Mál nr. 510/2010

Föstudaginn 19. ágúst 2011

510/2010

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Þann xx 2010 barst úrskurðarnefnd almannatrygginga áframsend kæra frá Sjúkratryggingum Íslands. Með kæru, dags. 24. september 2010, kærir B lögfr., f.h. A, synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að þann xx 2010 móttóku Sjúkratryggingar Íslands tilkynningu um slys kæranda sem varð þann xx. Í nákvæmri lýsingu á tildrögum og orsök slyssins og hvernig það tengist vinnu segir í tilkynningunni:

„Var að lyfta barni í rennibraut og við að setja það niður festist í baki.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn um bætur með bréfi, dags. xx 2010.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Með vísan til bréfs frá Tryggingarsviði SÍ, dagsett xx 2010, þar sem umsókn ofangreinds aðila, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, vegna líkamsmeiðsla sem hún hlaut vegna slyss á vinnustað, sbr. 2. mgr. 27. gr. almannatryggingarlaga. Óskar skjólstæðingur minn eftir því að kærður verði ágreiningur, með vísan til 7. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, um grundvöll, skilgreiningar höfnunar og þær skýringar og skilgreiningar sem fram koma í umræddu bréfi starfsmanns SÍ.

Í slysatilkynningu, sem senda var til Vinnueftirlits og Tryggingastofnunar, kemur fram að umbjóðandi minn slasast við vinnu sína sem leikskólaleiðbeinandi á leikskólanum C. En þar segir „var að lyfta barni í rennibraut á vinnutíma og festist í baki. Lyfti barninu á ská í rennibrautina og hallaði mér fram þegar ég lagði það í hana.“

Í bréfi SÍ kemur fram að ástæða höfnunar er sú að starfsmaður SÍ telur meiðsl skjólstæðings míns ekki vera utanaðkomandi atburð, þar sem hún „er að lyfta barni í rennibraut og setja það niður“ En tilkynning til vinnueftirlitis og áverkavottorð læknis staðfesta lýsingu þessa.

Bendir starfsmaður SÍ á 27. gr. almannatryggingalaga og skilgreinir slysahugtakið þeirrar greinar „ skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys.“ Einnig kemur fram í bréfi hans „að rekja megi meiðsl þín til innri atburðar“ Telur hann því slys umbjóðanda míns ekki teljast til slyss í skilningi almannatryggingalaga.

Í tilkynningu um slysið, bæði til Vinnueftirlitis og Tryggingastofnunar er ekki gert ráð fyrir ítarlegum skýringum á atburðum sem ollu líkamstjóninu. Því eru skýringar af skornum skammti í meðfylgjandi tilkynningum til ofangreindra aðila. Var umbjóðanda mínum tilkynnt af starfsmanni í afgreiðslu Tryggingastofnunar, við komu sína þangað, að hún þyrfti ekki að skrifa ítarlega greinargerð með málinu heldur bara skrifa hvað gerðist í stuttu máli í slysatilkynningunni.

Vill ég því rekja málsatvik sem urðu til þess að umbjóðandi minn varð fyrir líkamstjóni við skyldustörf sín, sem ekki komu fram við tilkynninguna enda fékk umbjóðandi minn ekki rétta leiðbeiningu frá starfsmönnum Tryggingastofnunar né fyrrverandi vinnuveitanda sínum. Svo ekki er hægt að telja að hún hafi átt að vita að hún ætti að skýra ítarlega frá málinu

Málsatvik:

A var við vinnu sína á skólalóð leikskólans C. Eins árs barn sem var á lóðinni komst ekki upp tröppur á rennibraut sem er á leikskólalóðinni. A lyftir því upp barninu og ætlar að aðstoða barnið við að fara upp rennibrautina. Hálka var úti á þessum tíma, en hún rann á hálkublett og var nærri því búin að missa barnið. Þurfti hún því að beita líkama sínum á ská til þess að varna því að barnið dytti og náði því að setja það í rennibrautina. Mikið átak kom á bak A við að aðstoða barnið, en reikna má með því að barnið hefði getað dottið, ef hún hefði ekki sett það á ská í rennibrautina. Ekki er hægt að vísa til þess að hún hafi valdið slysinu af eigin vilja þar sem eðli starfsmanna leikskóla er að annast ung börn og í því felst að lyfta þeim upp af og til. Í þessu tilviki er um að ræða veðurskilyrði og hugsanlegt fall barnsins vegna hálku, sem veldur því að umrætt slys gerist. En með viðbrögðum sínum kemur hún í veg fyrir að barnið detti.

Umbjóðandi minn telur að hér hafi verið um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða í skilningi 7. gr. Almannatryggingalaga. Það að barnið hefði getið dottið ef hún hefði ekki beitt sér á þann hátt sem hún gerði, verður að teljast vera skyndilegur og óvæntur atburður.

A kveðst hafa sinnt starfi sínu á sama hátt og áður. Hugsanlegt fall barns geti ekki talist eðlilegur hluti starfsins sem hún hafi mátt eiga von á. Skilyrði 7. gr. almannatryggingalaga um skyndilegan utanaðkomandi atburð eru uppfyllt í því sérstaka tilviki sem hér er. Vegna viðbragða sinna varð A fyrir meiðslum á líkama sínum.

Augljóst er að ofangreind lýsing á málsatvikum ber saman við tilkynningu A til Tryggingastofnunar og Vinnueftirlitis, en er útskýrð á ítarlegan hátt. Enda hefur henni ekki verið gefin kostur á að lýsa atvikum málsins vegna óljósra leiðbeininga starfsmanna í afgreiðslu, hjá Tryggingastofnun sem tóku við erindi hennar, áður en höfnun á umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum barst henni með bréfi 20.09.2010.

Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 taka slysatryggingar til slysa við vinnu, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. og 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ekki er ágreiningur í máli þessu að kærandi sem er starfsmaður leikskólans C hafi verið slysatryggður.

Er það því álit undirritaðs að A eigi rétt á greiðslu bóta úr slysatryggingasjóði Íslands, vegna þeirra meiðsla sem hún varð fyrir. En A hefur vegna meiðslanna þurft aðstoð frá fagaðilum á vegum læknisfræði og sjúkraþjálfunar.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. xx 2010, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Barst greinargerð frá stofnuninni, dags. xx 2010, þar sem segir m.a.:

„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst xx 2010 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir xx. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókninni xx 2010 á þeim grundvelli að ekki væri um slys að ræða skv. skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 þar sem ekki væri um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða. Synjun á bótaskyldu er nú kærð til nefndarinnar.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína. Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.

Í slysatilkynningu segir: „Var að lyfta barni í rennibraut og við að setja það niður festist í baki“ Í tilkynningu til Vinnueftirlitsins segir: „Var að lyfta barni í rennibraut á vinnutíma og festist í baki (mjóbaki). Lyfti barninu á ská í rennibrautina og hallaði mér fram þegar ég lagði barnið niður í hana. Við það festist ég í baki (í mjóbaki).“ Í áverkavottorði segir: „Var að lyfta barni í rennibraut og festist í bakinu þegar hún var að leggja barnið frá sér.“

Í kæru er því haldið fram að ekki sé gert ráð fyrir ítarlegum skýringum, hvorki til Vinnueftirlits né Tryggingastofnunar (væntanlega verið að tala um Sjúkratryggingar Íslands), á þeim atburðum sem ollu líkamstjóninu og því hafi skýringar verið af skornum skammti. Sjúkratryggingar Íslands hafna þessari málsástæðu kæranda. Í lið 20 á tilkynningarblaði til Sjúkratrygginga Íslands segir: „20. Nákvæm lýsing á tildrögum og orsökum slyssins og hvernig það tengist vinnu.“ Átti kæranda því að vera ljóst frá upphafi að lýsa þyrfti slysinu ítarlega frá byrjun máls.

Sjúkratryggingar Íslands hafna því að litið sé til viðbótarlýsingar kæranda á slysinu, enda um eftir á skýringar að ræða sem eiga sér ekki stoð í samtímagögnum.

Ekkert er fram komið sem bendir til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða sem valdið hafi áverkum kæranda. Engin frávik hefðu orðið frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við né komu óvæntar aðstæður upp.

Í ljósi framangreinds var umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga synjað.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. xx 2011 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur. Þann xx var kærandi í vinnu hjá [...] leikskólnum C að lyfta barni þegar hún festist í baki.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi í vinnu sinni á skólalóð leikskólans C verið að lyfta barni og ætlað að aðstoða það við að fara upp rennibraut. Kærandi hafi runnið á hálkubletti og nærri því verið búin að missa barnið. Hún hafi því þurft að beita líkama sínum á ská til þess að varna því að barnið dytti og hún hafi náð að setja það í rennibrautina. Það að barnið hefði getað dottið ef hún hefði ekki beitt sér á þann hátt sem hún hafi gert verði að teljast skyndilegur og óvæntur atburður. Þá segir að framangreind lýsing á málsatvikum beri saman við tilkynningu kæranda til Tryggingastofnunar og Vinnueftirlitsins en á ítarlegri hátt enda hafi henni ekki verið gefinn kostur á að lýsa atvikum málsins vegna óljósra leiðbeininga starfsmanna í afgreiðslu hjá Tryggingastofnun.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 27. gr. almannatryggingalaga komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Kæranda hafi átt að vera ljóst frá upphafi að lýsa þyrfti slysinu ítarlega frá byrjun máls enda segi í lið 20 á tilkynningarblaði til Sjúkratrygginga Íslands: „20. Nákvæm lýsing á tildrögum og orsökum slyssins og hvernig það tengist vinnu.“ Sjúkratryggingar Íslands hafni því að litið sé til viðbótarlýsingar kæranda á slysinu enda um eftir á skýringar að ræða sem eigi sér ekki stoð í samtímagögnum. Ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða og engin frávik orðið frá þeirri atburðarás sem búast hafi mátt við né hafi óvæntar aðstæður komið upp.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann xx orðið fyrir slysi í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum í baki. Meginreglan er sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Í tilkynningu um slys segir: „Var að lyfta barni í rennibraut og við að setja það niður festist í baki.“

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt íslenskri orðabók Árna Böðvarssonar útg. 1985 er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snöggur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur utan, að heyra ekki til þeim hópi sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni, sé óviðkomandi tjónþola.

Við úrlausn þessa máls ber því að líta til þess hvort að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum í baki. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður að leggja til grundvallar við úrlausn málsins þá atvikalýsingu sem kærandi gaf í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands. Sú lýsing er í samræmi við tilkynningu til Vinnueftirlitsins og áverkavottorð læknis. Rétt er að benda á að eðli máls samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Samkvæmt tilkynningu um slys var kærandi að lyfta barni þegar hún festist í baki. Af atvikalýsingunni verður ekki ráðið að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið því að slys hafi átt sér stað, þ.e.a.s. ekki hefur verið leitt nægjanlega í ljós að neitt óvenjulegt hafi gerst sem hægt er að tilgreina sem frávik frá venjulegri atburðarás. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 varðandi slys séu ekki uppfyllt og er bótaskyldu því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður