Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 110/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn ótímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá 1. janúar 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 3. febrúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. mars 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 25. mars 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 4. apríl 2022, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 13. apríl 2022, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. apríl 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 28. apríl 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. maí 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja beiðni kæranda um örorkulífeyri með vísan til 1. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Farið sé fram á endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar.

Forsaga og málavextir séu þeir að kærandi hafi lent í slysi 23. maí 2020 og hafi hlotið alvarlegt úlnliðsbrot með verulegri skekkju. Kærandi hafi þurft að undirgangast aðgerð þar sem hún hafi meðal annars þurft að fá beintransplant. Vegna Covid-19 faraldursins hafi ítrekað þurft að fresta nauðsynlegri aðgerð og hafi hún ekki farið í aðgerð vegna áverkans fyrr en í janúar 2021. Þá hafi höndin verið enn skakkari og nauðsynlegt hafi verið að taka bein úr mjaðmarkambi og setja í úlnliðinn sem hafi valdið því að sett hafi verið 7 cm plata og 8 boltar. Kærandi bíði enn eftir annarri aðgerð sem hún þurfi að undirgangast. Afleiðingar alls þessa séu meðal annars þær að kærandi hafi ekkert grip í hendinni en hún sé einnig greind með Carpal tunnel syndrome í vinstri úlnlið. Í læknisvottorði C, dags. 12. nóvember 2021, komi fram að auk framangreindra áverka þjáist kærandi af miklum kyngingarvandamálum, hún þurfi að mauka alla fæðu en gangi samt illa að nærast, hún hafi til að mynda lést um 21 kg. Eftirfarandi komi fram í vottorðinu:

„Mikil sjúkdómsbyrði hjá þessari XX ára konu. Nýlegar stórar skurðaðgerðir, margar fyrri aðgerðir á öxlum, megrun, kyngingartregða, slæmur astmasjúkdómur, háþrýstingur kvíði og andleg vanlíðan.“

Þá komi fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð á vélinda sem hafi ekki gengið sem skyldi og hafi gert ástand hennar verra en áður hafi verið. Hún muni þurfa að undirgangast aðra aðgerð á vélinda og bíði nú eftir mati meltingarsérfræðings á því. Kærandi þjáist því af næringarskorti vegna erfiðleika við að halda fæðu niðri. Í framangreindu læknisvottorði komi einnig fram að starfsþrek kæranda sé mikið skert og engar líkur séu á því að hún snúi aftur á vinnumarkaðinn með þessa miklu sjúkdómsbyrði. Endurhæfing sé fullreynd, samfelld sjúkraþjálfun í tæp þrjú ár hafi ekki borið árangur og aðgerðir séu fyrirhugaðar. Í niðurlagi vottorðsins komi fram að sótt sé um fullar örorkubætur með vísan til alls framangreinds.

Fyrir liggi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 18. janúar 2022, þar sem komi fram að skilyrði staðals um örorkulífeyri séu ekki uppfyllt en færni til almennra starfa teljist skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk séu uppfyllt og örorka metin 50%. Bréf stofnunarinnar sé ansi innihaldsrýrt og matið ekkert rökstutt. Þó komi þar fram að matið byggi á fjórum tilteknum gögnum, þ.e. umsókn, tveimur læknisvottorðum, þar á meðal læknisvottorði, dags. 12. nóvember 2021, sem áður hefur verið vísað til, auk skoðunarskýrslu. Kærandi bendi á að sú meinta skoðun, dags. 18. janúar 2022, hafi verið í algjöru skötulíki og því hæpið að sá sem hafi framkvæmt hana hafi orðið mikils vísari um hennar heilsufarsástand. Þá þyki hér rétt að benda á að kærandi hafi ekki fengið meðfylgjandi gögn sem hafi legið matinu til grundvallar. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi stofnunarinnar og í honum sé vísað til þess að kærandi hafi fengið níu stig í líkamlegum hluta og fjögur stig í andlegum hluta. Kærandi telji framangreint augljóst vanmat. Tryggingastofnun hafi vísað á ný til undirliggjandi gagna en þau hafi hins vegar ekki fylgt með rökstuðningi. Lögmaður kæranda hafi óskað eftir gögnunum en ekki enn fengið.

Eftir standi að kærandi telji ljóst, líkt og fyrirliggjandi læknisvottorð vitni um, að hún muni ekki eiga afturkvæmt á vinnumarkað. Skuli því meta örorku hennar 100% en að lágmarki 75% og uppfylli hún þar af leiðandi skilyrði staðals um örorkulífeyri. 

Að framangreindu virtu telji kærandi að ákvörðun Tryggingastofnunar standist ekki skoðun og óski endurskoðunar nefndarinnar á þeirri ákvörðun. Þvert á móti beri gögn málsins það með sér að örorkustig hennar sé að lágmarki 75% en hennar læknir telji raunar að örorkustig hennar sé 100%, enda eigi hún ekki afturkvæmt á vinnumarkað.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 25. mars 2022, komi fram að áréttað sé að þau gögn sem hafi verið höfð til hliðsjónar við athugasemdir þessar hafi aðeins nýlega verið afhent kæranda. Þau gögn hafi verið notuð til grundvallar niðurstöðu örorkumats kæranda og gefist nú kostur á að gera þeim frekari skil.

Kærandi hafi marga fjöruna sopið á löngum og fjölbreyttum starfsferli. Í skýrslu D læknis, dags. 12. nóvember 2021, sé sjúkdómasaga hennar rakin. Þar komi fram að hann telji kæranda vera óvinnufæra að öllu leyti frá og með 11. janúar 2020. Enn fremur komi fram að hann telji færni hennar ekki aukast í átt að atvinnuþátttöku og taki hann sérstaklega fram að engar líkur séu á því að kærandi snúi aftur á vinnumarkað með jafn mikla sjúkdómsbyrði og raun beri vitni. Að framangreindu leiði að útilokað sé að kærandi geti snúið aftur á vinnumarkað vegna sjúkdómasögu sinnar.

Einnig sé rakinn vilji kæranda til þess að fá meðferð við sjúkdómum sínum og komast aftur inn á vinnumarkað, en kærandi hafi farið í fjölmargar aðgerðir, svo sem á öxlum og höndum, sem hafi ekki borið tilætlaðan árangur. Einnig sé fullreynd sjúkraþjálfunarmeðferð sem hún hafi stundað tvisvar í viku síðustu 32 mánuði. Endurhæfingarmeðferð VIRK sé ekki heldur talin bera árangur þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin raunhæf. Af framangreindu leiði að kærandi hafi reynt hvað hún geti til þess að öðlast styrk og komast aftur inn á vinnumarkað en hafi ekki haft erindi sem erfiði.

Þrátt fyrir framangreindar athugasemdir hafi niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar verið sú að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem örorka hennar hafi ekki náð að minnsta kosti 75%, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í skoðunarskýrslu læknis, dags. 12. janúar 2022, komi fram að kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins. Áskilið sé samkvæmt staðli sem reglugerðin setji að ná annaðhvort fimmtán stigum í líkamlega hlutanum eða tíu stigum í andlega hlutanum svo að örorka nemi 75%, eða ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Ljóst sé að kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega hlutanum og hafi því ekki uppfyllt framangreind skilyrði staðalsins. Kærandi telji að andlegi hluti staðalsins hafi verið verulega vanmetinn. Því til stuðnings megi benda á varðandi álagsþol að talið sé að líkamleg einkenni hafi ráðið því að kærandi hafi lagt niður starf, en hið rétta sé að andlegi hlutinn hafi einnig átt töluverðan þátt í því, sbr. fyrrgreint læknisvottorð, dags. 12. nóvember 2021, þar sem fram komi að hún sé haldin miklum kvíða og aðgerðirnar hafi haft mikil áhrif á andlega líðan hennar.

Spurt sé hvort kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis sem hafi verið svarað neitandi, en bent sé að hún fái kvíðaköst. Kærandi vilji benda á að kvíðakast feli í sér gífurlega hræðslu sem geti komið upp skyndilega og án sýnilegrar ástæðu, þ.e. engin raunveruleg hætta sé til staðar.

Spurt sé hvort kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi sem hafi verið svarað neitandi, en bent hafi verið á að kærandi „reynir að skipuleggja ekki að hún forðist hluti.“ Bent skuli á í þessu samhengi að kærandi eigi erfitt með dagleg verkefni og geti ekki sinnt nema litlum hluta þeirra sem eðlileg geti talist. Það sé því hæpið að svara framangreindri spurningu neitandi, enda ljóst að það sé ekki hægt að leggja það að jöfnu að kærandi reyni að skipuleggja sig þannig að hún geti sinnt litlum hluta af daglegum verkefnum við það að forðast ekki dagleg verkefni, verulega hafi dregið úr getu hennar til að sinna þeim hlutum sem eðlileg teljist í daglegu lífi. Að sama skapi megi segja að dugnaður og elja hennar þess efnis að gefast ekki upp og skipuleggja sig hafi samt haft þau áhrif að daglegt líf hennar sé breytt frá því sem áður hafi verið og teljist öðruvísi en hefðbundið líf.

Þá sé hægt að benda á þann hluta staðalsins sem varði geðsveiflur að ekki verði annað ráðið af svörum kæranda og gögnum málsins að geðsveiflur og andleg vanlíðan valdi henni óþægindum hluta dagsins. Þrátt fyrir að reyna að sporna gegn því og fara út að ganga sé ekki þar með sagt að geðsveiflurnar hverfi eins og dögg fyrir sólu þegar göngutúrnum ljúki.

Loks megi benda á varðandi spurninguna hvort kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman að þar komi fram að kæranda finnist betra að hafa eitthvað fyrir stafni og því geti hún ekki talist sitja aðgerðarlaus tímunum saman. Það komi ekki heim og saman við lýsingar hennar í sama viðtali undir liðnum „Dæmigerður dagur“ en þar segi meðal annars að hún sé hætt að baka, föndur sé erfitt, hún prjóni ekki miðað við það sem áður hafi verið og hún hitti færri en áður sem allt bendi til þess að hún sitji aðgerðarlaus tímunum saman, þrátt fyrir að reyna eftir fremsta megni að hafa eitthvað fyrir stafni. Af framangreindu leiði að mat á andlegri líðan kæranda hafi verið verulega vanmetið samkvæmt staðlinum og teljist ekki í nokkru samræmi við andlega heilsu hennar.

Að öðrum kosti telji kærandi stigaskor samkvæmt skoðunarskýrslunni, dags. 12. janúar 2022, og niðurstaða örorkumatsins í kjölfarið ekki ríma vel við núverandi heilsufar sitt og fyrri sögu. Fram komi skýrt í gögnum málsins, svo sem læknisvottorðum C, dags. 15. september 2021, og D, dags. 12. nóvember 2021, að kærandi teljist óvinnufær og engar horfur séu á bata. Enda sé hún XX ára á árinu sem sé að líða, hafi unnið mikið í gegnum ævina og sé á leið í enn eina aðgerðina. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri sé því óskiljanleg.

Að öllu framangreindu virtu verði að telja að kærandi sé óvinnufær og ekkert bendi til þess að hún komist aftur á vinnumarkað. Við ákvörðun Tryggingastofnunar verði ekki unað og farið sé fram á að stofnuninni verði gert að endurskoða afstöðu sína, eftir atvikum með endurmati.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 13. apríl 2022, komi fram, með vísan til athugasemda Tryggingastofnunar um að stofnunin fallist ekki á þá fullyrðingu að andleg færniskerðing hafi verið vanmetin, að aflað hafi verið álitsgerðar E sálfræðings. Í álitsgerð E sé eftirfarandi meðal annars tekið fram:

„Líkamleg einkenni voru þau sem réðu því að A getur ekki mætt þeim skuldbindingum sem vinnan býður og það hefur hrint af stað tilfinningalegum erfiðleikum s.s. vanmætti, kvíða, þunglyndi, og vanlíðan hefur aukist frekar en hitt. Starfsþrek A er mikið skert, og er óraunhæft að ætlast til að hún geti farið aftur á vinnumarkað.“

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 18. janúar 2022, með vísan til þess að skilyrði örorkustaðals væru ekki uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50%, varanlega frá 1. janúar 2022.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við mat á örorku kæranda hafi legið fyrir umsókn, dags. 8. september 2021, læknisvottorð, dags. 15. september 2021, læknisvottorð, dags. 12. nóvember 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 18. janúar 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. janúar 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkustaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati hafi kærandi rétt á örorkustyrk, varanlega frá 1. janúar 2022 að telja.

Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 3. febrúar 2022. Vísað hafi verið til framangreinds örorkustaðals og skiptingu hans í tvo hluta, þ.e. mat á líkamlegri og andlegri færniskerðingu. Í framlögðum gögnum, þar með talin skýrsla skoðunarlæknis, komi fram upplýsingar um fjölþættan heilsuvanda. Þá hafi endurhæfingartímabil verið metið til loka árs 2021 en alls hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið níu stig í mati á líkamlegri færniskerðingu og fjögur stig í mati á andlegri skerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi því verið metinn réttur til örorkustyrks.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Umboðsmaður kæranda hafi samkvæmt beiðni fengið afhent þau gögn sem hafi legið til grundvallar örorkumati kæranda. Skoðunarskýrslan hafi hins vegar ekki verið á meðal þeirra gagna og sé beðist velvirðingar á þeim mistökum.

Í læknisvottorði, dags. 12. nóvember 2021, komi fram að kærandi glími við fjölþættan heilsufarsvanda, sbr. þær ellefu sjúkdómsgreiningar sem þar sé lýst. Kærandi sé XX ára gömul og hafi nýlega farið í stórar skurðaðgerðir, auk fyrri aðgerða á öxlum. Hún sé með kyngingartregðu, slæman astmasjúkdóm, háþrýsting, kvíða og andlega vanlíðan. Starfsþrek hennar sé mikið skert og engar líkur séu á því að hún snúi aftur á vinnumarkað með þessa miklu sjúkdómsbyrði. Endurhæfing sé fullreynd en samfelld sjúkraþjálfun í tæp þrjú ár hafi ekki borið árangur. Þá þurfi hún að fara í enn eina aðgerðina vegna brots á úlnlið sem hún hafi orðið fyrir í maí 2020. Sömu upplýsingar komi fram í læknisvottorði, dags. 15. september 2021.

Örorkustyrkur hafi verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 18. janúar 2022 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis vegna viðtals og læknisskoðunar sem hafi farið fram 12. janúar 2022 og annarra læknisfræðilegra gagna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu varðandi atvinnusögu kæranda, auk heilsufars- og sjúkrasögu.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, sem byggð sé á gögnum, viðtali og læknisskoðun, hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega.

Um líkamlega hlutann segi nánar tiltekið að kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og sex stig fyrir að geta ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er. Í mati á andlegri færniskerðingu komi fram að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, eitt stig fyrir að kjósa að vera ein sex tíma á dag eða lengur, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir svefnvandamál sem hafi áhrif á dagleg störf.

Þessi stigafjöldi nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat. Enn fremur sé stigagjöfin í samræmi við umsögn skoðunarlæknis þar sem segi að kærandi hafi setið í viðtali í 45 mínútur án þess að standa upp og án óþæginda. Hún hafi staðið upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Hún komi höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Aðeins stirðar hreyfingar í öxlum en sæmileg hreyfigeta. Hún hafi náð í 2 kg frá gólfi án vandkvæða og hafi haldið á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Hún hafi náð í og handleikið smápening með hægri hendi en hafi ekki klárað það með vinstri. Eðlilegt göngulag sem og gönguhraði. Ekki sé saga um erfiðleika við að ganga í stiga og það hafi því ekki verið testað í viðtali. Geðheilsu kæranda sé í stuttu máli lýst þannig að hún hafi verið í viðtölum hjá sálfræðingi sem hluti endurhæfingar á vegum VIRK sem hún hafi verið að hitta síðan af og til. Hún hafi átt andlega erfitt og verið að einangra sig.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumatið sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfyllti skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 4. apríl 2022, komi fram að stofnunin hafi kynnt sér athugasemdir kæranda og telji rétt að svara þeim.

Varðandi það mat skoðunarlæknis að líkamlegir þættir hafi verið ástæðan fyrir því að hún hafi lagt niður starf þá komi fram í læknisvottorði að um sé að ræða konu sem hafi staðið sig vel á vinnumarkaði, hafi áður farið í starfsendurhæfingu vegna kulnunar/streitu og sé komin aftur á vinnumarkað. Eftir úlnliðsbrotið og Nizzen aðgerð hafi hún verið alveg óvinnufær. Með vísan til þessara lýsinga virðist sem líkamlegur vandi hafi fyrst og fremst ráðið því að kærandi hafi lagt niður starf en ekki andlegt álag.

Varðandi spurningu um hvort kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis komi ekkert fram um felmturköst/ofsakvíðaköst í læknisvottorði eða skoðunarskýrslu. Ef taka eigi tillit til þessa þyrfti að berast lýsing í læknisvottorði ásamt upplýsingum um hvaða meðferð hafi verið reynd.

Varðandi spurningu um hvort kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða vanlíðan skilji Tryggingastofnun svar skoðunarlæknis svo: „Reynir að skipuleggja, ekki að hún forðist hluti.“ Þannig virðist geðrænn vandi ekki hamla henni hér heldur fremur líkamlegt ástand.

Varðandi spurningu um hvort kæranda finnist oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis gildi það sama, þ.e. kærandi gefist ekki upp heldur skipuleggi sig.

Varðandi spurningu um hvort kærandi þjáist af geðsveiflum einhvern hluta dagsins sé verið að kanna hvort geðsveiflur hamli umsækjanda einhvern ákveðinn hluta dagsins, til dæmis alltaf á morgnana. Það virðist ekki vera í þessu tilviki þar sem segi í skýrslu „Ekki ákveðinn hluta dagsins.“

Varðandi spurningu um hvort kærandi sitji oft tímum saman án þess að gera nokkuð þá sé þar spurt hvort kærandi hafi eitthvað fyrir stafni á daginn eða sitji aðgerðarlaus, „stari á vegginn“, sem virðist ekki vera samkvæmt gögnum málsins.

Með vísan til framanritaðs fallist Tryggingastofnun ekki á þá fullyrðingu að andleg færniskerðing hafi verið vanmetin. Að öðru leyti sé vísað til fyrri greinargerðar stofnunarinnar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 28. apríl 2022, komi fram að stofnunin hafi kynnt sér framkomnar athugasemdir og greinargerð sálfræðings, dags. 11. apríl 2022. Eins og fram komi í þeirri greinargerð glími kærandi við fjölþættan heilsufarsvanda sem snúi hvoru tveggja að líkamlegum og andlegum þáttum. Þann vanda sé fyrst og fremst að rekja til afleiðinga vinnuslyss og annarra líkamlegra þátta en færniskerðing kæranda eins og hún hafi þróast undanfarin ár snúi einkum að andlega þættinum. 

Það leiði af uppsetningu örorkustaðals, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, að meta beri færniskerðingu kæranda í hvorum þætti fyrir sig með sjálfstæðum hætti. Í mati á andlegri færniskerðingu kæranda sé byggt á þeim atriðum sem tilgreind séu í staðlinum og fjöldi stiga ákveðinn á grundvelli viðtals og skoðunar. Tryggingastofnun sé bundin af örorkustaðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn og telji stofnunin að andleg færniskerðing kæranda hafi verið rétt metin með vísan til hans.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. janúar 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 12. nóvember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„STATUS POST OP

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

KYNGINGARTREGÐA

MEGRUN

FRACTURE OF COLLES' FRACTURE OF RADIUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

IMPINGEMENT SYNDROME OF SHOULDER

ASTMA

PANIC DISORDER

ANDLEG VANLÍÐAN

HYPERTENSIO ARTERIALIS (HT)“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Mikil sjúkdómsbyrði hjá þessari XX ára konu

Nýlegar stórar skurðaðgerðir, margar fyrri aðgerðir á öxlum, megrun, kyngingartregða, slæmur astmasjúkdómur, háþrýstingur, kvíði og andleg vanliðan“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hún fór í Nizzen aðgerð í nóv 2020 hjá F vegna mikilla GERD einkenna og síðan aðgerð í lok mars 2021 þar sem gerð var víkkun. Hún er áfram með mikil kyngingarvandamál, þarf að mauka alla fæðu og gengur samt illa að nærast, hefur megrast um 21 kg síðan í nóvember. Búið að vísa henni til G meltingarfærasérfræðings.

Brotnaði á vinstri úlnlið 23.05.2020. Brot gréri illa og það var diastasi í brotinu sem gréri ekki. Fór í aðgerð á Lsp hjá H þar sem brotið var lagfært með plötum, skrúfum og beingraft. Gengið illa postop, verkir, smellir og getur lítið beitt hendinni eftir aðgerðina, verið í samfelldri sjúkraþjálfun. Er einnig greind með CTS í vi.úlnlið, bíður eftir aðgerð vegna þess.

Farið í margar aðgerðir á öxlum til að létta á axlarklemmu, tvær aðgerðir á öxlum á innan við ári. Er í sjúkraþjálfun, gengur ekki nógu vel, er ennþá með verki og hreyfiskerðingu í öxlum.

Erfiður astmasjúkdómur, mikil einkenni s.s hósti og mæði. Astmalyf: Seretide, Montelukast

Mikil sjúkdómsbyrði hjá þessari XX ára konu og ástand eftir stórar skurðaðgerðir og ástandið hefur eðlilega tekið líka á andlegu hliðina.

Kona sem hefur plummað sig vel á vinnumarkaði - hefur áður farið í starfsendurhæfingu vegna kulnunar/streitu og var komin aftur á vinnumarkað.

Eftir úlnliðsbrotið og Nizzen aðgerðina hefur hún verið alveg óvinnufær.

Henni var vísað í endurhæfingu VIRK og þeirri umsókn var hafnað í des.2020, endurhæfing á þeirra vegum ekki talin vera raunhæf þar sem hún var metin í þörf fyrir frekari meðferð á vegum heilbrigðiskerfis.

A hefur verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara síðan í mars 2019 og sú meðferð hefur verið alveg samfelld, 2x í viku í þá samtals tvö ár og átta mánuði, þá fyrst og fremst meðferð á öxlum og höndum. Sú meðferð er ekki að bera árangur og telst þ´vi fullreynd. Hún er á biðlista fyrir enn einni aðgerðinni, á að gera viðgerð á vi.úlnlið.

Síðan er áframhaldandi alvarleg kyngingartregða til staðar og hún er áfram að léttast vegna næringarskorts, getur lítið borðað. Líklega þarf að gera aðra aðgerð á vélindanu, bíður eftir mati meltingarfæralæknis á því.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Kona í eðlilegum holdum.

Eymsli og hreyfiskerðing báðar axlir.

Status eftir aðgerð á úlnlið, á erfitt með að beita hendi

Status eftir aðgerð á kvið“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Starfsþrek hjá þessari XX ára konu er mikið skert og það eru engar líkur að hún snúi aftur á vinnumarkað með þessa miklu sjúkdómsbyrði.

Endurhæfing er fullreynd, samfelld sjúkraþjálfun í tæp þrjú ár hefur ekki borið árangur og þarf að fara í enn eina aðgerðina á úlnlið.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 15. september 2021, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 12. nóvember 2021. Auk þess liggja fyrir gögn í tengslum við slys kæranda 23. maí 2020.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram bréf E sálfræðings, dags. 11. apríl 2022, þar sem segir:

„Ofangreind hefur sótt sálfræðiviðtöl við undirritaða reglulega frá sept. 2018 til ágúst 2019. Eftir að Virk útskrifar hana hefur hún sótt stuðning í sálfræðiviðtöl mánaðarlega/reglulega fram til dagsins í dag.

Vandi A þegar kemur að upphafi er langvarandi streita/álag og einkenni kvíða. Uppsöfnuð spenna sem leiddi til örmögnunar og missti hún trú á eigin getu til vinnu. Saga hennar einkennist einnig af áföllum, þ.e. erfiðri tilfinningalegri lífsreynslu, […]. Sálfræðimeðferð beinist að því að hjálpa og styðja A, við að draga úr andlegu álagi, streitu og vinna úr áföllum, efla sjálfstraust og styrkja til að takast á við streitu og andlegt álag og trú á eigin getu.

A fer aftur á vinnumarkað eftir Virk starfsendurhæfingu en þarf að hætta, sem er henni áfall. Líkamleg einkenni voru þau sem réðu því að A getur ekki mætt þeim skuldbindingum sem vinna býður og það hefur hrint af stað tilfinningalegum erfiðleikum, s.s vamætti, kvíða þunglyndi og vanlíðan hefur aukist frekar en hitt. Starfsþrek A er mikið skert, og er óraunhæft að ætlast til að hún geti farið aftur á vinnumarkað. Fjölþættir líkamlegir sjúkdómar, slys og stórar skurðaðgerðir hafa skert starfsgetu, og það hefur tekið mikið á hana andlega.“

Við örorkumatið lá ekki fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 162 cm að hæð og 62 kg að þyngd. Situr í viðtali í 45 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Aðeins stirðar hreyfingar í öxlum en sæmileg hreyfigeta. Nær í 2 kg frá gólfi án vandkvæða og heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handleikur smápening með hægri hendi en klárar það ekki með vinstri. Eðlilegt göngulag og gönguhraði . Ekki saga um erfiðleika að ganga i stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þegar að A var áður í Virk þá fór ´hún til sálfræðings , Sem að hún hefur verið að hitta síðan af og til .Andlega erfitt og verið að einangra sig.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar aldrei seinna en kl 9. Byrjar á að fara í sturtu. Gerir síðan þau verkefni sem að liggja fyirr. Fer líðið að heiman. Dagurinn gengur út á það að gerar það sem að hún getur. Gerir öll heimilisverk en eitt í einu. Á erfitt með að skipta á rúmum og skipta á rúmum […] og verður að skipuleggja sig. Hætt að baka. Föndur erfið. Reynir samt. Les mikið bækur. Sitjandi, en ekki uppí rúmi. Er með fullkomið smíðaverkstæði í skúrnum Sumarhús sem að hún hefur verið að byggja. Verður að selja og það tekur á að þurfa að selja það. Prjónaði mikið siðan en getur það ekki í dag. Hreyfir sig mikið yfir daginn.

Fer út að ganga og gengur þá eftir veðri en endalaust í raun á jafnsléttu. Gott fyrir andlegu hliðina. Fer x2 í viku í sjúkraþjálfun á J. Æfingaprógram sem að hefur verið sett upp. Er með lóð en minna getað notað. Er með leirkúlu. Vill gera hluti. Er að hitta fólk en Covid gert að hún hittir færri og ekki alltaf í stuði til þess. Fær hringingu á hverjum degi og á góða að félagslega. Þykir þægilegt að vera ein og vil vera ein. […] Ekki að leggja sig yfir daginn. Horfir stundum á sjónvarp. Getur lítið notar handverkfæri. Fer að sofa seint. Sefur vengulega 6-7 tíma. Erfitt að sofna og vaknar vegna verkja í höndum. Vaknar ekki úthvíld. Fer í pottinn stundum til að hvíla sig. Verið áður í félagsstarfi en hætti það í fyrra.“

Heilsufarssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Nizzen aðgerð í nóv 2020 hjá F vegna GERD einkenna og síðan aðgerð í lok mars 2021 þar sem gerð var víkkun. Hefur léttst um 21 kg síðan í nóvember.

Búið að vísa til G meltingarsérfræðings. Brot á vi úlnlið í maí 2020 , sem að greri illa. Fór í aðgerð á LSH þar sem að brotið var lagfært með plötum, skrúfum og beingrafti. Gengið illa post op, verkir , smellir og getur litið beitt hendinni .

Verið í sjúkraþjálfun. Einnig greind með CTS á vi úlnlið og bíður eftir aðgerð. Farið í margar aðgerðir á öxlum til að létta axlarklemmu. Tvær aðgerðir á innan við ári.

Er í sjúkraþjálfun en ekki gengið nægjanlega vel. Ennþá verkir og hreyfiskerðing í öxlum. Fór í axlaraðgerð á vinstri öxl í jan 2020 og síðan hægra megin í apríl 2021.

Erfiður asma sjúkdómur með mikil einkenni eins og hósta og mæði. Áður verið í starfsendurhæfingu vegna kulnunar og var komin aftur á vinnumarkað. Vísað aftur í Virk en hafnað um þjónustu í des 2020 . Endurhæfing ekki talin raunhæf. Verið í sjúkraþjálfun nær samfleytt tvisvar í viku frá mars 2019 helst þá axlir og hendur. Ekki skilað árangri. Þegar að A var áður í Virk þá fór ´hún til sálfræðings , Sem að hún hefur verið að hitta síðan af og til. Í dag erfitt með alla handavinnu. Getur ekki klárað húsið sem að hún hefur verð að byggja og verður að selja það nú . Er með stöðuga verki í höndum. Andlega erfitt og verið að einangra sig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki skrúfað frá krana eða snúið rofa á eldavél með hvorri hendinni sem er. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hafi ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi leggur áherslu á að samkvæmt lækni sé hún óvinnufær með öllu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki. 

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Finnur aðeins sveiflur. Ef þunglyndi þá fer hún út að ganga. Ekki ákveðinn hluti dagsins.“ Samkvæmt bréfi E sálfræðings, dags. 11. apríl 2022, glímir kærandi við vanmátt, kvíða og þunglyndi. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé ekki oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Fær kvíðaköst en ekki felmturköst.“ Samkvæmt læknisvottorði C, dags. 12. nóvember 2021, er getið um sjúkdómsgreininguna „panic disorder“. Það er mat úrskurðarnefndar að rökstuðningur skoðunarlæknis sé ekki fullnægjandi í þessum lið í skoðunarskýrslu í ljósi umtalsverðra andlegra veikinda og alvarlegrar veikindasögu kæranda. Ef fallist yrði á að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis fengi kærandi eitt stig til viðbótar. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda og jafnframt skortur á fullnægjandi rökstuðningi fyrir niðurstöðu skoðunarlæknis. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 13. apríl 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir