Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 355/2022

Miðvikudaginn 14. september 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. júlí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 17. ágúst 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023. Með framlagningu nýrra gagna 20. janúar 2022 sótti kærandi á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. mars 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 10. mars 2022 og var hann veittur með bréfi, dags. 17. mars 2022. Kærandi óskaði eftir nánari rökstuðningi 19. mars 2022 sem var veittur með bréfi, dags. 19. apríl 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. júlí 2022. Með bréfi, dags. 19. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2022, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að með bréfi, dags. 19. apríl 2022, hafi kæranda verið synjað um örorkubætur á þeim forsendum að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði samkvæmt stigafjölda á færnimati. Umsókn kæranda hafi einnig verið hafnað þann 3. janúar 2022 og hafi kærandi krafist þess að ákvörðunin væri rökstudd 30. mars 2022. Áður hafi verið krafist endurskoðunar ákvörðunarinnar þar sem byggt hafi verið á færniskerðingarmati sem hafi átti sér stað þann 14. desember 2021 en kærandi hafi farið aftur í skoðun og ný færniskerðing hafi verið gerð. Við höfnun á örorku sé einungis byggt á fyrra mati en ekki því síðara. Matið sé ekki í neinu samræmi við mat lækna og mati sem gert hafi verið á vegum VIRK og fylgi með gögnum málsins.

Eðlilegt sé að byggja ákvörðun um jafn mikilvægan hlut og örorku á nýjasta mati en ekki eldra mati sem sýni skakka niðurstöðu.

Kærandi glími við mjög alvarlega svefnröskun sem hafi háð henni gríðarlega. Þar að auki glími hún við eyrnasuð sem sé svo hátt að oftar en ekki heyri hún ekki í umhverfi sínu. Slíkt eyrnasuð valdi gríðarlegri vanlíðan og hefti hana í daglegu lífi. Ástandið hafi gert það að verkum að hún glími við alvarlegt þunglyndi og mikla kvíðaröskun.

Þess ber að geta að kærandi sé vel menntuð, með viðskiptafræðimenntun, og þá hafi hún starfað lengi sem […] með góðum árangri. Það sé því fásinna að halda því fram að kærandi kjósi að vera öryrki í stað þess að vinna þar sem tekjumöguleikar hennar á atvinnumarkaði séu mun hærri en mögulegar bætur sem hún fengi. Staðreynd málsins sé sú að kærandi geti ekki unnið, hún hafi reynt það til þrautar líkt og gögn málsins beri með sér. Þá sé það mat lækna og VIRK að það sé útséð um að hún komist aftur út á vinnumarkaðinn vegna þeirra kvilla sem hún sé að glíma við. Endurhæfing hafi verið reynd, þrátt fyrir að einkenni séu þess eðlis að þau svari líklegast ekki endurhæfingu, sú endurhæfing hafi verið árangurslaus.

Þó fallist sé á það sem fram komi í bréfi Tryggingastofnunar um réttmæti þess að skoða færni beiðanda um örorkubætur, þá sé lágmark að styðjast við nýjustu matsgerðina sem gerð hafi verið. Verði að telja að Tryggingastofnun hafi með þessu ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína þegar ákvörðunin hafi verið tekin.

Þess sé krafist að ákvörðun, dags. 19. apríl 2022, verði felld úr gildi og að ákvörðun verði tekin á grundvelli nýjustu matsgreiningar en ekki þeirri gömlu. Þá sé þess krafist að tekið sé mark á og tillit tekið til þeirra sérfræðinga sem hafi haft kæranda til meðferðar um langt skeið.

Engin frekari gögn fylgi kæru þar sem öll gögn málsins liggi fyrir hjá Tryggingastofnun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með bréfi, dags. 8. mars 2022, með vísan til þess að framlögð gögn hafi ekki breytt fyrra mati þess efnis að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðalsins, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 8. mars 2021, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 18. mars 2021, á þeim forsendum að samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi sótt aftur um örorku með umsókn, dags. 17. ágúst 2021, sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. janúar 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu 14. janúar 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. janúar 2022. Í honum hafi verið vísað til þess að kærandi hafi einungis fengið þrjú stig í líkamlega hluta örorkustaðalsins og fimm stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Með framlagningu nýrra gagna 20. janúar 2022 hafi kærandi sótt enn á ný um örorkulífeyri. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. mars 2022, með vísan til þess að framlögð gögn breyti ekki fyrra mati. Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi 10. mars 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 17. mars 2022. Í honum hafi verið vísað til fyrri rökstuðnings. Kærandi hafi krafist nánari rökstuðnings 19. mars 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 19. apríl 2022. Þar komi fram að örorkumat Tryggingastofnunar hafi ekki leitt í ljós að skilyrði örorkustaðalsins hafi verið uppfyllt, að ný gögn hafi ekki gefið tilefni til endurmats á fyrri ákvörðun, enda kæmu þar fram sambærilegar upplýsingar um færniskerðingu kæranda og í fyrri vottorðum, og að ósamræmi hafi verið í lýsingu kæranda á líkamlegum einkennum á spurningalista vegna færniskerðingar og niðurstöðu skoðunarlæknis.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 20. janúar 2022, læknabréf, dags. 20. janúar 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 14. febrúar 2022, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 14. desember 2021. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri sem og ný gögn sem hafi borist eftir afgreiðslu málsins.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 20. janúar 2022.

Læknisvottorð, dags. 5. maí 2022, sem hafi borist eftir afgreiðslu málsins, innhaldi sambærilegar upplýsingar. Í læknabréfi, dags. 20. janúar 2022, segi að kærandi hafi þegar lokið ítarlegri endurhæfingu sem nú sé talin fullreynd.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 3. janúar 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. desember 2021. Í skýrslunni komi fram sambærilegar upplýsingar um heilsu- og sjúkrasögu kæranda og komi fram í læknisvottorði, dags. 5. maí 2022, sem og öðrum gögnum vegna fyrri umsókna. Samkvæmt skýrslunni hafi kærandi komið vel út úr líkamsskoðun en hafi hrjáðst af síþreytu í mörg ár. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing kæranda fullreynd.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og fimm í þeim andlega. Þar segi að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar vegna örmögnunar eða fá veruleg óþægindi, að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Eins og rakið hafi verið nægi ekki gefin stig vegna örorkumats kæranda til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu vera metin samkvæmt staðli, þrátt að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing væri fullreynd en færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið frá 1. mars 2021 til 28. febrúar 2023.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda.

Áður en til örorkumats komi geti Tryggingastofnun farið þess á leit við umsækjanda að hann mæti í viðtal og skoðun hjá álitslækni stofnunarinnar. Hlutverk skoðunarlæknisins í þeim tilfellum sé að leggja mat á færniskerðingu umsækjanda með hliðsjón af örorkustaðli sem fylgi reglugerð um örorkumat og vísað sé til í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatrygginga.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. desember 2021, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis, sem kærð ákvörðun hafi grundvallast á, og annarra nýrri læknisfræðilegra gagna um færniskerðingu kæranda. Á þeim forsendum skuli tekið fram að í læknisvottorði, dags. 5. maí 2022, komi fram sömu upplýsingar um heilsuvanda kæranda og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. desember 2022. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Verði þannig ekki séð að við synjun á örorkumati, dags. 8. mars 2022, hafi aðrar og nýrri upplýsingar legið fyrir en þær sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni við fyrstu synjun á örorkumati og ákvörðun um veitingu örorkustyrks. Hafi stofnunin því ekki talið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati við nýjustu synjun á örorkumati hjá kæranda.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem fyrirliggjandi hafi verið, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að breyta fyrra mati þess efnis að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðalsins samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að láta fyrri ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri standa óhaggaða en veita henni áfram örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og sé sú ákvörðun byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. mars 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk var látið standa óbreytt. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 20. janúar 2022. Í vottorðinu segir:

„Sótt var um Örorku fyrir A en TR hefur einungis metið örorku 50% og bendir á áframhaldandi endurhæfingu.

Ég vil því benda á að ítarleg meðferð og endurhæfing hafa þegar farið fram og eru talin vera fullreynd af til þess færum aðilum hjá VIRK.

Sjúkrasaga A er orðin löng og engin úrræði eru eftir annað en að setja hana á fulla örorku.

Ég fer því fram á að fyrri ákvörðun sé endurskoðuð“

Auk þess liggja fyrir meðal gagna málsins læknisvottorð C, dags. 20. október 2021 og 20. janúar 2022, sem eru að mestu samljóða. Í læknisvottorði, dags. 20. janúar 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ACUTE HEPATITIS C

TINNITUS

FATIGUE SYNDROME

FIBROMYALGIA

QUINCKE'S OEDEMA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„XX ára gömul kona með sögu um, Hætti síðast að vinna sem […] í febrúar 2020 vegna Löng saga um síþreytu svefntruflun og slæman tinnitus. Hefur samt verið í vinnu með því að fara áfram á hnefanum, en nú sjúkskrifuð. Ástæða einkenna óþekkt.

Tinnitus, byrjaði fyrir um sjö árum síðan, segir suðið aldrei hafa farið eitt augnablik en stundum vera aðeins lægra þegar hún er með "minni bólgur" í líkamanum. Aðspurð hvað hún eigi við með bólgum segir hún að hún verði rauð og þrútin. Suðið er svo hávært að það yfirgnæfir venjulegar samræður. Hún er búin að hitta ýmsa sérfræðinga tengt þessu. Hún hefur meðal annars verið skoðuð með tilliti til þess að fá tæki sem eyðir út suðinu með eyðandi samliðun en það var ekki talin ábending fyrir því vegna þess að hún er ekki með heyrnarskerðingu og er hljóðnæm.

Svefnvandi byrjaði fljótlega eftir að suðið byrjaði. Síðustu þrjú á verri og sérstaklega síðustu tvö ár. Það hafa verið reynd ýmis svefnlyf án teljandi árangurs, taldi ekki árangur af Betri svefn þar sem hún var þegar búin að reyna þær aðferðir sem þar eru kenndar.

Svefnvenjur nú - fer í háttinn um kl 24, sofnar oftast fljótlega enda tekur hún oftast stilnoct annars tekur hún alprazolam með. Vaknar flestar nætur 1-5 sinnum yfir nóttina þegar stilnoct hættir að virka.

Vefjagigtareinkenni, fór í mat hjá D árið 2016 og ekki greind með vefjagigt. Útbreiddir stoðkerfisverkir.

Er nú orðin verri af þeim einkennum og telur að hún uppfylli mögulega skilyrðin núna.

Ofnæmiseinkenni, hitti E sem útilokaði mastocytosis en það er óvíst hvort hún gæti verið með mast cell activation syndrome. Ofnæmislyf og sterar hafa ekki slegið á þau einkenni. Henni finnst sjálf þessi einkenni tengjast mikið fæðu en hún hefur ekki greinst með neitt fæðuofnæmi. Eftir vissa fæðu finnst henni hún rauðþrútin, og er það sjálfsagt, fær sviða í kviðinn, nefstíflu, mígreni og fleiri einkenni.

Síþreyta verið til staðar í mörg ár, versnandi síðustu 4 árin og sérlega slæm síðasta árið. Svefnlyf hafa ekki hjálpað henni og hún telur að hún hafi ekki fengið djúpsvefn árum saman. Námskeiðið Betri svefn hefur ekkert hjálpað henni.

Skyndilegur missir […] í janúar […]. Hitti nokkrum mánuðum seinna F fyrst og fremst til að fá bjargráð fyrir fjölskyldumeðlim sem stóð næst missinum. Hitti F í nokkur skipti til að ræða sín einkenni, prófaði nokkur mismunandi lyf. Wellbutrin, Duloxetin, Esopram, Peratsin, Sobril, Tafil, Modafinil, Gabapentin og Alprazolam svo eitthvað sé nefnt.

Einstaklingur verið í 7 mán í þjónustu virk og hennar helsti vandi svefnvandi, orkuleysi, ofnæmiseinkenni, útbreyddir stoðkerfisverkir og eyrnasuð. Versnandi líðan hvað heilsu varðar, samspil andlegrar og líkamlegrar heilsu. Viðvarandi okruleysi með dreifðum verkjum. Hefur góða vinnusögu og menntun. Telur sjálf að hún sé alveg óvinnufær af ofangreindum ástæðum. Er ekki að stefna aftur á vinnumarkað á næstunni. Það hefur reynt á starfsendurhæfingu í 7 mánuði þrátt fyrir að einkenni séu þess eðlis að þau svari líklegast ekki endurhæfingu. Enda hefur það verið raunin, það er engin teljandi árangur, hún frekar versnandi af sínum einkennum og lýsir versnandi færni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd og lagt til að hætta starfsendurhæfingu.

Það er niðurstaða hjá okkur hér á heilsugæslunni, hjá sérfræðingum VIRK og hjá F að endurhæfing sé fullreynd og A muni ekki verða vinnufær.

Sumarið 2021 greindist hún með lifrarbólgu C og er í erfiðri lyfjameðferð hjá smitsjúkdómalæknum á Landspítala vegna þessa.

Auk þess er ANA farið að hækka í mælingum.“

Í vottorðinu kemur fram kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2020.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 5. júlí 2022, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði hans, dags. 20. október 2021, ef frá er talin sjúkdómsgreiningin „aðrar raskanir sem taka til ónæmiskerfisins, ekki flokkaðar annars staðar.“ Auk þess liggja fyrir læknisvottorð C, dags. 5. febrúar og 18. mars 2021.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 19. janúar 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er í því samhengi bent á orkuleysi, svefnvandamál, eyrnasuð og útbreidda stoðkerfisverki. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og í því sambandi er bent á orkustig, svefn, tilfinningalíf, verkjatilfinningu, einbeitingu, að fylgja dagsskipulagi og að takast á við streitu og annað andlegt álag, alvarleg einkenni kvíða, þunglyndis og sállíkamleg einkenni. Í samantekt og áliti segir meðal annars svo:

„Einstaklingur verið í 7 mán í þjónustu virk og hennar helsti vandi svefnvandi, orkuleysi, ofnæmiseinkenni, útbreyddir stoðkerfisverkir og eyrnasuð. Versnandi líðan hvað heilsu varðar, samspil andlegrar og líkamlegrar heilsu. Viðvarandi okruleysi með dreifðum verkjum. Hefur góða vinnusögu og menntun. Telur sjálf að hún sé alveg óvinnufær af ofangreindum ástæðum. Er ekki að stefna aftur á vinnumarkað á næstunni. Það hefur reynt á starfsendurhæfingu í 7 mánuði þrátt fyrir að einkenni séu þess eðlis að þau svari líklegast ekki endurhæfingu. Enda hefur það verið raunin, það er engin teljandi árangur, hún frekar versnandi af sínum einkennum og lýsir versnandi færni. Starfsendurhæfing er talin fullreynd og lagt til að hætta starfsendurhæfingu eftir skilafund.

27.01.2021 16:57 - G

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

[…]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar frá 14. febrúar 2022 sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með vísun í læknisvottorð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái illt í bak og hné sitji hún of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það braki mikið í hnjánum þegar hún standi upp og því fylgi oft smá verkir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti fengið í bak og hné ef hún sé mikið að beygja sig niður og taka til. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún fái illt í bakið ef hún standi of lengi þótt hún noti sérhönnuð innlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún verði fljótt örmagna eftir áreynslu, fái illt í bak og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún verði fljótt örmagna og fái illt í hnén stundum þegar hún sé að ganga niður stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfðleikum með að nota hendurnar þannig að hún sé með lélegan styrk í höndunum, til dæmis að opna vel lokaðar flöskur geti verið erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún sé þreklaus, fljótt örmagna og hafi lítinn styrk og þol til að bera og lyfta þungum hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún hafi ávallt verið með fína sjón en hún hafi versnað síðastliðin tvö ár og þurfi hún að fara í sjónmælingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún sé með ærandi eyrnasuð sem hafi ekki hætt í eina mínútu síðstliðin átta til tíu ár. Hún hafi verið hjá I eyrnalækni sem hafi getað mælt tíðni suðsins sem sé að hans sögn ærandi, enda 800 hz og hærri en talandinn. Hún sé með góða heyrn en verði þreytt í hávaða, læknirinn hafi talað um hljóðóþol. Ekkert útskýri eynarsuðið þar sem engin heyrnarskerðing sé til staðar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segir að hún sé eðlilega orðin mjög döpur á skertum lífsgæðum og hafi flakkað á milli lækna síðastliðin tíu ár. Hún sé vel menntuð og það sé vægast sagt erfitt að sætta sig við þá stöðu sem hún sé komin í aðeins X ára gömul. Hún sé metin óvinnufær og hæfing sé fullreynd.

Einnig liggja fyrir spurningalistar kæranda frá 24. júlí 2022 og 22. september 2021. Í spurningalistanum frá 22. september 2021 greinir kærandi ekki frá líkamlegri færniskerðingu ef frá eru taldir erfiðleikar með að lyfta og bera og heyrn. Þá greinir kærandi frá því að hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. desember 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 167 cm að hæð og 60 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak Nær í 2 kg lóð frá gólfi Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi á vandkvæða. Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi . Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleik með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Síþreyta til staðar í mörg ár og versnun nú síðustu 4 ár. Skyndilegur missir […] í jan X. Hitti F í nokkur skipti í kjölfarið.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt. Lundafar eðlilegt. Vonleysi inn á milli. Ekki uppgjöf en erfitt. Neitar dauðahugsunum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Löng saga um síþreytu svefntruflun og slæman tinnitus. Verið samt i vinnu og farið á hnefanum, en að lokum veikindaskrifuð. Ástæða óþekkt. Tinnitus byrjaði fyrir 7 árum og svefnvandi fljótlega eftir það. Dreifðir verkir og fer í D 2016 en ekki greind með vefjagigt þá. Versnandi einkenni og uppfyllir væntanlega í dag. Ofnæmiseinkenni og hitt E ofnæmislækni. Síþreyta til staðar í mörg ár og versnun nú síðustu 4 ár.

Skyndilegur missir […] í jan X. Hitti F í nokkur skipti í kjölfarið Fer í Virk og eftir 7 mánuði þá er starfsendurhæfing talin fullreynd. Greind í sumar með lifrarbólgu C og er í erfiðri lyfjameðferð hjá smitsjúkdómalæknum vegna þess. Fór í blóðprufur um daginn. Þá kom í ljós ANA hækkun í gildum. Er nú á biðlista að komast til J vegna sjálfsofnæmissjúkdóms.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Unnið sem […] frá 1996 - 2.10 2018. Fór þá í veikindaleyfi vegna burnout. Ekkert farið á vinnumarkað síðan.[…]“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Verulegt svefnleysi í 8-9 ár.Vaknar aldrei úthvíld. Stilir klukku 10-12. Nær stundum ekki að sofa neitt. Fer framúr kl 12 venjulega. Fer framúr. Systir […] og farið í heimsókn til systur sinnar. Finnst erfitt að hafa ekki neina stefnu. Oft það svefnlaus að hún treystir sér ekki til að keyra til þeirra. Reynir að fara út úr húsi á hverjum deg þó það sé ekki annað en að setjast á bekk nálægt heimili sínu og fara aftur heim. Ef hún sefur lengur og liður eitthvað betur þá fer hún framúr sér og tekur til og fer í göngutúr.. Siðasta ár einn og einn dagur betri ca 1-2 dagar í mánuði skárri. Keyrir sig áfram í hausnum en orkan er í núlli. Vaknar aldrei útsofin. Vaknar alltaf þreytt. Fáir dagar sem að hún hangir inni. Ekki haft orku í neitt. Fer í búðina og keyrir . Getur gengið 5-10 mín. Ef hún fer í 15 mín þá búín á þvi. Var í Virk í sjúkraþjálfun en Ef hún borðar glutein og mjólkurvörur þá blossa upp öll einkenni. Borðar því hreinan mat. Ekki farið í sjúkraþjálfun eftir Virk. Mæla með smá göngur. Reynir að teygja á . Á það til að festast í baki við minnsta álag.. Finnst hnén hafa versnað mikið. ER að gera æfingar því að hún er fött í baki og gerir æfingar sem að sjúkraþjáfari klenndi henni. Stefnir á að fara meira í sund Heyrir ekki eyrnarsuð þegar að hún fer í kaf í sundi. Heimilisstörf klárar hún á sínum hraða. framúr ser. Klárar léttari heimlilisstörf. Þurrka af setja í vél. Erfiðast ´ryksuga og skúra.Hefur fest í bakinu. Fer í búðina og kaupir inn í matinn en lítið i enu. Eldar af og til. Getur staðið við að elda. Erfitt ef meira en 30 mín. Vegna heilaþoku þá erfitt að einbeita sér . Fær heilaþoku og erfitt með að einbeita sér við að elda. Langar að taka námskeið sem […] en treystir ser ekki í það nú. Hlustar stundum á Podköst en þarf þá að hafa textan fyrir framan sig og getur þá hlustað í 30 mín. Gegr horft á heimildarþætti í 30 mín. Er að hitta systkini en ekki mikið aðra félaga. Núverandi ástand býður ekki uppá mikið. Gæti ekki fest sig á að fara eitthvað x2-3 viku. Er að hitta strák. Ekki að leggja sig yfir daginn Getur ekki ER nú hjá félagsráðgjafa, sem að er með mennturn eiinig sáleiðslusérfræðingu Fer úpp í rúm til að fara að sofa en það gengur ekki strax. Sofnar seitt og sefur illa og sefur illa. Ekki að leggja sig á daginn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir