apríl 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð á þeim grundvelli að þegar aðgerð hafi verið framkvæmd hafi ekki verið fyrir hendi samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og B og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki haft heimild til þess að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna hennar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá segi í 38. gr. laganna að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV kafla, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út. Hafi hvorki verið samið um tiltekna meðferð né kveðið á um hana í endurgreiðslugjaldskrá, sbr. 38. gr., sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna hennar.

Þegar aðgerð kæranda hafi verið framkvæmd hafi enginn rammasamningur verið í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa og sé greiðsluþátttaka stofnunarinnar í þeim tilfellum því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, sé nr. 1257/2018 og þar séu skilgreind þau verk sem stofnuninni sé heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni séu liðskiptaaðgerðir ekki tilgreindar og falli þær því ekki undir þau verk sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nái til.

Nýlega hafi verið undirritaður samningur við B um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í liðskiptaaðgerðum. Samningur þessi hafi tekið gildi 30. mars 2023 og taki ekki til aðgerða sem framkvæmdar hafi verið fyrir þá dagsetningu.

Við mat á umsóknum hafi Sjúkratryggingar Íslands horft til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála hvað varði túlkun á 19. gr. laga nr. 112/2008, sbr. mál nr. 345/2020 þar sem staðfest hafi verið ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, þar sem ekki hafi verið í gildi samningur um greiðsluþátttöku í umræddri aðgerð, og ekki hafi verið kveðið á um hana í gjaldskrá SÍ nr. 1257/2018.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að stofnuninni sé ekki heimil greiðsluþátttaka vegna liðskiptaaðgerðar kæranda og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Séu samningar ekki fyrir hendi er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laganna. Enginn rammasamningur var í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa þegar kærandi undirgekkst aðgerðina og sótti um greiðsluþátttöku og var hún því ákvörðuð á grundvelli gjaldskrár. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir þjónustu sérgreinalækna, sem ekki hefur verið samið um, er nr. 1257/2018 og þar eru skilgreind þau verk sem stofnuninni er heimilt að taka þátt í að greiða. Í gjaldskránni eru liðskiptaaðgerðir ekki tilgreindar og falla þær því ekki undir þau verk sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm hjá B.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson