Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 18/2020

Miðvikudaginn 10. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. desember 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. október 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá heimili sínu til Reykjavíkur X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að ekki hafi borist skýrsla frá lækni í heimahéraði sem hafi vísað til sérfræðings. Fram kemur í bréfinu að kærandi hafi lögheimili á B en vottorð sé frá lækni á C. Réttindi vegna ferðakostnaðar séu háð lögheimili sjúklinga. Samkvæmt reglugerð um ferðakostnað þurfi læknir í héraði (þar sem lögheimili sé) að sækja um ferðakostnað hafi hann vísað viðkomandi til meðferðar utan heimahéraðs. Kærandi óskaði endurskoðunar Sjúkratrygginga Íslands með nýrri umsókn, dags. 16. nóvember 2019. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. desember 2019, á sömu forsendum og fyrr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. janúar 2020. Með bréfi, dags. 15. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands fallist á greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á milli heimilis hans á C og Reykjavíkur.

Í kæru segir að kærður sé úrskurður Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2019 og aftur 12. desember 2019. Úrskurðurinn varði ferðakostnað kæranda til Reykjavíkur vegna ferðar X til D gigtarlæknis. Tilvísun hafi verið frá E, héraðslækni á C, sem einnig hafi undirritað vottorð um ferðina þann 28. október 2019.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar 14. nóvember 2019. Rök Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að „læknir í héraði“, þ.e. þar sem lögheimili sé, þurfi að sækja um endurgreiðslu vegna ferðakostnaðar.

E, heimilislæknir á C, hafi mótmælt úrskurði Sjúkratrygginga Íslands 16. nóvember 2019, þannig:

„Sjúklingur leitaði til mín þar sem Sjúkratryggingar höfðu hafnað greiðsluþáttöku í ferðakostnaði ofangreinds.

Í úrskurði SÍ stendur: " Sjúklingur er með lögheimili á B en vottorð er frá lækni á C. Réttindi vegna ferðakostnaðar eru háð lögheimili sjúklinga. Skv. reglugerð um ferðakostnað þarf læknir í héraði (þar sem lögheimili er) að sækja um ferðakostnað hafi hann vísað viðkomandi til meðferðar utan heimahéraðs. Sjá reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands."

Þessum úrskurði vill undirritaður mótmæla harðlega.

1. Sjúkratryggðir á Íslandi hafa frjálst val um hver er heimilislæknir þeirra og eðlilegt að heimilislæknir sjái um tilvísanir og aðra læknisþjónustu.

2. Sjúkratryggðum er frjálst að hafa búsetu í öðrum héruðum en þar sem hann hefur lögheimili. Það er því fráleitt að hann skuli leita til lækna í því héraði sem hann hefur lögheimili. Raunar er engin skylda til að hafa heimilislækni í því héraði sem sjúklingur er búsettur.

3. Í ofangreindri reglugerð kemur hvergi fram að læknir í því héraði sem sjúklingur hefur lögheimili skuli sækja um ferðakostnaðinn. Í reglugerðinni segir: "skal læknir í héraði senda ........).

Samkvæmt ofangreindu getur undirritaður ekki fallist á túlkun Sjúkratrygginga Íslands enda vitnar stofnunin til orða sem ekki finnast í reglugerð 871/2004.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi aftur úrskurðað um umsóknina 12. desember 2019 og vísað til sömu röksemda.

Til stuðnings kæru bendir kærandi á að hann og eiginkona hans eigi vissulega lögheimili á B. Hins vegar sé föst búseta þeirra í frístundahúsi þeirra að F í landi C. Vegna ákvæða í lögum um lögheimili hafi þeim verið synjað um að skrá lögheimili þeirra þar sem þau raunverulega séu búsett og því sé það enn skráð á B, en þau hafi flutt þaðan til C á árinu X.

Heilsugæslustöð þeirra sé á C og heimilislæknir þeirra sé áðurnefndur E. Hann sé einnig sá sami og hafi vísað kæranda til D gigtarlæknis vegna langvarandi gigtarsjúkdóms.

Það sé því fráleit niðurstaða að ætlast til að kærandi fái undirritun læknis á B á umsókn um endurgreiðslu.

Að lokum er bent á að í reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands sé vissulega orðalagið „sækja að tilhlutan læknis í héraði“ en ekki að lögheimilishérað eigi þar endilega við.

Reglugerðin sé auk þess reist á lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í þeim lögum sé ekki minnst á að heimilt sé að binda endurgreiðslurétt við vottorð úr lögheimilissveit, heldur sé ráðherra veitt almenn heimild til að setja reglugerð um framkvæmdina. Reglugerðin þrengi þannig rétt sjúklings til kostnaðarþátttöku frá ákvæðum laganna, en slíkt reglugerðarákvæði geti því ekki haft neitt gildi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist tvær skýrslur vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni sem starfi hjá X á C. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2019, byggi á skýrslu, dags. 28. október 2019. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. desember 2019, byggi á skýrslu, dags. 16. nóvember 2019.

Í fyrri skýrslunni komi fram að læknirinn hafi vísað kæranda til D gigtarlæknis í Reykjavík vegna iktsýki. Í síðari skýrslunni sé óskað endurskoðunar á fyrri ákvörðun og komi fram tilgreindar ástæður þess að læknirinn telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2019, ranga.

Tekið er fram að með hinum kærðu ákvörðunum hafi umsóknum um ferðakostnað verið synjað á þeim grundvelli að réttindi til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði væru háð lögheimili sjúklings, þ.e. að læknir þar sem lögheimili kæranda sé hefði vísað honum til meðferðar utan heimahéraðs. Þar sem ekki hafi borist skýrsla frá lækni í heimahéraði kæranda hafi umsóknum verið synjað.

Synjanirnar byggi á ákvæði reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga sem hafi verið í gildi þegar ákvarðanirnar hafi verið teknar. Í 1. gr. reglugerðarinnar segi um gildissvið að hún eigi við þegar læknir í héraði þurfi að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Segi svo að skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð.

Frá því að reglugerðin tók gildi hafi framangreint ákvæði verið túlkað með þeim hætti að með orðalaginu „heimahérað“ sé átt við þann stað þar sem einstaklingur hafi lögheimili sitt. Þess er getið að í nýrri reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað, sem gildi um ferðir sem farnar séu eftir 1. janúar 2020, hafi skilgreiningu verið bætt í 1. gr. og tekið fram að með „heimabyggð“ sé átt við stað þar sem sjúkratryggður hafi lögheimili sitt.

Á grundvelli framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að stofnuninni sé ekki heimilt að greiða ferðakostnað á grundvelli umsóknar frá lækni sem starfi í öðrum landshluta en kærandi hafi lögheimili sitt. Loks segir að jafnvel þó að kærandi hefði lögheimili sitt á C væri stofnuninni ekki heimilt að samþykkja greiðslu ferðakostnaðar til gigtarlæknis í Reykjavík. Þar sem gigtarlæknir starfi á G væri stofnuninni aðeins heimilt að samþykkja ferðakostnað þangað en ekki alla leið til Reykjavíkur, enda svo löng ferð ekki nauðsynleg í skilningi 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Þágildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004, sbr. nú reglugerð nr. 1140/2019.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 1. mgr. 2. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur segir að lögheimili sé sá staður þar sem einstaklingur hafi fasta búsetu. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að með fastri búsetu sé átt við þann stað þar sem einstaklingur hafi bækistöð sína, dveljist að jafnaði í tómstundum sínum, hafi heimilismuni sína og sé svefnstaður hans þegar hann sé ekki fjarverandi um stundarsakir vegna náms, orlofs, vinnuferða, veikinda eða annarra hliðstæðra atvika.

Umsóknum kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar hans X frá heimili til Reykjavíkur var synjað á þeim grundvelli að réttindi vegna ferðakostnaðar séu háð lögheimili sjúklinga. Kærandi væri með lögheimili á B en vottorð sé frá lækni á C. Læknir í héraði, þar sem lögheimili sé, þurfi að sækja um ferðakostnað hafi hann vísað viðkomandi til meðferðar utan heimahéraðs.

Af 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 leiðir að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar er háð því skilyrði að verið sé að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð að tilhlutan læknis í héraði. Hugtakið hérað er hvorki skilgreint í reglugerðinni né í lögum um sjúkratryggingar. Aftur á móti er kveðið á um það í 10. gr. laga um sjúkratryggingar að sjúkratryggður sé sá sem búsettur sé á Íslandi og að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að túlka hugtakið hérað með sama hætti og hugtakið búseta. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur er lögheimili sá staður þar sem einstaklingur hefur fasta búsetu. Þar af leiðandi telur úrskurðarnefndin að réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði sé bundinn því skilyrði að sjúkdómsmeðferð sé sótt að tilhlutan læknis í því héraði þar sem umsækjandi hefur fasta búsetu.

Kærandi greinir frá því í rökstuðningi fyrir kæru að hann hafi fasta búsetu í frístundahúsi í landi C og hafi ekki búið á B frá því á árinu X. Kærandi greinir frá því að honum hafi verið synjað um að skrá lögheimili þar sem hann sé raunverulega búsettur vegna ákvæða í lögum um lögheimili og aðsetur og því sé lögheimili hans enn skráð á B.

Í umsókn E læknis, dags. 16. nóvember 2019, þar sem óskað er endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, koma fram ýmsar athugasemdir við ástæður synjunarinnar sem gáfu til kynna að kærandi væri í reynd ekki með fasta búsetu á B. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála gáfu athugasemdir læknisins Sjúkratryggingum Íslands tilefni til að rannsaka hvar föst búseta kæranda var í raun áður en ákvörðun var tekin um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á þeim grundvelli að ekki hafi borist skýrsla frá lækni í heimahéraði án þess að rannsaka málið nánar. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til rannsóknar á því hvar kærandi er með fasta búsetu í reynd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir