Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 235/2019

Miðvikudaginn 4. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. maí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júní 2019. Með bréfi, dags. 6. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júlí 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð. Í kæru kemur fram að starfsendurhæfing sé ekki metin raunhæf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi áður verið metinn örorkustyrkur með gildistíma frá X 2018 til X 2023, hafi sótt um nýtt örorkumat með umsókn þann 6. júní 2019. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 8. maí 2019, samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafði ekki verið reynd endurhæfing en í því samhengi hafi verið vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt í bréfinu að hafa samband við heimilislækni sinn og fá upplýsingar um þau meðferðarúrræði sem væru í boði. Áður hafi kærandinn fengið metin endurhæfingartímabil og verið útskrifuð frá VIRK í 50% starf að þeim tímabilum loknum, síðast í X. Matið vegna örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar, sem kærandi sé með í gildi, sé frá X 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann X 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2019, og umsókn um örorku, dags. 6. maí 2019. Auk þess hafi verið eldri gögn hjá stofnuninni vegna fyrri mata á örorku og endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé X, hafi verið greind með vefjagigt - fibromyalgia (M79,7), kvíða (F41,9), eyrnasuð (H93,1) og [...]. Vefjagigtin hafi verið til staðar síðan X. Kvíðinn hjá kæranda komi og fari en stundum lamist hún af kvíða samkvæmt læknisvottorði. Hún geti hins vegar verið án kvíðalyfja. Kærandi hafi nú verið í sjúkraþjálfun síðan í X. [...]. Einnig megi sjá að samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi verið með stoðkerfisverki og þreytu sem hún reki aftur til ársins X og sé nú með versnandi vöðvagigt eða vöðvabólgu.

Þá komi fram í læknisvottorði að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að færni aukist með tímanum og að læknirinn telji rétt að kærandi fái tíma til að jafna sig og verði svo endurmetin eftir X til X mánuði. Eldra læknisvottorð, sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkulífeyri árið 2018, sé nokkuð sambærilegt nema að því leyti að þá hafi kærandi verið metin 50% vinnufær af lækninum sem einnig hafi talið að færni myndi aukast með tímanum ef eitthvað yrði aðhafst.

Með kæru hafi fylgt starfsgetumat VIRK fyrir kæranda, dags. X 2019, á færni hennar þá og telji VIRK að áður en til starfsendurhæfingar hjá þeim geti komið þurfi heilbrigðiskerfið að gera betur og því sé þeirra aðstoð í þessu tilviki ótímabær að svo stöddu. Jafnframt sé bent á það í mati VIRK í kaflanum „næstu skref“ að með tímanum eftir uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins vegna þrek- og orkuleysis kæranda væri hugsanlega hægt að gera nýja tilvísun til þeirra.

Samkvæmt framansögðu telji Tryggingastofnun það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eyrnasuð, vefjagigt og [...]. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„1. Vefjagigt frá 2008. […]

2. Kvíði. Getur verið án kvíðalyfja en lamast af kvíða annað slagið.

3. VIRK […] frá X 2017. Vinnur nú ca X% og segir mikið gagn hafa verið að VIRK.

4. Sjúkraþjálfun frá X 2016

5. [Læknir], C vegna […].

6. [...]

[…]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„[…] Er nú með versnandi vefjagigt/vöðvabólgu. Hún hefur verið með langvinna stoðkerfisverki og þreytu sem hún rekur aftur til ársins X. Einnig lengi kvíði og þunglyndistilhneiging. [...].“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Er með andleg vanliðan. Liður illa vegna hún er með svo mikil verkir i likamann. Hun er þreifueymsli hnakka og við þreifungu af hryggur, sérstaklega á milli herðarblöðum. Takmarkað hreyfigeta i hnakka vegnavöðvabólga.“

Að mati B er kærandi óvinnufær frá X 2019 en fram kemur að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni kæranda segir:

„I bili virðist hun vera með of mikið af verkjum og erfittleiki með að hugsa/einbeita sér að hún sé ekki fær um að vinna. Ég tel rétt að hún fær tíma til að jafna sér og endurmat eftir X-X mnd.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. X 2018, sem barst með fyrri umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Vottorðið er að mestu samhljóða vottorði B en þar er þó ekki getið um sjúkdómsgreininguna eyrnasuð og þá er mat D að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta síðan X en að búast megi við að færni muni aukist með tímanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem skilað var inn með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í maí 2019, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að vegna svima og verkjakasta eigi hún í erfiðleikum með að ljúka flestum athöfnum daglegs lífs. Varðandi andlega færni kæranda segir að líklega hafi streita einhver áhrif á verkja- og orkutapsköstin. Þunglyndi komi á köflum en þó ekki nóg til að þurfa lyf. Einnig liggur fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. X 2018, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Af svörum kæranda verður ráðið að vegna verkja eigi hún í erfiðleikum með að ljúka ýmsum athöfnum daglegs lífs. Varðandi andlega færni kæranda segir að hún fái kvíða og/eða þunglyndisköst öðru hvoru.

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2019, segir í samantekt og áliti:

„X ára kvk. sem er greind með vefjagigt, […], eyrnasuð, slæma höfuðverkir og bakverki. [...]. Síðan verið með versnandi svima, áttleysi og erfileika með að einbeita sér. Stöðugir verkir og orkutap. Þarf að stoppa oft við ýmsar athafnir og verður að leggjast eða setjast. Getur ekki [...]. Ný greind með [...]. Henni finnst sjálfri að hún sé ekki fær um að vinna, amk tímabundið. Óljóst hvað veldur þetta, […]. Er á biðlista eftir tímum hjá [sérfræðilæknum], […] Hún á X fyrri ferla hjá Virk, útskrifaðist í 50% vinnu í seinni ferli X. Byrjaði að vinna aftur eftir [...] X sl. en réði ekki við X% starf, fór í X% X og dettur síðan endanlega út X […]. Búið er að sækja um örorku henni til handa en TR hafnaði þar sem talið var að starfsendurhæfing hafi ekki verið fullreynd. ICF prófíll sýnir hátt útslag bæði á líkamlegum og sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum og pHQ-9 þunglyndiskvarðanum er færniskerðing engin, núllar út pHQ og fær 2 stig á GAD. Skv. SpA telur hún vinnugetu sína vera litla sem enga í dag og ekki miklar líkur á það breytist á næstu mánuðum.

[…] [...] […] Ljóst er að starfsgeta hennar er mikið skert nú um tíðir og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar.

Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hún er of langt frá vinnumarkað og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu.

Í rökstuðningi og tillögum að næstu skrefum segir:

„Áframhaldandi uppvinnsla og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Etv. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingakerfinu. Tilvísun á E og/eða í F.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga og að hún hefur verið í nokkurri starfsendurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. X 2019, að ekki séu forsendur fyrir starfsendurhæfingu á þeirra vegum á núverandi tímapunkti þar sem kærandi sé of langt frá vinnumarkaði og að hún þurfi frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu. Ekki verður dregin sú ályktun af mati VIRK að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni á öðrum vettvangi en hjá VIRK. Þvert á móti er tilvísun á E og/eða í F nefnd. Einnig liggur fyrir að kærandi var í starfsendurhæfingu er lauk á árinu X og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. maí 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir