Mál nr. 426/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 426/2017

Miðvikudaginn 28. febrúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. ágúst 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X 2015.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2015 þegar hún rann í [...], datt aftur fyrir sig og bar vinstri hendi fyrir sig í fallinu. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg læknisfræðileg örorka hennar hefði verið metin 7% að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 12. desember 2017. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að í ljósi nýrra gagna hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að hækka varanlegan miska í málinu. Stofnunin hafi því hækkað mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku úr 8% í 10%, en að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar sé hún réttilega ákveðin 9%. Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. janúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, annars vegar í ljósi þess að varanlegar afleiðingar slyss kæranda X 2015 hafi verið vanmetnar af hálfu stofnunarinnar og hins vegar að stofnuninni sé óheimilt að beita svokallaðri hlutfallsreglu í málinu.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í [...] og dottið aftur fyrir sig. Hún hafi lent illa á vinstri hendi með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið áverka á vinstri þumalfingur.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og hafi bótaskylda verið samþykkt. Með ákvörðun, dags. 14. ágúst 2017, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka samkvæmt þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar væri hæfilega ákveðin 7% vegna afleiðinga slyssins. Niðurstaðan hafi byggst á tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 3. mars 2017, en tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Í tillögunni hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri þumalfingur og hafi verið vísað til liðar VII.A.d.3. í miskatöflum örorkunefndar við matið. Í tillögunni komi fram að stífun á grunnlið þumalfingurs í góðri stöðu gefi minna en 5%, en síðan sé tekið fram að þar sem vinstri hendi hafi verið skert fyrir slys vegna áverka á ölnartaug þá hafi núverandi áverki á þumal enn meiri hamlandi áhrif en ef höndin hefði verið heil fyrir og hafi varanleg læknisfræðileg örorka þess vegna verið metin 8%. Að teknu tilliti til hlutfallsreglu hafi stofnunin talið að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega ákveðin 7%, 8x(1-0.15) = 7%, en vísað var til þess að kærandi hefði áður verið metin með 15 miskastig vegna slyss.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu þar sem hún telji í fyrsta lagi að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands en D bæklunar- og handaskurðlæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% vegna afleiðinga slyssins, en 9% með tilliti til hlutfallsreglu, sbr. matsgerð frá 29. maí 2017. Í öðru lagi telji kærandi að stofnuninni sé óheimilt að beita svokallaðri hlutfallsreglu í málinu.

Atvik málsins séu nánar þau að X 2015 hafi kærandi verið á leið út [...] við starfa sinn fyrir Ð ehf. þegar hún hafi runnið [...], dottið aftur fyrir sig og lent illa með vinstri hendi með þeim afleiðingum að hún hafi hlotið áverka á vinstri þumalfingur. Hún hafi harkað af sér fyrst um sinn en svo leitað til læknis á Heilbrigðisstofnun E þann X 2015, en þá hafi hún enn verið með mikla bólgu um MCP I liðinn og með hreyfiskerðingu í þumlinum. Henni hafi í kjölfarið verið vísað til F bæklunar- og handaskurðlæknis sem hafi greint hana með liðbandaáverka á vinstri þumli, svokallaðan UCL áverka sem valdi óstöðugleika í MCP I liðnum. Hún hafi gengist undir tvær aðgerðir hjá honum, fyrst X 2016 þar sem í ljósi hafi komið að UCL liðbandið hafi verið slitið og hafi það verið fest niður á réttan stað. Í framhaldinu hafi hún verið sett í gips. Í saumatöku eftir aðgerðina hafi verið ljóst að aðgerðin hafi ekki skilað árangri eða að eitthvað hafi komið fyrir í bataferlinu frá aðgerð þar sem fingurinn hafi verið í radial deviation í MCP I liðnum og merki hafi verið um óstöðugleika í fingrinum. Kærandi hafi því gengist undir aðra aðgerð X 2016 þar sem gerð hafi verið stífun á MCP I liðnum í vinstri hendi með innri skrúfu. Meðferð hafi í framhaldinu verið gipsspelka í 6 vikur.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá D lækni þann 23. maí 2017, sbr. matsgerð 29. maí 2017. Á matsfundi hafi kærandi sagst finna fyrir hreyfi- og kraftskerðingu í vinstri þumalfingri. Hún hafi að jafnaði ekki verið með verki í þumlinum í hvíld en oft fengið verki við átök og áreynslu. Hún hafi verið með hnúð ofan við staurliðinn ölnarmegin sem hafi verið talinn vera skrúfendi og verið viðkvæm við snertingu þar. Framangreind einkenni hafi háð henni talsvert í daglegu lífi, bæði í leik og starfi, en hún eigi erfiðara með að grípa um hluti og halda á þeim. Einnig eigi hún erfiðara með allar fínhreyfingar, svo sem að halda á skrúfu eða litlum nagla til að festa. Þá eigi hún erfitt með að opna krukkur, [...].

Í matsgerðinni segi síðan í kaflanum „Forsendur og niðurstöður“:

„Hún finnur helst fyrir hreyfiskerðingu í vinstri þumli og hún er með álagsbundna verki í þumlinum. Aumur hnúður sem hún finnur fyrir rétt ofan við staurliðinn er væntanlega skrúfuendi og er tiltölulega auðvelt að losa hana við hann með því að fjarlægja skrúfuna án verulegrar áhættu.

Hluti einkenna tjónþola frá vinstri hendi skýrist af fyrri áverka sem hún hefur hlotið á ölnartaug við úlnliðinn. Þann áverka hlaut hún X og skarst þá taugin í sundur, væntanlega að öllu leyti. Gert var við taugina eftir það og hefur hún hlotið snertiskyn að hluta til aftur en vöðvastýring taugarinnar er verulega ábótavant eins og oft verður í slíkum tilvikum. Eru það einkum smávöðvar handarinnar, sk. instrinsic vöðvar sem bera þann skaða en ölnartaug stjórnar flestum þeirra.

Hefur þetta tvíþætt áhrif á matið hér því annars vegar er ljóst að hún bjó við forskaða í vinstri hendi fyrir slysið X 2015 og hins vegar er ljóst að afleiðingar slyssins 2015 eru henni þungbærari en ella vegna fyrra ástands handarinnar. Rétt er að hafa í huga þó, að afleiðingar ölnartaugaráverkans hafa ekki verið metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og koma því ekki til skoðunar hvað varðar hlutfallsregluna. Við matið er einnig litið til þess að það er nokkur sveigja í sveifarátt í staurliðnum, mælist 15-20° við líkamsskoðun á matsfundi.“

Í matinu hafi verið vísað til liða VII.A.d.3.4. og VII.A.d.3.5. í miskatöflum örorkunefndar varðandi mat á staurlið í hnúalið þumals, en þeir liðir séu metnir annars vegar til <5% og hins vegar 8% örorku og fari munurinn aðallega eftir stöðu í staurliðnum. Í matsgerðinni segi síðan að með vísan til þess sem sagt hafi verið um sveigju í sveifarátt í staurliðnum og einnig með tilliti til þess að afleiðingar slyssins væru henni þungbærari vegna fyrra ástands handarinnar hafi matsmaður talið rétt að líta svo á að varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins þann X 2015 væri hæfilega metin 10% þegar einvörðungu væri litið til afleiðinga þessa slyss. Með tilliti til hlutfallsreglu hafi örorka verið metin 9%.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins X 2015 hafi verið vanmetnar og að leggja beri til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð D bæklunar- og handaskurðlæknis, dags. 29. maí 2017, en um vel rökstudda og ítarlega matsgerð sé að ræða.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið nægjanlegt tillit til þess að annars vegar sé nokkur sveigja í sveifarátt í staurliðnum, sem hafi mælst um 15-20° við læknisskoðun hjá D, og hins vegar til þess að um talsverða hreyfi- og kraftskerðingu sé að ræða í vinstri þumli. Stofnunin virðist aðeins miða við lið VII.A.d.3. í miskatöflunum að um góða stöðu sé að ræða í grunnlið þumalsins en svo virðist sem Magnús Páll hafi miðað við liði VII.A.d.3.4. og VII.A.d.3.5.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að miða beri við matsgerð D, dags. 25. maí 2017, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga slyssins.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til þess að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar vegna slyssins með vísan til svokallaðrar hlutfallsreglu. Hvorki sé fjallað um regluna í almannatryggingalögum nr. 100/2007 né í nýjum lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þá sé ekkert minnst á regluna í reglugerðum og því ljóst að hún hafi ekki lagastoð. Íslensk stjórnskipun sé byggð á lögmætisreglunni, þeirri grundvallarreglu að stjórnsýslan sé bundin af lögum en í henni felst að stjórnvöld og ríkisstofnanir geti almennt ekki tekið ákvarðanir sem séu íþyngjandi fyrir borgarana nema hafa til þess skýra heimild í lögum.

Kærandi leggi áherslu á að hlutfallsreglan sé afar íþyngjandi regla og þar af leiðandi sé nauðsynlegt að skýr lagaheimild sé fyrir hendi til þess að hægt sé að beita henni. Sé það vilji löggjafans að hlutfallsreglu verði beitt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé nauðsynlegt að lögfesta lagaákvæði þess efnis.

Ef litið sé til frumvarps til laga um slysatryggingar almannatrygginga, sem hafi verið lagt fyrir Alþingi á 141. löggjafarþingi 2012-2013 en hafi ekki orðið að lögum, líti út fyrir að það hafi verið ætlunin. Í 22. gr. stjórnarfrumvarpsins segi um mat á örorku:

„Örorka skv. 11. gr. skal metin samkvæmt læknisfræðilegu mati og kallast varanleg læknisfræðileg örorka. Þar skal metin til hundraðshluta varanleg skerðing á líkamslegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Umsækjendur skulu metnir út frá sömu læknisfræðilegu forsendum óháð kyni, menntun, starfi eða áhugamálum.

Mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku skal fyrst og fremst byggja á miskatöflu örorkunefndar samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga. Hámark varanlegrar læknisfræðilegrar örorku er 100% hvort sem um er að ræða afleiðingar eins slyss eða samanlagða örorku vegna afleiðinga fleiri slysa.

Sjúkratryggingastofnun er heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um áverkagreiningu og mat á örorku umsækjenda.

Ráðherra er heimilt með reglugerð að kveða nánar á um framkvæmd örorkumats.“

Í athugasemdum með frumvarpinu segi:

„Hér er gerð tillaga um nýja grein þar sem í fyrsta skipti er gerð grein fyrir því á hvers konar örorkumati varanleg örorka slysatrygginga almannatrygginga byggist. Varanleg örorka slysatrygginga er metin samkvæmt læknisfræðilegu mati og kallast varanleg læknisfræðileg örorka […] Þá er hámark varanlegrar læknisfræðilegrar örorku 100% hvort sem um er að ræða afleiðingar annars vegar eins tiltekins slyss þegar um einn eða fleiri áverka er að ræða eða hins vegar þegar um er að ræða uppsafnaða örorku vegna afleiðinga margra bótaskyldra slysa. Við samlagningu örorkustiga er að jafnaði stuðst við þá meginreglu sem fram kemur í fyrrnefndum hliðsjónarritum, en í henni felst að þegar leggja skal saman mat á afleiðingum slyss A við afleiðingar slyss B er notuð formúlan A% + B% x((100-A%/100).“

Þess beri að geta að frá þessu hafi verið horfið, enda komi umrædd regla hvergi fram í gildandi lögum og því ljóst að löggjafinn hafi tekið afstöðu á móti beitingu hlutfallsreglunnar enn um sinn. Ef löggjafinn hefði viljað lögfesta umrædda reglu eins og frumvarpið hafi borið með sér, þá hefði honum verið í lófa lagið að gera svo. Það hafi hins vegar ekki verið gert og megi því vera ljóst að engin slík regla sé í gildi samkvæmt íslenskum lögum.

Þá bendi kærandi á að það virðist vera ákveðið ósamræmi í því hvenær umræddri reglu sé beitt í framkvæmd. Samkvæmt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014 hafi tjónþoli átt að baki önnur slys sem höfðu ekki verið metin hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í málinu hafi hlutfallsreglu ekki verið beitt. Í máli kæranda virðist einnig sem fyrra slys frá X hafi ekki verið metið hjá stofnuninni en þá hafi hún verið metin með 15 stiga varanlegan miska vegna áverka á ökkla og háls en samt sem áður beiti stofnunin hlutfallsreglunni í hennar tilviki.

Kærandi telji nauðsynlegt að það liggi fyrir skýr lagaheimild um beitingu hlutfallsreglunnar þar sem það sé útlistað með nákvæmum hætti hvenær beita skuli reglunni og hvenær ekki. Það verklag sem viðhaft sé í dag gangi ekki einungis í berhögg við lögmætisregluna heldur sé það einnig til þess fallið að stuðla að ójafnræði á milli aðila. Það virðist þannig hendingu háð hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og hvenær ekki og megi ljóst vera að þess konar verklag sé í hrópandi ósamræmi við bæði jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar.

Þá bendi kærandi á að það sé almennt viðurkennt að matslæknir skuli komast að niðurstöðu að teknu tilliti til fyrra heilsufars tjónþola og þar með eldri slysa. Niðurstaða matslæknis ætti því að endurspegla raunverulegt ástand tjónþola og beiting hlutfallsreglu að vera óþörf. Kærandi telji í raun óásættanlegt að Sjúkratryggingar Íslands beiti hlutfallsreglu með þeim hætti sem stofnunin hafi gert og noti hana sem einhvers konar tæki til þess að lækka örorkumat enn frekar vegna ótengdra áverka í eldri slysum. Til þess að geta gert það þurfi einfaldlega að liggja fyrir skýr heimild í lögum.

Í þessu sambandi bendi kærandi einnig á að Vátryggingafélag Íslands hf. hafi ekki stuðst við umrædda hlutfallsreglu við uppgjör bóta úr slysatryggingu launþega vegna sama slyss, heldur hafi gert upp slysið miðað við 10% varanlega læknisfræðilega örorku, og hafi þá stuðst við matsgerð D, dags. 25. maí 2017. Það sé einnig í samræmi við nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar í vátryggingamálum í máli nr. 198/2017 en þar hafi verið deilt um beitingu hlutfallsreglunnar og hvort tjónþoli ætti að sæta frádrætti í samræmi við hana. Tjónþoli hafi í fyrirliggjandi máli verið metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna daglegra áreynsluverkja með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg. Hann hafi lent í slysi árið 2005 þegar hann hafi dottið af hestbaki og hlotið brot á vinstri mjöðm. Vegna afleiðinga þess slyss hafi hann verið metinn með 20% varanlega læknisfræðilega örorku. Í niðurstöðu nefndarinnar segi:

„Matið nú varðar því líkamshluta sem ekki hafa áður sætt meiðslum og fyrra örorkumat tekur til annarra líffæra en hið síðara en ekki svokallaðra paraðra líffæra. Þegar af þeim ástæðum verður ekki séð að forsenda sé fyrir hendi til að beita hlutfallslegri skerðingu svo sem V gerir í uppgjöri sínu heldur beri M að fá greitt miðað við niðurstöðu örorkumatsins, þ.e. 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X 2014. Ekki hefur verið sýnt fram á það af hálfu V að lagareglur eða réttarvenjur leiði til þess að hlutfallsleg skerðing bóta til M verði réttlætt í þessu tilviki.“

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi í fyrsta lagi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins X 2015 og í öðru lagi að stofnuninni hafi verið óheimilt að beita svokallaðri hlutfallsreglu við ákvörðun á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Kærandi telji því að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga slyssins sé rétt metin 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í ljósi nýrra gagna sem hafi borist með kæru hafi stofnunin samþykkt að hækka mat á varanlegum miska í málinu.

Kærandi telji óheimilt að beita hlutfallsreglu í málinu en Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á þá fullyrðingu. Stofnunin vísi til rökstuðnings sem fram komi í nýlegum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017:

„Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.“

Sjúkratryggingar Íslands telja því að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé réttilega ákveðin 9% að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X 2015. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. ágúst 2017 var varanleg læknisfræðilega örorka kæranda vegna slyssins hæfilega ákveðin 7%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi hækkað matið upp í 9%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Í samskiptaseðli G læknis, dags. 29. september 2015, segir meðal annars í lýsingu starfsmanns á stuttri sjúkrasögu:

„Datt fyrir X mán. og bar fyrri sig vi. hendina. Þumallinn bólgnaði verulega upp. Enn mikil bólga um MCP 1 liðinn og hreyfiskerðing í þumlinum. Gamall taugaskaði í hendinni.“

Í samskiptaseðlinum kemur fram eftirfarandi greining: Slys eða áverkar nos, T14.9.

Í læknisvottorði F bæklunar- og handaskurðlæknir, dags. 17. apríl 2017, segir meðal annars um sjúkrasögu kæranda:

„Viðkomandi var fyrst í skoðun hjá undirrituðum þann X 2015 vegna einkenna frá vinstri þumli. Viðkomandi lýsti því að hún hefði runnið til í [...] þann X 2015 og dottið aftur fyrir sig. Viðkomandi lýsti því að hún hafi borið fyrir sig vinstri hendina og fundið til í vinstri þumli eftir slysið. Viðkomandi harkaði af sér fyrstu vikurnar var svo hjá tilvísandi lækni um tveimur mánuðum síðar. Vaknaði þá grunur um liðbandaáverka á vinstri þumli.

Við skoðun þann X 2015 komu fram einkenni um áverka á UCl liðband vinstri þumals. Við skoðun var mikil bólga ulnart við MCP I liðinn og mikið þykkildi ulnart. Við skoðun voru klár merki um óstöðugleika í MCP I liðnum. Við skoðun var viðkomandi með fulla hreyfigetu og skyn og blóðflæði var eðlilegt í vinstri hendi. Ekki voru merki um aðra áverka í vinstri úlnlið né vinstri hendi.“

Þá segir í læknisvottorðinu um horfur kæranda:

„Viðkomandi hlaut þann X 2015, liðbandaáverka á vinstri þumal, svokallaðan UCL áverka sem veldur óstöðugleika í MCP I liðnum. Reynd var primer viðgerð á liðbandi og það endurfest á origio sitt en það hélt ekki og því var gerð stífun á MCP I liðnum í vinstri hendi. Sú aðgerð tókst vel, viðkomandi er stabil og verkjalaus við álag á vinstri hendi. Einhver einkenni koma frá skrúfuenda við beina þreifingu yfir skrúfuendanum en ekki við daglega notkun og álag á vinstri þumal. Hægt er að fjarlægja skrúfu ef þetta er eitthvað sem háir viðkomandi. Stífun á MCP I lið þolist vel vegna þess að hreyfing og notkun þumals fer að mestu fram í grunnlið þumals, CMC I lið, og IP lið þumalsins.“

Í örorkumatsgerð C bæklunarlæknis, dags. 3. júlí 2017, segir um skoðun á kæranda 27. júní 2017.

„Skoðun snýst nú um hendur það er greinilega klóstaða á vinstri hendi eftir afleiðingar áverka á ölnartaug með rýrnun á lófabungu ölnar og einnig á lófavöðvum sem ölnartaugin gengur í, það er að sjá ör yfir grunnlið þumalfingurs og er sá liður stífur í stöðunni 20° beygju og með hliðrun til geislungs í 20°. Tilfinning á fingurgóm er eðlileg, háræðafylling undir nögl í naglbeð er eðlileg, það er góður styrkur í lófagripi en þumall nýtist ekki með.“

Niðurstaða örorkumatsgerðarinnar er 8% varanleg læknisfræðileg örorka. Í útskýringu matsgerðar segir:

„Þegar mið er tekið af töflum Örorkunefndar og vísað er í kafla VII Ad 3, er stífun á grunnlið þumalsfingurs í góðri stöðu undir 5%. Hér er verið að tala um stífun í góðri stöðu og ágætis aðgerð með eðlilegt skyn í fingri en hendi sem er fyrir slys er þó nokkuð skert vegna áverka á ölnartaug með tilsvarandi rýrnun á vöðvum og minnkuðum lófastyrk. Þegar litið er til allra þátta telur undirritaður hæfilegt að meta varanlegan miska A vegna slyssins til 8% þar sem vinstri hendi er þegar skert fyrir slys vegna áverka á ölnar taugina, hefur núverandi áverki á þumal enn meiri hamlandi áhrif en ef höndin hefði verið heil fyrir. Því er rétt að bæta við 3% og meta örorkuna til 8%.“

Í örorkumatsgerð D bæklunar- og handaskurðlækni, dags. 29. maí 2017, segir meðal annars um skoðun á kæranda 23. maí 2017:

„Skoðun á úlnliðum er innan eðlilegra marka að öðru leyti en því að ölnarlægt lófamegin á vinstri úlnlið er gamalt ör frá því þegar ölnartaugin skaddaðist. Ásláttarpróf (Tinel) er jákvætt á örinu og veldur straumtilfinningu fram í baug- og litlafingur.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti. Svitamyndun er eðlileg að frátöldum fingurgómum vinstri baug- og litlafingurs þar sem hún er minnkuð. Á vinstri hendi er áberandi rýrnun í baklægum millibeinavöðvum (mm. interossei dorsalis), einkum mikið áberandi í greipinni. Hún er með væga klóstellingu á baug- og litlafingri vinstri handar.

Það er bogadregið ör baklægt ölnarmegin yfir hnúalið vinstri þumals og rétt ofan (proximalt) við liðinn er þreifanlegur lítill aumur hnúður sem gæti hæglega verið skrúfuendi. Hnúaliðurinn er fastur, staurliður, í vægri beygju en í honum er sveigja um 15-20° í sveifarátt. Engin þreifieymsli eru um staurliðinn og hann er algerlega stöðugur og eymslalaus átöku.

Hreyfigeta í vinstri þumli er umtalsvert skert sbr. við þann hægri. Mest er þar áberandi sú staðreynd að hnúaliður er nú staurliður en hreyfigeta í millikjúkulið (IP lið) vinstra megin er nú 0/90° sbr. 0/65° hægra megin. Það vantar 3 cm á að hún nái eðlilega með gómi vinstri þumals að grunni litlafingurs eins og hún nær eðlilega hægra megin.

Hún kreppir aðra fingur beggja handa eðlilega og réttir einnig eðlilega úr að öðru leyti en því að hún er með, eins og áður segir, væga klóstellingu í vinstri baug og litlafingri.

Það er eðlilegt snertiskyn í fingurgómum beggja handa með þeirri undantekningu þó að það er skert í gómum vinstri baug og litlafingurs þ.e.a.s. á ítaugunarsvæði ölnartaugar. Þar skilur hún á köflum illa á milli hvassra og sljórra áreita og ennfremur er tveggja punkta aðgreining þar 8 mm sbr. við 4 mm í öðrum fingurgómum. Skýrist þetta af eldri áverka á ölnartaug auk þess sem hún mun hafa skorist í lófamegin í hæð við fjærkjúkulið vinstri baugfingurs fyrir nokkrum árum síðar og þá versnaði tilfinning í gómi þess fingurs enn frekar.

Gripkraftar handa mældar með JAMAR(2) eru hægra megin 52 kg en vinstra megin 44 kg. Kraftur í lykilgripi er 10 kg hægra megin en 6 kg vinstra megin.“

Niðurstaða örorkumatsgerðarinnar er 9% varanleg læknisfræðileg örorka, að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar. Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Hún finnur helst fyrir hreyfiskerðingu og kraftskerðingu í vinstri þumli og hún er með álagsbundna verki í þumlinum. Aumur hnúður sem hún finnur fyrir rétt ofan við staurliðinn er væntanlega skrúfuendi og er tiltölulega auðvelt að losa hana við hann með því að fjarlægja skrúfuna án verulegrar áhættu.

Hluti einkenna tjónþola frá vinstri hendi skýrist af fyrri áverka sem hún hefur hlotið á ölnartaug við úlnliðinn. Þann áverka hlaut hún X og skarst þá taugin í sundur, væntanlega að öllu leyti. Gert var við taugina eftir það og hefur hún hlotið snertiskyn að hluta til aftur en vöðvastýring taugarinnar er verulega ábótavant eins og oft verður í slíkum tilvikum. Eru það einkum smávöðvar handarinnar, sk. instrinsic vöðvar sem bera þann skaða en ölnartaug stjórnar flestum þeirra.

Hefur þetta tvíþætt áhrif á matið hér því annars vegar er ljóst að hún bjó við forskaða í vinstri hendi fyrir slysið X 2015 og hins vegar er ljóst að afleiðingar slyssins 2015 eru henni þungbærari en ella vegna fyrra ástands handarinnar. Rétt er að hafa í huga þó, að afleiðingar ölnartaugaráverkans hafa ekki verið metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og koma því ekki til skoðunar hvað verðar hlutfallsregluna. Við matið er einnig litið til þess að það er nokkur sveigja í sveifarátt í staurliðnum, mælist 15-20° við líkamsskoðun á matsfundi.

Einkenni tjónþola eru ekki líklegt til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til umrædds slyss, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Um staurlið í hnúalið þumals er fjallað í liðum VII.A.d.3.4 og 5 í miskatöflunum (<5% vs. 8%) og fer munurinn aðallega eftir stöðu í staurliðnum. Með vísan til þess sem sagt er um sveigju í sveifarátt í staurliðnum og einnig með tilliti til þess að afleiðingar slyssins eru henni þungbærari vegna fyrra ástands handarinnar tel ég rétt að líta svo á að varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins X 2015 sé hæfilega metin 10% (tíu af hundraði) þegar einvörðungu er litið til afleiðinga þess slyss. Ég tel rétt að líta ekki beint til forskaðans, bæði vegna þess að áhrif skaðans á ölnartaug á þumalinn sjálfan voru væg og eins vegna þess að afleiðingar fyrra slyssins hafa ekki verið metnar til örorku.

Tjónþoli hefur hins vegar fengið metna 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga umferðarslyss X og sætir því niðurstaða hér að ofan skoðun með tilliti til hlutfallsreglu hvað það varðar. Að þessu virtu er varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins X 2015 réttilega metin 9% (níu af hundraði) (10 x 0,85 = 8,5).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann [...], datt aftur fyrir sig og bar vinstri hönd fyrir sig í fallinu. Af því hlaust áverki á liðband ölnarmegin við fyrsta hnúalið (MCP1) handarinnar. Kærandi gekkst undir tvær aðgerðir hjá bæklunar- og handarskurðlækni. Fyrst var reynt að gera við liðbandið X 2016 en síðan varð úr að gera staurliðsaðgerð X 2016. Eins og fram kemur í gögnum málsins er nokkur skekkja í staurliðnum og býr kærandi við álagsbundna verki, auk skertrar hreyfigetu og skertra krafta í vinstri þumli. Samkvæmt lið VII.A.d.3.5. í miskatöflum örorkunefndar leiðir áverki á þumal með grunnlið í „slæmri stöðu“ til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Að mati úrskurðarnefndar á sá liður við framangreinda lýsingu á einkennum kæranda. Til viðbótar telur úrskurðarnefnd rétt að taka tillit til þess að kærandi býr einnig við afleiðingar eldri áverka á ölnartaug sömu handar sem veldur skertri starfshæfni handarinnar þótt sú skerðing hafi ekki verið metin til varanlegrar örorku. Að framangreindu virtu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X 2015 hæfilega metin 10%.

Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda lækkuð úr 8% í 7% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorka, svokallaðrar hlutfallsreglu. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í ljósi nýrra gagna hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að hækka varanlegan miska í málinu. Stofnunin hafi því hækkað mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku úr 8% í 10%, en að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar sé hún réttilega ákveðin 9%. Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins og telur að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir, annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% varanlega læknisfræðilega örorku/miska, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.

Kærandi gerir athugasemd við að fyrra slys hennar frá X þar sem hún hafi verið metin með 15 stiga varanlegan miska, hafi ekki verið metið hjá Sjúkratryggingum Íslands en samt sem áður beiti stofnunin hlutfallsreglunni í hennar tilviki. Úrskurðarnefnd telur rétt að benda á að hlutfallsreglunni er almennt beitt þegar tjónþoli hefur áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eða varanlegs miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Fyrri slys þurfa því ekki að vera bótaskyld samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga til að hlutfallsreglunni sé beitt.

Í tilviki kæranda hafði hún áður verið metin til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna áverka á hálsi og ökkla. Því telur úrskurðarnefndin rétt að beita hlutfallsreglunni í tilviki kæranda.

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 24% að virtri hlutfallsreglunni en þar sem 15% hafa verið metin áður er það niðurstaða úrskurðarnefndar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins X 2015 sé 9%. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir