Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 238/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. maí 2023 á umsókn um styrk til kaupa á salernisstól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. maí 2023, var sótt um styrk til kaupa á salernisstól með/án hjóla. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. maí 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku og var bent á Hjálpartækjaleigu B sem leigi hjálpartæki til skemmri tíma.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. maí 2023. Með bréfi, dags. 12. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á salernisstól verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi […]. Hún hafi verið flutt með sjúkrabíl á bráðamóttöku, send í röntgenmyndatöku og í ljós hafi komið brot á Ramus beini í mjaðmagrind og brákað rifbein. Kærandi hafi fengið að vera eina nótt á bráðamóttöku en verið send heim á hádegi X. Hún hafi varla getað gengið en með hjálp hafi hún komist í bílinn og farið heim. Eiginmaður hennar hafi tekið sér launalaust frí frá vinnu til að aðstoða hana við að matast og komast á klósett. Hún komist með herkjum í skrifstofustól sem hann rúlli henni í inn á salerni. Hún hafi sjálf keypt sér upphækkun á klósettið til að gera þessar ferðir bærilegri. Í raun sé hún ósjálfbjarga heima og ætti að vera á sjúkrahúsi.

Henni hafi verið bent á að hún gæti fengið hjá hjálpartæki hjá Sjúkratryggingum Íslands og læknir hennar á heilsugæslu C hafi sótt um flýtimeðferð. Henni sé óskiljanlegt af hverju þessari beiðni hafi verið synjað og sé ekki sátt með þessa afgreiðslu. Henni skiljist að nóttin á sjúkrahúsi kosti hundruð þúsunda svo einhver sé nú sparnaðurinn af því að hafa hana heima. Hún sé að óska eftir salernis-sturtu baðstól.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í reglugerð um hjálpartæki nr. 760/2021 segi í 1. gr.:

„Í reglugerð þessari er kveðið á um styrki sjúkratrygginga almannatrygginga sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða skv. 26. gr. laga nr. 112/2008.“

Í þessu ákvæði felist að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að samþykkja hjálpartæki sem ætluð eru til notkunar í skemmri tíma, til dæmis í kjölfar slysa. Í þeim tilvikum sé bent á aðila sem leigi út hjálpartæki til skemmri tíma. Ekki sé hægt að sjá á umsókn kæranda annað en að um skammtímamál sé að ræða, þ.e. notkun í kjölfar brots í 6 – 8 vikur og hafi umsókn kæranda um hjálpartæki því verið hafnað.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki samþykki hjálpartækja sem ætluð séu til notkunar í skemmri tíma en þrjá mánuði. Með vísan til þess sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta skuli hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á salernisstól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt umsókn um salernisstól, dags. 10. maí 2023, útfylltri af D lækni, er sjúkdómsgreining kæranda brot á öðrum og ótilgreindum hlutum lendahryggs og mjaðmagrindar (e. fracture of pelvis nos), S32.8. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Ramus brot í pelvis. Liggur fyrir 6-8 vikna gróandi. Færniskerðing algeng útaf verkjum, margir eldri oft lagðir inn á þessum ástæðum. Vantar hjálpartæki til að geta verið ADL sjálfbjarga.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„Slasaðist eftir […], brot á ramus í mjaðmagrind og var send heim eftir sólarhringslegu á bráðamóttöku. Getur eiginlega ekki gengið en er heppin að hafa aðstoð heima þessa viku. Er hægt að sækja um klósettstól ( Baðstól ).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna hnéspelku, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hlaut brot á ramus beini í mjaðmagrind þann 5. maí 2023. Úrskurðarnefndin telur ljóst af fyrirliggjandi umsókn að sótt var um salernisstól fyrir kæranda til að nota til á heimili sínu á meðan færnisskerðing væri vegna brotsins. Fram kemur í umsókninni að læknir búist við að brotið grói á 6-8 vikum.

Skilyrði fyrir veitingu styrks til kaupa á hjálpartæki samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 og 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið sé til lengri notkunar en þriggja mánaða. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af framangreindum gögnum að kærandi muni þurfa salernisstól í lengri tíma en þrjá mánuði. Þegar af þeirri ástæðu er það mat úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar fyrir þátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á salernisstól er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á salernisstól er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson