Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 444/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. október 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. ágúst 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. október 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingarstofnun hafi synjað kæranda um örorku vegna þess að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi telji að endurhæfing sé fullreynd, aðalrót vandans sé áráttu- og þráhyggjuröskun auk einhverfurófsröskunar sem hann telji að sé ástæða þess að hann viðhaldi ekki meðferð neins staðar.

Kærandi hafi alla tíð byrjað í starfi, skóla og hæfingu brattur og ætlað sér að sigra heiminn en svo brotni hann niður og nái hvorki að viðhalda né að klára það sem hann hafi byrjað á. Einhverfurófsröskunin hafi valdið því að kærandi eigi erfitt með að umgangast fólk. Auk þess og vanlíðanarinnar sem fylgi því að mistakast ítrekað hafi hann þróað með sér fíkn og djúpt þunglyndi. Í kjölfarið hafi kærandi farið þrisvar í X á X og eitt skipti í áframhaldandi meðferð á X. Frá því að kærandi var í X bekk hafi hann í kjölfar þunglyndis upplifað sjálfsvígshugsanir og eigi hann X sjálfsvígstilraunir að baki. Auk framangreindra greininga sé einnig grunur um að kærandi sé búinn að þróa með sér jaðarpersónuleikaröskun. En það sem skipti mestu máli sé að hann sé edrú í dag en hann finni að endurhæfing sé óraunhæf vegna andlegra veikinda. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri, dags. 1. október 2019, þar sem kæranda hafi verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins, hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 27. ágúst 2019. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 1. október 2019, samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga þar sem í hans tilviki hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing að mati lækna Tryggingastofnunar. Kæranda hafi í því samhengi verið vísað á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt að hafa samband við sinn heimilislækni og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði. Mat lækna Tryggingastofnunar hafi verið byggt á þeim upplýsingum sem fram komu í læknisvottorðum og öðrum gögnum málsins.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. október 2019 hafi legið fyrir læknisvottorð B heimilislæknis, dags. 20. ágúst 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 25. ágúst 2019, og umsókn, dags. 27. ágúst 2019. Auk þess hafi legið fyrir greinargerð frá X, dags. 23. september 2019. Þá hafi legið fyrir eldri gögn frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda, svo sem læknisvottorð C yfirlæknis, dags. 20. ágúst 2018, endurhæfingaráætlun VIRK starfsendurhæfingarsjóðs frá 1. desember 2018 og endurhæfingaráætlun frá X, dags. 8. maí 2018.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sem sé X hafi verið skjólstæðingur X Landspítalans fyrir X ára aldur vegna vanlíðanar, geðraskana, ADHD og þroskafrávika. Nánar tiltekið sé vandi kæranda samkvæmt læknisvottorði, dags. 20. ágúst 2019, skilgreindur sem aðrar vægar þroskaraskanir (F84,8), andleg vanlíðan (R45,0), persónuröskun ótilgreind (F60,9), þunglyndi (R45,2), blandin röskun hegðunar og geðbrigða ótilgreind (F92,9) og truflun á virkni og athygli (ADHD/F90,0). Við mat á umsókn kæranda hafi verið horft til sjúkdómsgreininga og sögu kæranda og hafi niðurstaða lækna Tryggingastofnunar verið sú að lög um endurhæfingarlífeyri gætu enn átt við í tilviki kæranda, enda hafi hann einungis lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Á þeim forsendum hafi kæranda verið bent á að sækja að nýju um endurhæfingarlífeyri með aðstoð heimilislæknis síns. Þá komi fram í sama læknisvottorði að talið sé að kærandi sé óvinnufær núna en að búast megi við að færni aukist með tímanum og eftir læknismeðferð.

Eins og komi fram í gögnum málsins sé kærandi X og hafi ekki látið reyna nægjanlega á endurhæfingu. Vísað sé í því samhengi í greinargerð X, dags. 23. september 2019, sem telji að enn sé hægt að vinna með kæranda og aðstoða hann. Hins vegar telji X að það þurfi að greina betur vanda kæranda í heilbrigðiskerfinu áður en til þess komi. Auk þess sé bent á að kærandi hætti sjálfur í meðferð í kjölfar X en hafi ekki verið útskrifaður.

Samkvæmt því, sem hafi verið rakið, telji Tryggingastofnun það vera í samræmi við gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja honum um örorkumat og vísa að nýju í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir að Tryggingastofnun hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkubætur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Vísað er meðal annars í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018, 235/2019, 350/2019 og 375/2019.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Einnig sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. október 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. ágúst 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Aðrar gagntækar þroskaraskanir

Andleg vanlíðan

Persónuröskun, ótilgreind

Þunglyndi

Blandin röskun hegðunar og geðbrigða, ótilgreind

Truflun á virkni og athygli]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknisvottorðinu:

„[Kærandi] er X karlmaður með langa geðsögu á baki og var á X frá X-X eða þar til hann varð […]. Hefur átt verulega erfitt með skap sitt og líðan og tekur miklar sveiflur daglega. Hefur einnig átt við fíknivanda að stríða. […] Verður […] þegar hann drekkur og á erfitt með að hafa stjórn á sér.

Hefur farið í meðferð á meðferðaheimili X og X, lagðist inn á […] og fór í kjölfar í meðferð á X, hefur ekki […] síðan, en […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Mikil geðsaga og hegðunarvandi, […] Fær oft sjálfsvígshugsanir, mikil framtaksleysi. Lokar sig af. Á erfitt með að fylgjast einhver prógramm, eins og […], hjá VIRK eða halda vinnu út af sinni sögu. […]“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær en búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„[…] talið litlar líkur að hann mundi fóta sig á vinnumarkaði út af sinum geðsjúkdómi. Hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK en datt úr þjónustu vegna ófullnægjandi þáttöku, sem skýrist einnig út af hans geðsjúkdóm. Talið að endurhæfing er fullreynd.“

Í bréfi D, félagsráðgjafa hjá X, til Tryggingastofnunar, dags. 20. september 2019, segir:

„[…] [Kærandi] var í 11 mánuði á endurhæfingarlínu hjá X. [Kærandi] var m.a. í næringarhóp, á HAM við kvíðanámskeiði, sjálfseflingu, tók þátt í eldhúshóp, sjálfsstyrkingu, Eflingu í starf námskeið, var skráður á fjármálanámskeið en mætti aldrei. Bauðst að fara í raunfærnismat í almennri starfshæfni en fór ekki. […] Unnið var með vinnutengingu í verslun á X en það reyndi ekki svo á það vegna áhugaleysis.

Endurhæfing byrjaði vel og voru mætingar ágætar. Þegar fór að líða á árið 2018 og sérstaklega á X 2018 fóru mætingar og ástundun að dala. Hann fór í meðferð í X 2018 en hætti sjálfur í meðferðinni. Það vantaði upp á […]. Hann átti erfitt með úthald, byrjaði í einhverju en gafst fljótt upp, t.d. hreyfingu. Sýndi ekki frumkvæði í að sækja námskeið. Fannst vera lítið í gangi hjá sér en vildi svo ekki taka þátt í neinu. Mikil forðunarhegðun.

Árangur endurhæfingar sem reynd hefur verið hjá X.

Ekki góður. [Kærandi] fór í virkniúrræði á vegum sveitarfélagsins X eftir að hann hætti í endurhæfingu hjá Virk/X.

Áhugahvöt til endurhæfingar

Byrjaði vel og var áhugasamur en svo þegar leið á missti hann áhugann. Það skorti á úthald og þroska/getu til að takast á við starfsendurhæfingu.

Er endurhæfing fullreynd út frá vanda umsækjanda?

Þörf er á að greina vanda [kæranda] betur. Meta og skoða hvort það séu undirliggjandi raskanir sem hafa áhrif á getu til að stunda endurhæfingu/vinnu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Í svörum kæranda er greint frá því að hann eigi við andleg vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og að hann hefur verið í starfsendurhæfingu. Samkvæmt læknisvottorði B telur læknir kæranda endurhæfingu vera fullreynda en að búast megi við að færni muni aukast með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi X, dags. 20. september 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að sinni. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í níu mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. október 2019 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir