Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 540/2021

Miðvikudaginn 2. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. júlí 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. maí 2014, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 26. maí 2014, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 29. mars 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2020, óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Stofnunin endurupptók málið og með ákvörðun, dags. 12. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á ný.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2021. Með bréfi, dags. 19. október 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. október 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. október 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að hún eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ómeðhöndluð þvagærasýking á fyrri meðgöngu.

Í kæru segir varðandi ómeðhöndlaða þvagfærasýkingu á fyrri meðgöngu X að fallist [úrskurðarnefndin] á það með Sjúkratryggingum Íslands að um nýtt mál sé að ræða sé krafan ekki fyrnd. Engum hafi verið kunnugt um tjónsatburðinn og afleiðingar hans fyrr en matsgerð dómkvadds matsmanns hafi legið fyrir í X. Ekki einu sinni læknifræðilega menntað fólk hafi áttað sig á því áður.

Þá sé skoðanamunur á milli lögmanns kæranda og Sjúkratrygginga Íslands og jafnvel úrskurðarnefndarinnar um fyrningu. Telur lögmaðurinn að Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefndin lesi 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu í andstöðu við dómaframkvæmd Hæstaréttar. Séu rök nefndarinnar skoðuð í fyrri úrlausn um fyrningu ætti samt að telja kröfuna ófyrnda miðað við þau viðmið sem hún hafi sett.

Ómeðhöndluð andleg veikindi.

Með vísan til gagna málsins sé á því byggt að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð en heilbrigði manna sé bæði andlegt og líkamlegt og hvort tveggja verði að greina og hlúa að. Sjúkratryggingar Íslands virðist blanda saman skaðabótareglum og réttarreglum sem séu ígildi vátryggingar. Þar gildi allt önnur sjónarmið, sakarmat sé óþarft á sama tíma og mannekla, fjárskortur og annar vandræðagangur hafi engin áhrif á bótarétt sjúklings.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin sjái ekki tilefni til að svara kæru efnislega að svo stöddu og vísað sé til hinnar kærðu ákvörðunar um þau atriði sem bent sé á í kæru. Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að hún verði staðfest.

Ómeðhöndluð þvagærasýking á fyrri meðgöngu.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands telji það tjón sem fjallað sé um í endurupptökubeiðni kæranda sé tilkynning um annan sjúklingatryggingaratburð en umsókn hennar hafi snúist um fram að því. Um sé að ræða atvik sem hafi gerst á annarri meðgöngu en þeirri sem áður hafi verið til skoðunar og sé það langt frá því sem áður hafi verið skoðað, bæði í tíma og rúmi að um nýtt mál sé að ræða. Í endurupptökubeiðninni komi fram að kærandi hafi verið greind með þvagfærasýkingu þann X og hjúkrunarfræðingur hafi átt að hafa samband við hana til að meðhöndla þvagfærasýkingu en það hafi aldrei verið gert. Þann X hafi kærandi farið í tólf vikna sónar og hafi þá komið í ljós að fóstrið hafi verið nýlátið. Þá fyrst hafi kærandi fengið lyf til að meðhöndla þvagfærasýkinguna. Fóstrið hafi verið krufið og að sögn kæranda hafi ekki fundist neitt óeðlilegt við krufninguna en læknir hafi sagt að líklegasta ástæðan fyrir fósturlátinu hafi verið hin ómeðhöndlaða þvagfærasýking.

Í sjúkraskrá kæranda sé ástæða fósturláts skráð sem óútskýrð í vottorði C. Í aðgerðarlýsingu, dags. X, komi hins vegar fram að greiningu á þvagfærasýkingu hafi ekki verið fylgt eftir sem skyldi og að kærandi hafi ekki verið á neinni meðferð fyrr en á aðgerðardegi. Í aðgerðarlýsingunni komi einnig fram að kærandi telji sjálf að þvagfærasýkingin hafi valdið fósturláti. Skráð sé í aðgerðarlýsinguna að uppákoman með þvagfærasýkinguna hafi verið atvikaskráð. Í læknisvottorði D, dags. X, komi fram að kærandi hafi misst fóstur fyrr á árinu og hún hafi verið með ómeðhöndlaða þvagfærasýkingu og að engin önnur skýring hafi verið á fósturlátinu.

Samkvæmt framangreindu og eðli málsins sé ljóst að tjón kæranda hafi orðið henni ljóst strax þann X, enda sé haft eftir henni að hún telji að þvagfærasýkingin hafi verið ástæða fósturlátsins. Í seinasta lagi mætti miða við þá tímasetningu þegar læknir hafi sagt við kæranda að líklegasta ástæða fósturlátsins hafi verið ómeðhöndluð þvagfærasýking. Þegar endurupptökubeiðni hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 10. febrúar 2020 hafi því verið liðin tæplega X ár frá því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst. Því hafi málið ekki verið skoðað efnislega af stofnuninni þar sem krafa kæranda væri fyrnd á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ómeðhöndluð andleg veikindi.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur meðal annars fram að eftir að barn kæranda hafi fæðst hafi komið fram ýmis líkamleg einkenni hjá henni og við meðhöndlun á þeim hafi læknar meðal annars mælt með því að andleg einkenni yrðu skoðuð. Tvær færslur í sjúkraskrá séu teknar upp í endurupptökubeiðninni. Í færslu, dags. X, komi fram að ráðlagt sé að kærandi fari í sálfræðiviðtöl ásamt geðkonsult í framhaldinu. Í færslu X komi fram að ráðlagt sé að fá geðkonsult eða mat sálfræðings. Í endurupptökubeiðninni haldi kærandi því síðan fram að hún hafi aldrei fengið meðferð hjá sálfræðingi eða geðlækni.

Þegar færslur í sjúkraskrá séu skoðaðar megi sjá að kærandi komi margsinnis á Landspítala á meðgöngunni. Færslur þar sem minnst sé á andleg einkenni (kvíða) séu bundnar við fyrstu mánuði meðgöngunnar. Í færslu, dags. X, komi fram að kærandi hafi sögu um kvíða og haldi kvíði áfram þá þurfi að athuga með tilvísun til sálfræðings. Kærandi hafi komið í nokkur skipti á Landspítala í X og X þar sem hún hafi verið með áhyggjur og kvíða yfir því hvort ekki væri í lagi með fóstur. Í hvert skipti hafi verið skoðað hvort það væri í lagi með fóstur og greint frá því að kæranda hafi létt við það. Eftir X og fram að fæðingu barnsins hafi komur kæranda á Landspítala að mestu snúist um líkamlega vanlíðan og ekki sé að finna sérstaka umfjöllun í sjúkraskrá um kvíða eða andlega vanlíðan á þessu tímabili. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði að telja að fyrirliggjandi gögn málsins bendi til þess að kvíði hafi minnkað þegar liðið hafi á meðgöngu og þar með hafi ekki verið ástæða til að vísa kæranda til sálfræðings eða geðlæknis á meðan á meðgöngu stóð.

Eftir að kærandi hafi eignast barn sitt þann X hafi farið að bera á ýmsum einkennum hjá kæranda. Hún hafi gengist undir ýmsar rannsóknir vegna líkamlegra einkenna sinna. Óljóst hafi verið á þessum tímapunkti hvað hafi valdið einkennunum og hafi þau verið talin með „functional blæ“. Í færslu í sjúkraskrá X komi fram að læknir ráðleggi að fá geðkonsult eða mat sálfræðings vegna einkenna kæranda. Þann X komi fram að kærandi láti vel af andlegri líðan en talað sé um að panta þurfi sálfræðiviðtal og síðan geðkonsult í framhaldi. Þann X sé í færslu skrifað að kærandi greini ekki frá andlegri vanlíðan. Þann X hafi kærandi hitt E sálfræðing sem hafi rætt við hana. Þá hafi kærandi dvalið á G á tímabilinu X – X. Þar hafi kærandi hlotið margvíslega meðferð/endurhæfingu, meðal annars gengist undir sálfræðimat. Í vottorði F sálfræðings, dags. X, komi fram að hún hafi talað við kæranda og hennar staða verið rædd og rætt um hvernig henni yrði hjálpað á meðan á dvöl hennar stæði á G.

Fram komi að kærandi hafi áhyggjur af því hvernig vandamál hennar hafi áhrif á aðra fjölskyldumeðlimi en kærandi segist ekki finna fyrir kvíða að öðru leyti og ekki finna fyrir þunglyndi. Í vottorði H, dags. X, komi meðal annars fram að hún hafi fengið fræðslu um starfræn einkenni, ekki séu áberandi kvíða- eða þunglyndiseinkenni. Hún hafi bæði fengið mat sálfræðings og verið í viðtölum við ljósmóður og hjúkrunarfræðing á G sem starfi einnig hjá I. Þá hafi hún fengið aðstoð félagsráðgjafa og stuðning heim frá félagsþjónustu. Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi hlotið fullnægjandi meðferð við andlegum einkennum sínum í kjölfar barnsburðar og gögn málsins sýni ekki að meðferð hafi verið ófullnægjandi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kæra barst að kærufresti liðnum en úrskurðarnefndin tók málið til meðferðar á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, enda hafði lögmaður kæranda ekki samþykkt rafræn samskipti við Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi telur að hún hafi hlotið tjón vegna ómeðhöndlaðrar þvagfærasýkingar á fyrri meðgöngu árið X og vegna ómeðhöndlaðra andlegra veikinda sem séu bótaskyld samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Ómeðhöndluð þvagfærasýking á fyrri meðgöngu.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 26. maí 2014 en samkvæmt umsókninni var sótt um bætur vegna rangrar lyfjagjafar þann X. Í beiðni kæranda um endurupptöku málsins, dags. 10. febrúar 2020, var byggt á því að ómeðhöndluð þvagfærasýking á fyrri meðgöngu á árinu X hafi valdið tjóni. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst strax X þar sem haft hafi verið eftir kæranda að þvagfærasýkingin hafi verið ástæða fósturláts. Kærandi byggir á því að engum hafi verið kunnugt um tjónsatburðinn og afleiðingar hans fyrr en matsgerð dómkvadds matsmanns hafi legið fyrir í X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt gögnum málsins greindist þvagfærasýking hjá kæranda X. Sýkingin var ekki meðhöndluð og í tólf vikna sónar þann X kom í ljós að fóstur kæranda væri látið. Í aðgerðarlýsingu, dags. X, kemur fram: „Er svekkt og ósátt og telur sýkingu hafa valdið fósturláti.“

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X. Á þeim tíma hafi henni mátt vera ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna ómeðhöndlaðrar þvagfærasýkingar. Beiðni kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna þessa atviks barst Sjúkratryggingum Íslands fyrst þann 10. febrúar 2020, þá í tengslum við endurupptökubeiðni vegna annars atviks. Þá voru liðin tæplega X ár frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna ómeðhöndlaðrar þvagfærasýkingar á fyrri meðgöngu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ómeðhöndluð andleg veikindi.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1., 3. og 4. tölul. gr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún telur að hún hafi ekki fengið viðeigandi meðferð við andlegum einkennum á meðgöngu og því hafi hún hlotið lömun í andliti, kraftleysi, minnisleysi og lélega samhæfingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið greind með starfræn einkenni í kjölfar lyfjagjafar í tengslum við meðgöngueitrun X. Slík einkenni eru ekki þekkt afleiðing af lyfjagjöfinni sem hún fékk og ekkert í meðferð hennar var til þess fallið að kalla fram slík einkenni. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð og hún var í eftirliti hjá hæfum aðilum vegna einkenna sinna. Tímanleg tilvísun til geðlæknis eða sálfræðings í ferli kæranda hefði mögulega stutt við greininguna starfræn einkenni en er ólíkleg til þess að breyta gangi þess sjúkdóms eða veikinda sem skýra einkenni kæranda. Úrskurðarnefndin telur að meðferð þessara einkenna í kjölfarið hafi verið eðlileg með greiningu hjá taugalæknum og síðar meðferð á Reykjalundi. Orsakir slíkra starfrænna einkenna eru taldar vera álagsbundnar en eru í grunninn ekki óþekktar. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð við andlegum einkennum kæranda á meðgöngu og í kjölfar fæðingar í X hafi verið fullnægjandi.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson