Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 687/2021

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X .

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X . Tilkynning um slys, dags. 28. febrúar 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 12. október 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2021. Með bréfi, dags. 22. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. mars 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D lögmanns við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir Innes ehf. við Bæjarflöt í Grafarvogi. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í bleytu [...] frá búningsherbergi, dottið og runnið niður allan stigann. Handrið á stiganum hafi verið brotið þannig að kærandi hafi ekki náð að grípa í það. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 13. október 2021, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 5%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af E lækni.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af E lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og D lögmanni og með matsgerð þeirra, dags. 13. júní 2021, hafi kærandi verið metin með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 14. mars 2019, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda um slysabætur. Með ákvörðun, dags. 12. október 2021, hafi kærandi  verið metin til 5% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún varð fyrir þann X .

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, CIME, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X . Með ákvörðun, dags. 12. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af F lækni, dags. X, segir meðal annars:

„Bakverkur eftir að hafa dottið […] í vinnunni X.

Var í fyrstu marin á hæ. læri.

Mikill verkur yfir lumbal og sacral svæði, skert hreyfigeta.

[…]

Verkur yfir SI liðum og lendhrygg, meira hæ. megin, mikið skert hreyfigeta, við að beygja fram og til hliðanna, hölt við gang. Var marin á hæ. læri.

Ekki distal brottfallseinkenni, lasec neg.

X

RTG HÁLSLIÐIR:

Háls lordosan er upphafin. Liðbolir og liðbil eru eðlileg að sjá.

RTG BRJÓSTLIÐIR:

Það er væg S-laga scoliosa sem er sinistroconvex ofan til og dextroconvex neðan til. Liðbolir og liðbil halda eðlilegri hæð og brot eða önnur áverkamerki greinast ekki.

NIÐURSTAÐA:

SCOLIOSA.

RTG LENDARLIÐIR-SPJALDHRYGGUR:

Það eru fimm lendarliðir án rifbeina. Bein-structure er heill og órofinn. Brot greinast ekki.

NIÐURSTAÐA:

Eðlileg rannsókn.“

Í ódagsettri tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 20. nóvember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 16. mars 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún er […] og […]. Hún gengur eðlilega og situr eðlilega. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við framsveigju í hrygg vantar 10 sm á að fingur nái gólfi, fetta er aðeins skert. Snúningshreyfing er aðeins skert og með óþægindum vinstra megin í baki. Við þreifingu eru dreifð eymsli yfir mjóhryggnum en aðallega yfir vinstri spjaldlit og setvöðvafestum.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á bak en hún hefur bakverkjasögu. Í ofangreindu slysi hlaut hún tognunaráverka á mjóbak. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun og sérhæfðri bakmeðferð. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru skerðing á færni til ýmissa daglegra athafna sem og verkir og stirðleiki.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1.    Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2.    Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3.    Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4.     Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.2. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 4% (fjórir af hundraði).“

Í örorkumatsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 13. júní 2021, segir svo um skoðun á kæranda 27. janúar 2021:

„A gefur upp að hún sé X cm á hæð, X kg að þyngd og hún sé örvhent. Samtal fer fram með aðstoð túlks. Hún kemur eðlilega fyrir en saga aðeins óljós. Hreyfingar og gangur varfærnar og hægar. Ekki að sjá neinar klárar rýrnanir eða stærri skekkju. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Skoðun á hálshrygg er eðlileg. Skoðun á öxlum er eðlileg. Taugaskoðun handleggja er eðlileg. Við skoðun á brjóstbaki snýr hún 80° til beggja hliða í standandi stöðu. Ekki eru eymsli yfir brjóstbakssvæði. Við skoðun á lendhrygg þá vantar 20 cm að hún nái fingrum að gólfi þegar hún beygir sig fram með beina ganglimi. Lýsir hún því að það taki í hægra læri þegar hún beygir sig fram. Hún lýsir óþægindum við að rétta um mjóbak. Hún hallar 20° til beggja hliða. Ekki eru áberandi eymsli yfir mjóbaki, væg yfir smáliðum neðst í mjóbaki en mestu eymsli eru yfir vinstri spjaldlið. Við kraftpróf um ökkla, tær, hné og mjöðm hægra megin virðist hún gefa eftir miðað við vinstra megin en óljóst hvort það sé vegna verkja eða hvort hún sé með raunverulegt kraftleysi. Sinaviðbrögð koma fram en vinstra megin koma hnéskeljarsinaviðbrögð aðeins daufara fram en hægra megin. Hún lýsir dofatilfinningu innanvert á hægri fæti og legg innanvert. Ekki eru eymsli yfir því svæði sem hún sýnir myndir af að marblettir hafi verið. Æðaskoðun ganglima er eðlileg.“

Í samantekt og niðurstöðu örorkumatsins segir svo:

„A verður fyrir áverkum þegar hún fellur [...] og fær högg á hægra læri ofanvert og við hægri rasskinn. Hún leitar til læknis daginn eftir og þá með mest verki yfir spjaldliðum og lendhryggjarsvæði. Ekki var grunur um beináverka. Vegna viðvarandi einkenna voru teknar röntgenmyndir af öllum hrygg sem ekki sýndu áverkamerki. Tveimur mánuðum eftir slysið var gerð segulómun af lendhrygg og spjaldliðum og voru þær rannsóknir eðlilegar fyrir utan cystu í vinstri spjaldlið en enginn bjúgur í kring. A er búin að vera í meðferð hjá sjúkraþjálfurum og fór í meðferð á G án varanlegs árangurs. Hún lýsir í dag talsverðum einkennum frá mjóbaki, spjaldliðum og ganglimum. Við skoðun er hún með skerta hreyfingu um mjóbak, eymsli yfir spjaldliðum og óljósa dofatilfinningu á hægri fæti og legg. Ekki er líklegt að frekari einkenni breyti um hennar einkenni. Hvað varðar orsakasamband við slysið þá hefur A fyrri sögu um bak- og spjaldliðaeinkenni en miðað við gögn virðist hún ekki hafa leitað vegna þess síðustu árin fyrir slysið og verður því að telja þau einkenni sem hún er með í dag tengjast slysinu. Einkennunum er lýst strax daginn eftir og viss samfella í einkennalýsingu þó að nokkur breyting sé á einkennalýsingum og niðurstöðum skoðana.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í slysinu X fékk kærandi högg á hægra læri ofanvert og við hægri rasskinn. Hún leitaði til læknis daginn eftir og var þá mest með verki yfir spjaldliðum og lendhryggjarsvæði. Í kjölfarið kvartaði hún um skerta hreyfigetu og verki í mjóbaki en einnig um dofa og verki í hægri ganglim. Í örorkumatstillögu E er ekki lýst nákvæmri skoðun á ganglimum við skoðun á kæranda. Í matsgerð C og D er hins vegar lýst ítarlegri skoðun á ganglimum kæranda. Þar er lýst tilfinningadofa í hægri ganglim og merkjum um kraftminnkun, þótt ekki sé ljóst hvort það sé vegna verkja eða vegna taugaáverkunar. Ekki var fyrri saga um taugaeinkenni frá hægri ganglim. Af framangreindu verður ráðið að kærandi virðist hafa hlotið tognunaráverka á mjóhrygg í slysinu og áverka á settaug. Þó að ekki hafi verið að sjá áverkamerki við segulómskoðun af hrygg verður mat á þessum einkennum best lýst með vísan til liðar VI.A.c.3. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum til allt að 10% örorku. Með hliðsjón af framangreindum lið VI.A.c.3. metur úrskurðarnefndin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson