Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 355/2020

Miðvikudaginn 28. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. júlí 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar stigi sem kærandi stóð í rann undan honum þannig að kærandi datt og lenti illa. Tilkynning um slys, dags. 17. september 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 12. júní 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2020. Með bréfi, dags. 16. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. ágúst 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2020. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 21. ágúst 2020, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Úrskurðarnefndinni barst viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 1. september 2020, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af einkennum vinstri ganglims við mat á örorkunni.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […]. Þegar hann hafi verið á leið niður hafi stiginn runnið undan honum með þeim afleiðingum að hann hafi dottið og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 12. júní 2020, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar.

Í mati matslæknis Sjúkratrygginga Íslands sé lýst einkennum sem kærandi búi við eftir slysið. Framsaga kæranda sé í samræmi við gögn málsins sem sýni fram á að kærandi hafi lent illa í slysinu, sem hafi haft slæmar afleiðingar í för með sér sem bitni mikið á vinnu kæranda. Við skoðun á matsfundi hafi greinst stirðleiki og verkir í mjóbaki og eymsli í rófubeini. Við skoðunina hafi kærandi lýst því að hann hafi minni styrk í vinstri ganglim og stundum dofa þar, utanvert á læri, utanvert á kálfa og niður á jarka sérstaklega ef hann sitji lengi eða vinni mikið. Matsmaður hafi talið að um væri að ræða óljósa dofalýsingu og hafi ekki talið það passa við húðgreinar. Matsmaður hafi fellt áverkann undir lið VI.A.c. (mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum, allt að 8%) í miskatöflum og metið honum 5-6% miska vegna mjóbakseinkenna og 2-3% miska vegna rófubeinseinkenna og vísi til danskra miskataflna, lið B.3.1.

Matsmaður hafi því ekki litið til leiðniverks frá mjóbaki í vinstri ganglim heldur eingöngu eymsla í mjóbaki og rófubeini. Það teljist vanmat sé litið á gögn máls og framsögu á matsfundi.

Kærandi tekur fram í fyrsta lagi að fram komi í læknisvottorði E, dags. 19. mars 2019, að hann hafi verið með hreyfiháða verki með útleiðni niður eftir utanverðum vinstri ganglim.

Í öðru lagi komi fram í læknisvottorði F heimilislæknis, dags. 12. júní 2019, að hann hafi fundið fyrir dofa í vinstri ganglim, sérstaklega við langar setur og stöður og kveðist því hafa átt erfitt með göngur, setur og stöður. Við skoðun hafi komið fram verkur í vinstri ganglim, mest utanvert en ekki dofi.

Í þriðja lagi komi fram í beiðni um sjúkraþjálfun að kærandi hafi verið með verkjaseyðing í mjóbaki og stöku sinnum niður mjöðmina og niður fót.

Í fjórða lagi komi fram í læknisvottorði F heimilislæknis, dags. 3. júlí 2019, að hann hafi verið einkennalaus fyrir slysið.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð D. Miða beri við þriðja lið VI.A.c. kafla miskataflna örorkunefndar (mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum, allt að 10%). Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með strax eftir slysið hafi verið mjóbakseinkenni með leiðni niður í vinstri ganglim sem hafi áhrif á göngur, setur og stöður kæranda, sbr. framangreind læknisvottorð. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af mjóbakseinkennum og rófubeinseinkennum. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna einkenna í vinstri ganglim sem hrjái hann við dagleg störf. Hann heimfæri því afleiðingar kæranda ranglega undir annan lið VI.A.c. miskataflna örorkunefndar (mjóbakseinkenni eða tognun, mikil eymsli, allt að 8%) þegar ljóst sé að afleiðingarnar eiga heima undir þriðja lið VI.A.c. miskataflna (mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkenni, allt að 10%) þegar litið sé saman til afleiðinga mjóbakseinkenna og vinstri ganglims, sem gæfi niðurstöðu um 13% örorku með rófubeinseinkennum.

Þá bendi kærandi á til vara að það ætti að minnsta kosti að meta mjóbaksáverka hans til 8% miska í öðrum lið VI.A.c. miskataflnanna með hliðsjón af leiðniverk vinstri ganglims, en ekki 5-6%, sem gæfi niðurstöðu um 10% örorku með rófubeinseinkennum.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af fyrirliggjandi læknisgögnum og þá meta eftir þriðja lið VI.A.c. (mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkenni, allt að 10%) eða þá til fulls, þ.e. 8%, eftir öðrum lið VI.A.c. miskataflnanna, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. að minnsta kosti 10% miski.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hann hafi einungis hlotið 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera töluvert hærri. Kærandi fari því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi byggi einnig á því að í fyrirliggjandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og örorkumatsgerð D hafi ekki verið tekið tillit til áverka og einkenna í brjósthrygg sem kærandi hafi hlotið í slysinu. Einungis hafi verið tekið tillit til einkenna í mjóbaki og rófubeini. Kærandi hafi hins vegar einnig tognað í brjósthrygg í slysinu. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið hraustur og ekki haft nein stoðkerfisóþægindi fyrir slysið. Kærandi hafi lýst óþægindum strax eftir slysið og síðan margoft eftir það hjá læknum og hafi síðan farið til endurhæfingar hjá Hæfi, í sjúkraþjálfun og til kírópraktors. Eftir slysið hafi kærandi fundið fyrir slæmum viðvarandi verkjum í brjósthrygg á milli herðablaðanna, rófubeini og mjóbaki með leiðni niður í vinstri fót. Þessi óþægindi hafi áhrif á vinnugetu hans, möguleika til að stunda tómstundir og heimilisstörf séu honum erfiðari.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 15. október 2019 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 17. október 2019, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. júní 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 12. júní 2020, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi hafi slasast við vinnu sína þann X þegar hann hafi verið á leið niður stiga sem hafi runnið undan honum með þeim afleiðingum að hann hafi dottið og lent illa. Kærandi hafi verið keyrður á slysadeild Landspítala þar sem hann hafi verið skoðaður og röntgenmynd tekin af mjaðmagrind sem hafi reynst eðlileg. Ljóst sé að hann hafi orðið fyrir tognunaráverka.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. febrúar 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar og hliðsjónarritum þeirra. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. febrúar 2020. Í kæru segi að matsmaður hafi ekki litið til leiðniverks frá mjóbaki í vinstri ganglim heldur eingöngu eymsla í mjóbaki og rófubeini. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með strax eftir slysið, hafi verið mjóbakseinkenni, með leiðni niður í vinstri ganglim sem hafi haft áhrif á göngur, setur og stöður hans, sbr. læknisvottorð, dags. 12. júní 2019. Hafi matsmaður þannig ranglega heimfært afleiðingar undir annan lið VI.A.c. miskataflna örorkunefndar.

Þá sé farið fram á það í kæru að tekið verði mið af fyrirliggjandi læknisgögnum og við mat á læknisfræðilegri örorku verði miðað við þriðja lið VI.A.c. kafla miskataflna örorkunefndar, þ.e. mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkenni, allt að 10%. Þegar litið sé saman til afleiðinga mjóbakseinkenna og vinstri ganglims fengist þannig niðurstaða um 13% læknisfræðilega örorka, með rófubeinseinkennum. Til vara sé farið fram á að tekið sé mið af öðrum lið VI.A.c. miskataflna örorkunefndar, þ.e. mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum, allt að 8%, til fulls, sem gæfi samtals niðurstöðu um 10% læknisfræðilega örorku, með rófubeinseinkennum.

Í örorkumatstillögu D, sem sé grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. júní 2020, séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast lið VI.A.c. miskataflna örorkunefndar, mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum, allt að 8%, og B.3.1. lið danskrar miskatöflu, verkir í rófubeini eftir áverka án brots, allt að 5%. Telji hann áverkann á mjóbak vera 5-6% og á rófubein 2-3%. Um sé að ræða væg einkenni hjá kæranda en þó svo mikil að þau réttlæti miskatölu og því sé heildin metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í læknisskoðun matmanns á kæranda, sem fram hafi farið 13. febrúar 2020, hafi kærandi, aðspurður um verkjasvæði, bent á mjóbak í miðlínu og svo þvert yfir frá L-5 og stundum rófubein. Þá segi í örorkumatstillögunni að styrkur ganglima kæranda sé metinn eðlilegur og jafn hægri og vinstri og að það sé óljós dofalýsing utanvert á læri, kálfa og jarka vinstri fótar. Jafnframt segi í tillögunni að það dofasvæði sem kærandi hafi lýst á vinstri ganglim passi ekki við húðgreinar.

Eðlilegt sé að mat byggi á skoðun matslæknis fremur en upplýsingum úr vottorði sem gefið hafi verið út mörgum mánuðum fyrr, enda sé ný skoðun líkleg til þess að gefa betri mynd af stöðunni nú eftir að stöðugleika sé náð.

Miðað við fyrirliggjandi gögn í slysamáli kæranda og læknisskoðun D verði ekki annað séð en að miða beri mat á afleiðingum slyssins X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku þannig að rétt niðurstaða teljist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sjúkraskrárgögn málsins beri ekki með sér að kærandi hafi kvartað undan verk í brjóstbaki strax eftir slys og þeir verkir hafi komið fram síðar. Sjúkratryggingar Íslands telji þar af leiðandi verki kæranda í brjóstbaki sé ekki að rekja til slyssins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 12. júní 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X, undirritaðri af G lækni, segir meðal annars:

„Greiningar

Tognun og ofreynsla á mjöðm, S73.1

Heilahristingur, S06.0

Saga

Verkjur í mjöðmum, fall

Nóta læknanema 5 ár

Ábyrgur sérfræðingur G

A er X ára karl sem kemur inn eftir að stigi rann undan honum í um 2 metra hæð. Hann fellur niður og lendir á rófu beini. Missir ekki meðvitund og getur gengið. Hann er með höfuðverk og var með ógleði [eftir] fallið.

Skoðun

Mjaðmagrind er aum við þrýsting.

Útlimir: getur hreyft fótin í inversion og flexion.

Kviður: mjúkur og eymslalaus

Rannsóknir

RTG. PELVIS:

Engir beináverkar. Eðlileg skelet structura.

Umræða og afdrif

Fær lyfseðil fyrir parkódín

Atvinnurekanda vottorð

Ráðlagt að hvíla sig. Taka Íbúfen og parkódín við verkjum.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 13. febrúar 2020:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hann gengur óhaltur. Hann getur lyft sér upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Við frambeygju vantar um 5 cm á að fingur nái gólfi og er þetta vegna stirðleika og verkja í mjóbaki. Hliðarhalli er eðlilegur til vinstri, vægt skertur til hægri, það eru verkir í endapunkt. Aðspurður um verkjasvæði bendir A á mjóbak í miðlínu og svo þvert yfir frá L-5 og stundum rófubein. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð í neðri útlimum lífleg og eðlileg hægri og vinstri. Liggjandi er SLR 60/60, það tekur í með verk í baki. Styrkur ganglima metinn eðlilegur og jafn hægri og vinstri það er óljós dofalýsing utanvert á læri, kálfa og jarka vinstri fótar. Liggjandi á maga eru verkir við þreifingu mest yfir S-1 hryggjarbolnum bæði hægra og vinstra megin, vægir verkir yfir spjaldliðum og svo verkir yfir hryggjartindum L-3-4-5. Þá eru væg eymsli á rófubeini

Skoðun gefur því til kynna einstakling með stirðleika og verki í mjóbaki, eymsli í rófubeini. Ekki brottfallseinkenni eða minnkaður styrkur í ganglimum. Það dofasvæði sem A lýsir á vinstra ganglim passar ekki við húðgreinar.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast í kafla VI Ac, mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum allt að 8%. Hér tel ég áverkann á mjóbak vera 5-6% og á rófubein 2-3% en ekki er til nein grein fyrir rófubein í miskatöflum. En ef litið er í miskatöflur danskar, lið B.3.1. er til grein þar sem segir verkir í rófubeini eftir áverka án brots er 5%. Hér er um að ræða væg einkenni en þó það mikið að þau réttlæta miskatölu og því er heildin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að stigi sem kærandi stóð í rann undan honum þannig að kærandi datt og lenti illa. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. febrúar 2020, gaf skoðun á kæranda til kynna stirðleika og verki í mjóbaki og eymsli í rófubeini en hvorki brottfallseinkenni né minnkaðan styrk í ganglimum. Þá kemur fram að það dofasvæði sem kærandi hafi lýst á vinstri ganglim passi ekki við húðgreinar.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg einkenni frá mjóbaki vegna slyssins samrýmist best lið VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar um mjóbaksáverka eða tognun með miklum eymslum en sá liður leiðir til allt að 8% örorku. Fram kemur í gögnum málsins að segulómun af hrygg hafi verið metin eðlileg. Því verður ekki litið svo á að liður VI.A.c.3. í miskatöflunum eigi við þar sem í þeim lið er skírskotun til rótarverkjar og taugaeinkenna. Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefndin mjóbaksáverka til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku á grundvelli liðar VI.A.c.2.

Enginn liður í íslensku miskatöflunum tekur til einkenna frá rófubeini og horfir úrskurðarnefndin því til dönsku miskataflnanna frá Arbejdsskadestyrelsen, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, við mat á varanlegum einkennum kæranda frá rófubeini. Liður B.3.1. í dönsku töflunum fjallar um verki í rófubeini eftir áverka án brots (d. smerter eftir læsion med eller uden brud) og leiðir hann til 5% örorku. Í tilviki kæranda eru einkenni frá rófubeini fremur væg. Í ljósi áverka kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að meta rófubeinsáverka til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið B.3.1. í dönsku miskatöflunum. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8% með hliðsjón af liðum VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar og B.3.1. í töflum Arbejdsskadestyrelsen.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir