Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 350/2019

Miðvikudaginn 13. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. júlí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júlí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið reynd. Með beiðni kæranda í vefgátt stofnunarinnar þann 11. júlí 2019 fór hún fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 12. júlí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að beiðni um örorkumat hjá Tryggingastofnun hafi verið hafnað þrátt fyrir vottorð frá B taugasérfræðingi. Taugalæknir hafi einnig sent beiðni þess efnis að málið verði skoðað að nýju.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 10. júlí 2019. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið synjað um örorkumat og vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi svo fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé fjallað um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segir meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laganna.

Tryggingastofnun ríkisins skuli hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé svo kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 8. júlí 2019. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar með bréfi, dags. 10. júlí 2019, vegna þess að af innsendum gögnum málsins hafi mátt ráða að kærandi hafi ekki lokið neinni endurhæfingu og óljóst hafi þótt að fullreynt hafi verið með meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Á þeim forsendum hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. júlí 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X 2019, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2019, og umsókn, dags. 9. júlí 2019. Þá hafi eldri gögn vegna fyrra mats frá árinu X verið höfð til hliðsjónar við örorkumatið og við vinnslu kærunnar. Þau gögn hafi komið til þar sem kæranda hafi áður verið metinn örorkustyrkur til X ára sem hafi runnið út án beiðni um endurnýjun þann […]. Þau gögn séu nánar tiltekið rafrænt læknisvottorð B, dags. X, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X, umsókn, dags. X, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. X.

Í gögnum málsins komi fram að heilsuvandi kæranda sé multiple sclerosis (G35), hálstognun (S13,4), tognun á brjósthrygg (S23,3), tognun á lendarhrygg (S33,5) og chronic sinutitis, unspecified (J32,9). Í sjúkrasögu segi nánar tiltekið að kærandi, sem sé X ára, hafi hlotið tognun á öllum hryggnum við [slys] sem hún hafi lent í þegar hún var X. Fyrir X árum hafi kærandi dottið […] og tognað í hálsi. Eftir það hafi borið á svimavandamálum. Árið X hafi einnig verið tekin mynd með segulómun sem sýndi MS breytingar, bæði í heila og mænu. Þá komi fram í læknisvottorði að kærandi hafi haft háþrýsting tímabundið eftir verki í kjölfar hálstognunar fyrir X árum.

Í læknisvottorði, sem hafi fylgt með gögnum kærumálsins, sé sagt að sjúkraþjálfun í tilviki kæranda hafi skilað árangri og að hún væri betri af svimanum, en hann væri þó enn til staðar. Í sama vottorði komi einnig fram að rétt sé að reyna umfangsmeiri endurhæfingu og hafi læknir kæranda sent beiðni um endurhæfingu í C fyrir hana ásamt því að tekið sé fram að til standi að reyna vinnuprófun […].

Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hennar. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja kæranda um örorkumat.

Í því sambandi skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat að svo stöddu og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X 2019, þar sem varanleg óvinnufærni kæranda er tilgreind frá X. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Multiple sclerosis

Hálstognun

Tognun á brjósthrygg

Tognun á lendarhrygg

Chronic sinusitis, unspecified]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Kroniskur sinusitis. Tognun á öllum hrygg við [slys] X ára gömul og er dæmd með X% örorku eftir það. Dettur […] fyrir X árum og tognaði í hálsi. Eftir það svimavandamál og D HNE læknir greindi hana með „persistent postural-perceptual dizziness (PPPD)“.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X dofi í […] hlið líkama, myndataka með segulómun sýndi MS breytingar bæði í heila og mænu. Var á Copaxoni tímabundið en fékk aukaverkanir. Oftast köst með sensoriskum einkennum í hæ hlið en einnig í vi. Nú haft mikla höfuðverki í kjölfar tognunar á hrygg fyrir X árum og ekki getað unnið síðan X. MRI sýnt progress á breytingum en ekki komið til lyfjameðferðar vegna frábendinga. Haft háþrýsting tímabundið eftir verkja í kjölfar hálstognunar.“

Með kæru fylgdi læknabréf B, dags. X 2019, þar sem segir:

„[Kærandi] er […] og hefur MS. Í gegn um tíðina mikla vöðvaspennu í hnakka og kjálkum en líka afleiðingar eftir slæman hálshnykk sem hún hlaut X […] Sjúkraþjálfun skilað árangri og sviminn minni en þá alltaf til staðar. Reyndi að vinna X% og síðan X% en versnaði og varð að hætta alveg X. Verið alveg frá vinnu síðan þá. Sviminn verstur við hreyfingu og í margmenni. D HNE læknir greindi hana með „persistent postural-percetpual dizziness (PPPD) en hún hefur vegna MS lesion mjög ofarlega í hálsmænu en ekki sjást neinar lesionir í heilastofni. Hins vegar hefur hún stóra lesion frontalt auk víða annarsstaðar í MTK þrátt fyrir að engar nýjar sjásit.

[…] Hún er ekki vinnufær en talin af TR þurfa að reyna endurhæfingu. Hefur verið í sjúkraþjálfun en rétt að reyna umfangsmeiri endurhæfingu og hef ég sent beiðni í C en bið ykkur að endurskoða nýlegt örorkumat að hún ekki með meira en 50% vinnugetu. Hún ætlar að reyna að byrja aftur […] og þá 50% […].“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna svima og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Af læknabréfi B, dags. X 2019, má ráða að starfsendurhæfing hafi ekki verið reynd í tilviki kæranda. Í bréfinu kemur fram það mat læknisins að rétt sé að láta reyna á umfangsmeiri endurhæfingu í tilviki kæranda og að beiðni þess efnis hafi verið send í C. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júlí 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júlí 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir