Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 387/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. ágúst 2022, kærði A, kt. 240459-2059, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júní 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 7. október 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 3. júní 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 13%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. ágúst 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar.

Í kæru er greint frá því að frá því að kærandi hafi lent í vinnuslysinu hafi hann verið hjá sjúkraþjálfurum til að halda sér gangandi í vinnu. Ákvörðun um 13% örorku og þær bætur sem hafi fylgt séu alveg út í hött. Kærandi kveðst vera með stöðuga verki í baki og niður í vinstri fót. Það hafi verið samþykkt sjúkraþjálfun í samtals 75 skipti en kostnaður kæranda fyrir það sé að nálgast þá upphæð sem hann hafi fengið úthlutað í bætur, auk lyfjakostnaðar. Þessi þráláti bakverkur hái kæranda í vinnu þar sem hann vinni við […] og væri hann ekki í sjúkraþjálfun væri hann ekki í vinnu því að hann geti ekki unað við þá verki sem komi við langvarandi setu og doða í vinstri fæti öllu lengur.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 12. október 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um örorkubætur vegn slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. X, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 13% vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 13%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, dags. 13. desember 2021, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 13%.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. júní 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 13%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af C, dags. X, segir um slysið:

„Takverkur í baki sem hefur versnað og færst upp og niður, hann var að lyfta […] sem kom á slinkur.

Hefur lagast verulega en er enn hjá þeim í D þrisvar í viku – er en með verki í bakinu og niður í vinstri fótinn. Losnar við erfiðustu verkin í vinnunni.

Stífir og óhreyfanlegir vöðvar, fékk hnykk. Ekki brot.“

Í tillögu B læknis að örorkumati, dags. 13. desember 2021, segir svo um skoðun á kæranda 13. desember 2021:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun, gefur greinagóða sögu og hefur góða nærveru, eðlilegt geðslag.

Finn ekkert athugavert við taugaskoðun. Hann hefur gott jafnvægi við Romberg og Grasset prófin. Getur staðið á einum fæti án vandræða. Kemur niður á hækjur sér án vandræða. Gengur á tám og hælum án vandræða. Periferir reflexar symmetriskir og eðlilegir. Lasegue er neikvæður báðum megin. Ekki koma fram neinar skynbreytingar á húð í ganglimum. Góð blóðrás er í fótum.

Hann hefur ágæta hreyfingu í öllum hryggnum nema hvað anteroflexion í mjóbaki erminnkuð um 20%, (10 cm verða 14). Hann er aumur paravertebralt yfir mjóbaksvöðvunum hægra megin. Hann er aumur yfir glutealsvæði við þreifingu báðum megin og tractus iliotibialis við tog og þreifingu báðum megin en einkum þó vinstra megin. Ágætis hreyfing í mjöðmum báðum megin. Aumur yfir háls- og herðavöðvum en góð hreyfing í hálsi.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem lenti í því að fá slink á bakið þann X. Síðan hefur hann verið með mjóbaksverki. Segulómmynd hefur ekki sýnt brot eða structuralskaða en er með mjóbaksverk og minnkaða hreyfingu í mjóbakinu. Hann hefur tognað í glutealvöðvum og tractus iliotibialis báðum megin. Hann hefur ágætis hreyfingu í mjöðmum báðum megin.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VI.A.c. má meta mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að nota þennan rétt að fullu og metur því miska vegna baksins í slysinu þann X 8%.

Í sama slysi virðist matsþoli hafa tognað í mjöðmum. Undirritaður finnur ekkert það í þeim gögnum sem notuð eru til mats á miska sem beinlínis er hægt að heimfæra upp á skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er fyrrnefnd miskatafla kafli VII.B.a. má meta „Gróið mjaðmarbrot en álagsóþægindi með vægri hreyfiskerðingu“ til 5% miska. Hér er ekki um mjaðmarbrot að ræða og ekki hreyfiskerðingu. Hinsvegar eru hér verkir frá vefjum hliðstæðir og fram koma eftir skaða samanber fyrrnefnda grein í kafla VII.B.a. Hann er með tognun báðu megin, þó minni einkenni hægra megin. Með hliðsjón af þessu metur undirritaður miska vegna skaða á hægri mjöðm 2% og skað á vinstri mjöðm 3%.

Samanlagður metinn miski, samanber að framansögðu er því 13%. Einkennin sem miskinn er metinn eftir er hinsvegar frá aðlægum vefjum. Má því reikna með talsverðum samlegðaráhrifum einkennanna. Samkvæmt framansögðu og hlutfallsreglu um miska er því rétt að meta miska, vegna slyssins þann 27.08.2020, 10% og slysaörorku vegna slyssins 10%.“

Eins og áður sagði mátu Sjúkratryggingar Íslands læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 13%.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X fékk kærandi slink á bak með þeim afleiðingum að hann hlaut tognunaráverka í mjóbak með verkjum og hreyfiskerðingu. Þá hlaut hann í sama slysi tognun á mjaðmir, án hreyfiskerðingar en með verkjum. Samkvæmt lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Grundvallað á framlögðum gögnum telur úrskurðarnefndin rétt að meta mjóbaksáverka kæranda til 8% örorku með hliðsjón af lið VI.A.c.2.

Tognun í mjöðm hefur ekki beina tilvísun í íslensku miskatöflunum en samkvæmt lið VII.B.a.4. leiðir gróið mjaðmarbrot með álagsóþægindum og vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku.  Í tilviki kæranda er ekki um hreyfiskerðingu að ræða en verki í báðum mjöðmum eftir tognunaráverka og metur nefndin þetta saman með vísun í lið VII.B.a.4. til 5% örorku. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 13%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 13% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 13% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson