5. júní 2019 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið, Heilbrigðisráðuneytið

Nr. 92/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 92/2019

Miðvikudaginn 5. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2018 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júní 2017, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2016 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. maí 2018, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör tekjutengdra greiðslna fyrir árið 2017 hafi leitt í ljós ofgreiðslu bóta að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með umsókn, dags. 20. september 2018, sótti kærandi um niðurfellingu ofgreiðslukröfu. Með bréfi, dags. 4. desember 2018, synjaði Tryggingastofnun ríkisins beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu á þeim grundvelli að krafan væri réttmæt og skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki talin vera fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 21. mars 2019, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2019. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með tölvupósti, mótteknum 8. apríl 2019, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hans um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu, samtals að fjárhæð kr. X, verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til löglegrar meðferðar að nýju. Til vara er þess krafist að viðurkennt verði að fjárhæð kröfunnar skuli lækkuð.

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að endurkrefja kæranda um samtals kr. X. Ákvörðunin hafi verið tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 22. maí 2018. Beiðni kæranda um niðurfellingu á endurkröfu á grundvelli ákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags hafi verið synjað með bréfi, dags. 4. desember 2018.

Kærandi sé öryrki og [...] við daglegt líf. Í [...] hafi hann X verið ráðinn til starfa hjá C. Þá hafi tekjur hans aukist og hafi hann upplýst Tryggingastofnun um tekjur sínar í hvert skipti sem þær hafi breyst. Markmið kæranda með því að fara í nám og fá starf hafi miðað að því að lifa sjálfstæðu lífi og leggja sitt af mörkum til samfélagsins og um leið að takmarka þá hjálp sem hann fengi frá samfélaginu.

Aðstæður kæranda séu um margt nokkuð sérstakar. Vegna alvarlegrar líkamlegrar fötlunar […] og þá búi hann í húsnæði með [...]. Með því sé kærandi að leitast við að tryggja að sú fjárhæð sem hann fái vegna […] dugi á hverjum tíma. Kærandi njóti sérstaks hagræðis af því að búa í húsnæði með [...] og séu þau með sameiginlegan rekstur húsnæðis. Vegna fötlunar þurfi kærandi stærri og dýrari bíl en annars og greiði því hærri tryggingar og annan rekstrarkostnað. Ástæða sé til að benda á að heimili kæranda sé [...]. Tryggingastofnun hafi synjað um þátttöku í greiðslu fyrir [...], sem hafi kostað um X milljónir króna, og þá þurfi kærandi árlega að greiða X kr. vegna [...].

Efnisatriði málsins varði endurkröfu Tryggingastofnunar á hendur kæranda vegna tekjuársins 2017 en kærandi hafi á því ári gert tekjuáætlun miðað við 12 mánaða starf á launum samkvæmt ákvæðum ráðningarsamnings. Í X 2017 hafi vinnuveitandi kæranda greitt […] [greiðslu] […], í tilviki kæranda hafi þetta verið X kr. Áréttað sé að ákvörðun um greiðslu […] hafi verið tekin einhliða af hálfu vinnuveitanda […]. Framangreind ákvörðun hafi leitt til þess að tekjur kæranda hafi farið yfir viðmiðunarmörk fyrir árið 2017 sem aftur hafi leitt til þess að Tryggingastofnun hafi krafið hann um endurgreiðslu á X kr.

Í samráði við starfsfólk Tryggingastofnunar hafi kærandi óskað eftir niðurfellingu á endurkröfu og hafi beiðni hans verið vísað til samráðsnefndar stofnunarinnar. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 4. desember 2018, þar sem fram komi að krafan sé réttmæt og skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður hafi ekki verið talin vera fyrir hendi. Jafnframt hafi verið vísað til þess að við mat á því hvað teljist sérstakar aðstæður sé einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna greiðsluþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn.

Byggt sé á því í máli þessu að skilyrði til niðurfellingar og/eða lækkunar endurgreiðslukröfu Tryggingastofnunar séu uppfyllt. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé svohljóðandi:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Í fyrsta lagi sé bent á að aðstæður hafi verið sérstakar í málinu og kærandi hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Í því sambandi sé áréttað að ákvörðun um greiðslu […] til kæranda hafi verið einhliða tekin af hálfu vinnuveitanda og án samráðs við kæranda og hafi því ekki verið fyrirsjáanlegt þegar kærandi hafi gert tekjuáætlun fyrir árið 2017. Kærandi hafi fengið [greiðsluna] í X og hafi hann því ekki haft möguleika á að gera viðeigandi ráðstafanir fyrir þann tíma sem liðinn hafi verið. Þá hafi augljóslega hvorki verið um leynd að ræða varðandi greiðsluna né rangfærslur í tengslum við upplýsingagjöf kæranda til Tryggingastofnunar.

Í öðru lagi sé bent á að við mat á fjárhagslegri stöðu og félagslegum aðstæðum verði að líta til almennra viðurkenndra viðmiða í því tilliti. Í ljósi þess að launatekjur kæranda sé komnar yfir viðmiðunarmörk Tryggingastofnunar þá njóti hann engra bótagreiðslna sér til framfærslu frá stofnuninni. Eins og staða kæranda sé nú fái hann eingöngu mánaðarlaun og séu það einu greiðslurnar sem hann njóti sér til lífsviðurværis. Að öðru leyti sé staða kæranda með þeim hætti að hann sé háður [...] og sérstakri aðstoð við daglegt líf. Eins og rakið hafi verið hér að framan þá standi kærandi undir umtalsverðum útgjöldum vegna og í tengslum við örorku sína, eins og rekstri bifreiðar, [...] heima fyrir auk almennrar framfærslu og húsnæðis. Það sé ljóst að kærandi njóti mikilvægs stuðnings frá [...], bæði með því að [...] sem og í tengslum við allt heimilishald. Þannig megi ætla að mánaðarleg útgjöld hans, eins og þau birtist á fjárhagsyfirliti eða öðrum framlögðum gögnum, endurspegli ekki raunverulegan kostnað við framfærslu hans.

Það sé hins vegar mikilvægt að hafa í huga að líta verði til aðstæðna kæranda sjálfs sem sjálfstæðs einstaklings og því með öllu ófært að staða hans verði gerð önnur, verri og lakari gagnvart Tryggingastofnun fyrir það eitt að hann [...]. Í því sambandi þurfi að líta til þeirra launa sem hann fái og jafnframt að þær tekjur séu þær einu sem hann hafi sér til lífsviðurværis. Ef þær tekjur séu bornar saman við almennt framfærsluviðmið og framfærslukostnað megi vera ljóst hver staða kæranda sé í raun og veru. Afstaða Tryggingastofnunar virðist bera þess nokkur merki að staða kæranda sé metin önnur og betri vegna [...].

Í þriðja lagi beri að hafa í huga að við töku ákvörðunar í málinu þurfi að líta til stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem og grundvallarreglna stjórnsýsluréttar, þar með taldar ólögfestar meginreglur. Bent sé á að matskenndar ákvarðanir stjórnvalda þurfi að rúmast innan ákvæða laga og byggja á málefnalegum sjónarmiðum. Mat stjórnvalda á því hvaða sjónarmið teljist málefnaleg í þessu sambandi sé ekki frjálst heldur sé það bundið af almennum efnisreglum stjórnsýsluréttarins. Þá þurfi ákvörðun stofnunarinnar enn fremur að uppfylla öll skilyrði sem gerð séu til stjórnvaldsákvarðana. Komi þar til sérstakrar skoðunar 10., 11. og 12. gr. stjórnsýslulaga. Þá komi jafnframt til skoðunar ólögfestar meginreglur stjórnsýsluréttar eins og til dæmis reglan um réttmætar væntingar borgaranna og lögmætisreglan.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu uppfylli ekki skilyrði laga þar um. Þannig hafi skort á að skilyrði um undirbúning og rannsókn máls sem og skyldu stofnunarinnar til að gæta jafnræðis og meðalhófs sem og að byggja ákvörðun á málefnalegum sjónarmiðum. Því hafi ákvörðun stofnunarinnar verið ólögmæt. Í þessu sambandi sé bent á að hin matskennda ákvörðun stofnunarinnar hafi að verulegu leyti byggst á mati stofnunarinnar á fjárhagslegri og félagslegri stöðu kæranda í ljósi þess [...]. Við það mat virðist sem Tryggingastofnun hafi algjörlega litið fram hjá þeirri staðreynd að meta beri aðstæður kæranda í ljósi þeirra tekna sem hann hafði sjálfur sér til lífsviðurværis sem og aðstæður og örorku hans að öðru leyti. Þá hafi Tryggingastofnun við það mat horft fram hjá grundvallarreglum um jafnræði borgaranna og þá sérstaklega í ljósi aðstæðna kæranda sjálfs. Öllu framangreindu til viðbótar gangi ákvörðunin í berhögg við ákvæði stjórnsýslulaga um meðalhóf. Þannig hafi hinn óvænti [bónus], samtals að fjárhæð X kr. eða um X kr. að teknu tilliti til skattgreiðslna, leitt til endurgreiðslukröfu um X kr. Ætla megi að Tryggingastofnun hafi á grundvelli meðalhófsreglu stjórnsýsluréttarins verið bæði rétt og skylt í ljósi atvika máls og aðstæðna að öðru leyti að lækka að minnsta kosti endurgreiðslukröfuna. Þá beri sérstaklega í tengslum við mat á endurgreiðslukröfu stofnunarinnar og skyldu kæranda til greiðslu að líta til hinnar óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um réttmætar væntingar borgaranna.

Við mat á ákvörðun Tryggingastofnunar beri að hafa í huga að ákvarðanir stjórnvalda, þar með talið matskenndar ákvarðanir, þurfi ávallt að styðjast við málefnaleg sjónarmið. Eins og atvikum máls þessa háttar þyki ástæða til að ætla að afstaða Tryggingastofnunar, eins og hún hafi birst í endurgreiðslukröfunni, sé bersýnlega ósanngjörn og jafnframt að mat stofnunar hafi byggst á ómálefnalegum sjónarmiðum. Vegna þessa beri að fella ákvörðun stofnunarinnar úr gildi og leggja fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til löglegrar meðferðar að nýju og/eða lækka endurgreiðslukröfu stofnunar á hendur kæranda.

Krafa kæranda um lækkun á endurgreiðslukröfu byggi á framangreindum sjónarmiðum, þ.e. einkum að ákvörðunin byggi á ómálefnalegum sjónarmiðum. Varðandi þennan lið sé þess krafist að endurgreiðslukrafa verði lækkuð og við það mat verði tekið mið af fjárhæð [bónus], að teknu tilliti til skattgreiðslna af þeirri greiðslu.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, mótteknum 8. apríl 2019, koma fram eftirfarandi athugasemdir við umfjöllun og afstöðu Tryggingastofnunar.

Í fyrsta lagi þá sé túlkun Tryggingastofnunar á ákvæði 55. gr. laga um almannatryggingar og ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, alltof þröng og raunar hvorki í samræmi við orðalag né tilgang ákvæðanna. Í umfjöllun stofnunarinnar sé því nú bætt við að mat samkvæmt ákvæði 11. gr. reglugerðar skuli fara fram „með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina.“ Bent sé á að tilvitnað ákvæði 11. gr. reglugerðar nefni ekki þá staðhæfingu að mat skuli fara fram með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina. Ákvæðið feli í sér matskennda heimild Tryggingastofnunar til að taka ákvörðun um niðurfellingu á kröfu og feli á engan hátt í sér takmarkanir eins og haldið sé fram í greinargerð stofnunarinnar. Túlkun Tryggingastofnunar á umræddu ákvæði sé alltof þröng. Stofnunin hafi heimildir til að meta sérhverja beiðni sérstaklega og aðstæður að öðru leyti og beri að leggja málefnaleg sjónarmið til grundvallar slíku mati. Þannig þurfi mat á getu kæranda til að endurgreiða skuldina ekki eitt og sér að ráða niðurstöðu og eigi það alveg sérstaklega við ef stuðningur annarra sé ástæða stöðu kæranda.

Í öðru lagi sé bent á að öll umfjöllun í greinargerð Tryggingastofnunar beri þess skýr merki að [...] sé ráðandi þáttur í afstöðu stofnunarinnar. Þannig sé sérstaklega vísað til þess að auk upplýsinga um atvinnutekjur hafi stofnunin óskað upplýsinga um mánaðarlega greiðslubyrði kæranda, auk þess sem eigna- og skuldastaða hans sé mjög traust. Í stað þess að líta til stöðu kæranda sjálfs, eins og vísað hafi verið til í kæru og þá einkum með hliðsjón af almennu framfærsluviðmiði og framfærslukostnaði, sé óskað upplýsinga um mánaðarlega greiðslubyrði. Það megi því spyrja þeirrar spurningar hvort niðurstaða Tryggingastofnunar hefði orðið önnur ef kærandi hefði beinan húsnæðiskostnað samkvæmt skattframtali, til dæmis bæri skuldir og vaxtakostnað vegna húsnæðislána eða greiddi húsaleigu sérstaklega. Í tilviki kæranda þá [...]. Öllum megi vera ljóst að greiðslubyrði kæranda, eins og hún birtist á fjárhagsyfirliti og öðrum framlögðum gögnum, endurspegli á engan hátt raunverulegan kostnað við framfærslu hans. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 takmarki á engan hátt heimildir stofnunarinnar til að líta til sérstakra aðstæðna í tilviki kæranda og sá skilningur stofnunarinnar að mat skuli fara fram „með tilliti til getu hans til að greiða skuldina“ standist enga skoðun.

Í þriðja lagi sé áréttað að ákvörðun Tryggingastofnunar skuli byggja á matskenndum sjónarmiðum. Matskenndar ákvarðanir stjórnvalda verði að byggja á málefnalegum sjónarmiðum en mat stjórnvalda á því hvaða sjónarmið séu málefnaleg sé ekki frjálst heldur bundið af almennum efnisreglum stjórnsýsluréttarins. Af allri umfjöllun stofnunarinnar sé ljóst að [...] sé ráðandi þáttur í afstöðu stofnunarinnar en slík sjónarmið geti á engan hátt talist málefnaleg.

Í fjórða lagi þyki ástæða til að benda á að ákvæði reglugerðar nr. 598/2009 séu á engan hátt svo afdráttarlaus eða fortakslaus að ekki megi líta til aðstæðna í hverju tilviki fyrir sig. Orðalag í greinargerð Tryggingastofnunar virðist þó víða benda til þess, til dæmis þar sem því sé haldið fram að stofnuninni sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtast í framtali bótaþega. Í reynd sé það hins vegar svo að stofnunin bæði hafi og nýti sér úrræði til að túlka og skýra ákvæði reglugerðar við alla framkvæmd, til dæmis þar sem stofnunin hafi boðið kæranda að dreifa greiðslum á 60 mánuði jafnvel þó svo að enga heimild sé að finna til slíks í reglugerðinni sjálfri. Sú ráðstöfun sé bæði rétt og eðlileg jafnvel þó svo að ákvæði reglugerðarinnar hafi ekki að geyma sérstaka umfjöllun þar um.

Í fimmta lagi þyki ástæða til að árétta að afstaða Tryggingastofnunar sé bersýnilega ósanngjörn þegar litið sé til málavaxta í heild sinni. Af þeirri ástæðu einni hefði stofnuninni verið heimilt á grundvelli ákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 að fella kröfu niður eða lækka. Sú niðurstaða sé því nærtækust að kærandi endurgreiði þær bætur sem hann hafi fengið ofgreiddar án þess að honum verði auk þess gert að greiða meira vegna „falls krónunnar“. Viðbótarálag sem kæranda sé þannig gert að greiða vegna „falls krónunnar“ nemi um kr. X og við þá niðurstöðu verði ekki unað.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfu sem hafi myndast í kjölfar uppgjörs tekjuáranna 2016 og 2017.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni ef svo sé ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna Tryggingastofnun um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Á skýran hátt sé tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan sé sú að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laga um almannatryggingar, sem sé svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar […] ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin [endurkröfurétt] á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi: „Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Kröfur þær sem deilt sé um í þessu máli séu tilkomnar vegna uppgjörs tekjuáranna 2016 og 2017.

Kæranda hafi verið send tekjuáætlun vegna ársins 2016 með bréfi, dags. 11. janúar 2016, þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að hann hefði X kr. í launatekjur og X kr. í fjármagnstekjur. Einnig hafi verið gert ráð fyrir iðgjaldi í lífeyrissjóð að fjárhæð X kr. til frádráttar. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. janúar 2016 til 30. september 2016. Þann 8. september 2016 hafi kærandi sent inn nýja tekjuáætlun. Á grundvelli hennar hafi Tryggingastofnun gert nýja tekjuáætlun þar sem gert hafi verið ráð fyrir að kærandi hefði X kr. í launatekjur á árinu og X kr. í fjármagnstekjur. Einnig hafi verið gert ráð fyrir iðgjaldi í lífeyrissjóð að fjárhæð X kr. til frádráttar. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. september 2016, hafi ný tekjuáætlun kæranda verið samþykkt. Kæranda hafi verið tilkynnt um að fyrir lægi ofgreiðsla að fjárhæð X kr. sem ekki yrði innheimt fyrr en að loknu uppgjöri bóta ársins 2016.

Við bótauppgjör ársins 2016 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi verið hærri en gert hafi verið ráð fyrir í tekjuáætlunum. Kærandi hafi á árinu verið með X kr. í launatekjur, X kr. í fjármagnstekjur og X kr. í aðrar tekjur. Einnig hafi verið tekið tillit til iðgjalds í lífeyrissjóð til frádráttar að fjárhæð X kr. Á árinu 2016 hafi kærandi fengið greiddar X kr. frá Tryggingastofnun en hefði átt að fá X kr. Þessi mismunur hafi leitt til X kr. ofgreiðslu að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta.

Kæranda hafi verið send tekjuáætlun vegna ársins 2017 með bréfi, dags. 25. janúar 2017, þar sem gert hafi verið ráð fyrir því að hann hefði X kr. í launatekjur og X kr. í fjármagnstekjur. Einnig hafi verið gert ráð fyrir iðgjaldi í lífeyrissjóð að fjárhæð X kr. til frádráttar. Á grundvelli þessarar tekjuáætlunar hafi kærandi fengið greitt frá 1. janúar 2017 til 28. febrúar 2017. Þann 1. febrúar 2017 hafi kærandi sent inn nýja tekjuáætlun þar sem að hann hafi gert ráð fyrir X kr. í launatekjur á árinu og X kr. í fjármagnstekjur. Einnig hafi verið gert ráð fyrir iðgjaldi í lífeyrissjóð að fjárhæð X kr. til frádráttar. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2017, hafi ný tekjuáætlun kæranda verið samþykkt. Hafi kæranda verið tilkynnt að fyrir lægi ofgreiðsla að fjárhæð X kr. sem ekki yrði innheimt fyrr en að loknu uppgjöri bóta ársins 2017. Kærandi hafi fengið greitt í samræmi við þessa tekjuáætlun frá 1. mars 2017 til 31. desember 2017.

Við bótauppgjör ársins 2017 hafi komið í ljós að tekjur kæranda hafi verið hærri en gert hafði verið ráð fyrir í tekjuáætlunum. Kærandi hafi á árinu verið með X kr. í launatekjur, X kr. í fjármagnstekjur og X kr. í aðrar tekjur. Einnig hafi verið tekið tillit til iðgjalds í lífeyrissjóð til frádráttar að fjárhæð X kr. Á árinu 2017 hafi kærandi fengið greiddar X kr. frá Tryggingastofnun en hafi átt að fá X kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta.

Tryggingastofnun hafi borist þann 27. september 2018 umsókn kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfum vegna áranna 2016 og 2017. Viðbótargögn, sem óskað hafi verið eftir, hafi borist þann 8. nóvember 2018. Samráðsnefnd Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 4. desember 2018.

Við afgreiðslu á beiðni kæranda um niðurfellingu hafi, ásamt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars verið skoðuð ástæða ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað hafi verið úr tölvukerfi stofnunarinnar um fjárhag og félagslega stöðu.

Í 55. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um innheimtu ofgreiddra bóta. Ákvæðið sé ekki heimildarákvæði um innheimtu heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slíkt skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umræddar kröfur hafi orðið til við endurreikninga áranna 2016 og 2017. Eins og gögn málsins beri með sér sé ljóst að ástæður ofgreiðslnanna hafi verið rangar tekjuáætlanir. Krafan sé réttmæt. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs. Athugasemdir kæranda snúist fyrst og fremst að uppgjöri tekjuársins 2017. Í tilfelli kæranda sé ljóst að breytingar á launatekjum hans í lok ársins 2017 hafi haft umtalsverð áhrif á réttindi hans hjá Tryggingastofnun. Heildartekjur hans hafi í lok árs verið X kr. hærri en gert hafi verið ráð fyrir á tímabilinu 1. janúar til 28. febrúar 2017 og heildartekjur hans hafi verið X kr. hærri en gert hafði verið ráð fyrir á tímabilinu 1. mars til 31. desember 2017. Þó að samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi horft til þessa atriðis við mat sitt þá sé það eitt og sér ekki fullnægjandi til þess að fella niður ofgreiðslukröfu gagnvart kæranda. Krafan hafi myndast vegna þess að tekjur kæranda hafi farið umfram þau mörk þar sem greiðslur falla niður, þ.e. 4.632.116 kr. árið 2017. Í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 sé kveðið á um það hvaða áhrif tekjur skuli hafa á réttindi bótaþega hjá Tryggingastofnun. Það sé því löggjafinn og reglugerðargjafinn sem hafi ákveðið hvaða áhrif tekjur hafi á réttindi bótaþega og Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur hafi einstakir bótaþegar fengið hærri bætur en þeir hafi átt rétt á.

Við mat á fjárhags- og félagslegum aðstæðum kæranda hafi einkum verið horft til þess að tekjur hans í dag séu umtalsvert hærri en óskertar greiðslur Tryggingastofnunar og reyndar það háar að hann eigi ekki lengur rétt á greiðslum frá stofnuninni vegna tekna. Eigna- og skuldastaða kæranda sé einnig mjög traust. Tryggingastofnun hafi óskað eftir upplýsingum um mánaðarlega greiðslubyrði kæranda og af þeim gögnum sem hann hafi sent inn hafi ekki verið hægt að ráða annað en að hún væri óveruleg ef horft sé til tekna hans. Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið hægt að líta svo á að hann uppfyllti skilyrði undanþáguákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi þó talið ástæðu til að koma til móts við kæranda og hafi því dreift endurgreiðslu á 60 mánuði í stað þeirra 12 sem að jafnaði sé gert ráð fyrir.

Tryggingastofnun hafi skoðað gögn málsins en telji ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun sinni um synjun á ósk kæranda um niðurfellingu á ofgreiðslukröfum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2018 á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta ársins 2017. Af kæru verður ráðið að ágreiningur máls þessa lýtur einungis að synjun um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ársins 2017.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 40. gr. laga um almannatryggingar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 7. mgr. 16. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni.

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur á árinu 2017. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2017 með bréfi, dags. 22. maí 2018. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð X kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur í skattframtali kæranda voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins.

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni beri að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 55. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu er ekki deilt um réttmæti endurkröfunnar eða fjárhæðir heldur lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfu sem hafði myndast vegna ofgreiddra bóta ársins 2017.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 39. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Kærandi byggir á því að ofgreiðslukröfuna sé að rekja til þess að hann hafi óvænt fengið greiddan [greiðsla] í X 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að rengja það, enda liggja fyrir bréf frá atvinnurekanda kæranda þar sem staðfest er að hann hafi fengið greiddan umræddan […]. Því er fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála leiðir það eitt og sér aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda nú gefi tilefni til niðurfellingar. Samkvæmt staðgreiðsluskrá voru meðaltekjur kæranda X kr. á mánuði á árinu 2018. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda sé jákvæð. Í umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða ofgreiðslunnar hafi verið óvæntur [greiðsla] frá atvinnurekanda sem kærandi hafi ekki getað séð fyrir og þá séu laun hans í dag það há að hann eigi ekki lengur rétt á greiðslum frá Tryggingastofnun. Í kæru eru gerðar athugasemdir við það að Tryggingastofnun líti til getu kæranda til endurgreiðslu kröfunnar og heimilisaðstæðna. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber að meta fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda heildstætt samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Úrskurðarnefndin telur málefnalegt að taka tillit til getu kæranda til að endurgreiða skuldina. Við slíkt mat koma mánaðarleg greiðslubyrði og heimilisaðstæður kæranda til skoðunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að fjárhagslegar aðstæður kæranda séu nokkuð góðar. Úrskurðarnefndin lítur einnig til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum af kröfunni á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfuna á tólf mánuðum eins og kveðið er á um í lögum. Að lokum lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 55. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til niðurfellingar endurgreiðslukröfunnar á grundvelli 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2018 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2018 um að synja umsókn A, um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar