Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 103/2019

Miðvikudaginn 29. maí 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. mars 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. febrúar 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, dags. 14. febrúar 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. febrúar 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2019. Með bréfi, dags. 13. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 30. mars 2019 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að umsókn hennar um örorku verði tekin til efnislegrar meðferðar með hliðsjón af gögnum málsins.

Í gögnum sem kærandi vísar í til rökstuðnings kæru kemur fram að kærandi sé með eftirfarandi greiningar: Væga þroskahömlun, röskun á einhverfurófi, skilningsmálröskun, kvíða og depurð. Auk þess glími hún við [...]. Kærandi hafi verið með umönnunarmat samkvæmt fötlunarflokki 3, 35% greiðslur frá árinu X og […].

Í dag hafi einhverfueinkenni kæranda meiri hamlandi áhrif á hennar daglega líf en þau hafi gert á hennar yngri árum. Hún þurfi mikla stýringu og stuðning í daglegu lífi við félags- og virkniþátttöku. Hún sé með lélegt tímaskyn, [...]. Þá beri meira á áráttu- og þráhyggjueinkennum hjá henni í dag. Kærandi sé einnig mjög hvatvís og þoli illa breytingar og þá sé hún á lyfjum og í reglulegu eftirliti hjá [lækni]. Hún sé með lélegt vinnsluminni, lítið líkamlegt og andlegt úthald, [...]. Kærandi sé með [...]. Hún sé mjög slæm af [...] og sé í […].

Kærandi sé félagslega einangruð og hafi verið í sértækum úrræðum. Kærandi sé mjög háð [...] sem aðstoði hana við að vinna úr athöfnum daglegs lífs og ef hún fengi ekki þann stuðning væri hún í meiri þjónustu hjá félagsþjónustunni.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda frá 30. mars 2019 segir að svar Tryggingastofnunar beri keim af því að ekki hafi verið tekið tillit til hinna ýmsu þátta í umsókn kæranda, sem hafi verið í 3. umönnunargreiðsluflokki frá X ára aldri til X ára aldurs. Þess sé óskað að öll gögn verði skoðuð betur.

Greiningin frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins sem Tryggingastofnun hafi stuðst við í synjuninni sé frá árinu X. Þar komi til dæmis ekki fram hve skert vinnsluminni kæranda sé og þau áhrif sem annmarkar hennar hafi á hana í dag, en eins og fram komi í umsókninni hafi einhverfan meiri áhrif í dag en hún hafi haft þegar hún var yngri. Kærandi hafi mikla málþroskaörðugleika, [...] og þá sé hún í vanda með skynúrvinnslu.

Kærandi stundi nám á [...] C sem sé fyrir [...]. Þar sé hún undir handleiðslu sérkennara og þroskaþjálfa.

Kærandi hafi starfað á [...], en ekki hafi verið um almenn störf að ræða.[…] Kærandi hafi hvorki líkamlegt né andlegt úthald til að vinna margar klukkustundir í röð og ekki dag eftir dag.

Eins og komið hafi fram í umsókninni þá hafi félagsráðgjafi kæranda hjá félagsþjónustunni talið að endurhæfing myndi ekki henta henni og einnig hafi verið óskað eftir að kærandi fengi að hitta trúnaðarlækni áður en umsóknin yrði afgreidd. Bent hafi verið á að hún þurfi meiri stýringu og stuðning en veittur sé í gegnum endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá stofnuninni þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mál þetta varði synjun Tryggingastofnunar á örorkumati. Ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, fædd árið X, hafi verið greind með röskun á einhverfurófi og væga þroskahömlun af Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins árið X. Einnig sé kærandi með […] og kvíða, sbr. læknisvottorð, dags. X 2018. Kærandi hafi fyrir X ára aldur verið metin í 3. umönnunargreiðsluflokk, 35% greiðslur, hjá Tryggingastofnun vegna röskunar á einhverfurófi og vægrar þroskahömlunar.

Við mat á umsókn kæranda hafi verið horft til sjúkdómsgreininga kæranda og hafi niðurstaðan verið sú að lög um endurhæfingalífeyri hjá Tryggingastofnun gætu átt við í hennar tilviki. Af þeim sökum hafi kæranda verið bent á að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni en hún hafi stundað nám [...] við C. Kærandi fari reglulega í […] vegna [....] Þá hafi kærandi starfað á [...] þar sem kærandi hafi sinnt einfaldari störfum. 

Samkvæmt læknisvottorði, dags. X 2018, sé kærandi óvinnufær að hluta. Þá liggi einnig fyrir að kærandi sé mjög ung að árum og hafi ekki látið reyna á endurhæfingu. Hún gæti því hugsanlega nýtt sér endurhæfingarúrræðið ,,atvinna með stuðningi“.

Í lokin vilji stofnunin nefna að máli þessu svipi til úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 299/2018 og nr. 29/2019. Í umræddum málum hafi úrskurðarnefndin talið að þrátt fyrir varanlega fötlun væri rétt að kærendur myndu gangast undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kæmi.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í hennar tilviki og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. febrúar 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda eru:

„Aðrar gagntækar þroskaraskanir

[…]

Kvíði

Námserfiðleikar

Skilningsmálröskun“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar:

„Líkamlega hraust utan [..], […]

Greind á GRR X með einhverfuróf og væga þroskahömlun.

vitsmunamat endurtekið X á vegum E:

[...]. Sama ár var skimað fyrir adhd málum [...].

Félagslega er hún nk. einangruð og líður illa yfir því.

[…].

Þarf mikla stýringu og hjálp […] umfram jafnaldra.

Býr [...] og ekki líklegt að það breytist í náinni framtíð.

Hún hefur unnið á [...] (er í C) en getur ekki unnið nema einfaldari störf, hefur ekki framtak eða getu í [...]. Hefur ekki getu til að vinna nein störf sem krefjast [...].

[…]“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær að hluta og ekki sé líklegt að hún geti unnið að fullu fyrir sér.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði D kemur fram að kærandi hafi verið að vinna einföld störf. Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær að hluta og ólíklegt talið að hún geti unnið fyrir sér í framtíðinni. Aftur á móti liggur fyrir að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. febrúar 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. febrúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir