Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 294/2023

Miðvikudaginn 20. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. júní 2023, kærði B réttindagæslumaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 13. febrúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2023. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. júní 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2023. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 4. júlí 2023, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá kæranda 1. ágúst 2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. mars 2023 um synjun á umsókn um örorku. Krafa sé gerð um að ákvörðun verði felld úr gildi og málið verði tekið upp að nýju.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í því samhengi hafi verið vísað til 18. gr. laga um almannatryggingar, þar sem komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé að finna heimildir til þess að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Kærandi sé með fimm greiningar, einhverfu, blandaðar sértækar þroskaraskanir, „Attention deficit hyperactivity disorder“, „Hypothyroidism, unspecified“ og „Depression nos“.

Við túlkun og við lögskýringu beri að líta til frumvarps eldri laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð sem heimildin í 7. gr. núverandi laga um félagslega aðstoð byggi á. Í frumvarpinu segi að heimilt sé, þegar ekki verði séð hver örorka einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að tólf mánuði eftir að greiðslu sjúkra- eða slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar ljúki eða þar til unnt sé að meta varanlega örorku, þó aldrei lengur en í 18 mánuði. Í því samhengi sé því verið að horfa til fólks sem skerðist á lífsleiðinni eftir að lögaldri sé náð og kunni mögulega að ná bata með læknisfræðilegri endurhæfingu. Þetta eigi því ekki við um fatlað fólk í skilningi laga og enn síður einstaklinga sem hafi áður verið skilgreindir sem fötluð börn og notið lögbundinnar þjónustu sem slíkir, þar á meðal af Tryggingastofnun. Í lögum um félagslega aðstoð segi til dæmis, öfugt við endurhæfingarlífeyrinn, að umönnunargreiðslur greiðist til framfæranda fatlaðra og langveikra barna. Ef framfærandi fatlaðs einstaklings hafi á sínum tíma fengið umönnunargreiðslur verði ekki annað skilið en að Tryggingastofnun hafi samþykkt fötlun viðkomandi og þar með að hann falli ekki undir skilyrði til endurhæfingarlífeyris, enda sé fötlun almennt skilgreind sem langvarandi ástand í íslenskum rétti.

Í 1. tölul. 2. gr. laga nr. 37/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir sé skilgreining á hugtakinu fötlun, en henni svipi til skilgreininga Samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og ICF flokkunarkerfisins. Enn fremur segi í 2. tölul. að til fatlaðs fólks teljist einstaklingar með langvarandi líkamlega, geðræna eða vitsmunalega skerðingu eða skerta synjun sem verði fyrir ýmiss konar hindrunum sem geti komið í veg fyrir fulla og árangursríka samfélagsþátttöku til jafns við aðra ef aðstoðar njóti ekki við. Í ákvæðinu komi fram að árangursrík samfélagsþátttaka þessara einstaklinga, þar með talin virkni, byggi ekki á læknisfræðilegri endurhæfingu heldur annars vegar á því að einstaklingur fái aðstoð og hins vegar að umhverfislegum og viðhorfslegum hindrunum sé rutt úr vegi til að koma í veg fyrir mismunun.

Stjórnvöld sem fari með matskenndar valdheimildir og taki ákvarðanir um réttindi skuli í hverju máli fyrir sig taka tillit til allra aðstæðna í hverju máli fyrir sig. Ekki sé heimilt að þrengja eða afnema mat með setningu fastmótaðrar reglu, líkt og virðist vera raunin við afgreiðslu umsóknar kæranda, þvert á markmið löggjafans.

Greiningar kæranda séu þess eðlis að endurhæfing hafi ekki áhrif, enda séu þær ekki afleiðing sjúkdóma né slyss heldur fötlun, líkt og Tryggingastofnun hafi áður staðfest við afgreiðslu umsókna um umönnunargreiðslur. Fram komi í meðfylgjandi gögnum frá lækni kæranda að hann sé metinn óvinnufær og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Þar að auki komi fram í greinargerð C að endurhæfing kæranda sé fullreynd.

Tryggingastofnun skuli sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Þegar um stjórnvaldsákvörðun ræði, eins og í tilviki kæranda, beri að rannsaka og afla nauðsynlegra gagna um málsatvik. Sú krafa hvíli á Tryggingastofnun samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, ekki síst þegar ekki sé efnislega ljóst til hvaða endurhæfingarúrræða sé verið að vísa.

Ekkert sérhæft mat hafi farið fram hjá Tryggingastofnunar. Kærandi hafi ekki verið kallaður til skoðunar hjá Tryggingalækni til að varpa betra ljósi á stöðu sína. Þar með hafi mál hans ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti. Ljóst sé að allsherjar regla hafi verið sett um að ungt fólk fái ekki samþykktan örorkulífeyri, í stað þess að fram fari mat á stöðu einstaklingsins, líkt og í þessu máli.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 2. mars 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Einnig kemur meðal annars fram að kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í tólf mánuði frá 1. febrúar 2022 til 31. janúar 2023. Hann hafi því ekki lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 þegar hann hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. febrúar 2023. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn, dags. 8. mars 2023, og fengið endurhæfingartímabil samþykkt með bréfi, dags. 16. mars 2023, frá 1. mars til 16. ágúst 2023. Þegar greinargerðin hafi verið rituð hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í samtals tæplega 16 mánuði.

Fyrirliggjandi gögn bendi til þess að líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, sé slík að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hans hafi ekki verið fullreynd, heldur sé ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé því ekki útilokað að færni kæranda aukist með endurhæfingu, þ.e. talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda og því ekki tímabært að meta örorku hans. Við það mat sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem í boði séu.

Niðurstaða sérhæfðs mats Tryggingastofnunar á möguleikum kæranda til endurhæfingar sé að slíkt sé ekki fullreynt þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans. Því uppfylli kærandi ekki það skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega þrír mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun, dags. 2. mars 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2023. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 2. mars 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2023, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Hinn 1. ágúst 2023 bárust athugasemdir frá kæranda en í þeim kemur fram að úrskurðarnefndin hafi samþykkt að réttindagæslumaður myndi senda inn kæru þrátt fyrir að tímafrestur væri liðinn og jafnframt að mikil mannekla væri hjá réttindagæslu fyrir fatlað fólk.

Úrskurðarnefndin telur að skýringar kæranda séu ekki þess eðlis að unnt sé að líta svo á að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Þrátt fyrir að úrskurðarnefndin hafi samþykkt að taka við kæru fólst ekki í því samþykkti fyrir því að taka mál til efnislegrar meðferðar. Þá virðist ekkert vera því til fyrirstöðu að kærandi geti sótt um örorkulífeyri að nýju.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefndinni.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir