Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 407/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. ágúst 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. ágúst 2023 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. júlí 2023, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. september 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um greiðslu á ferðakostnaði innanlands. Kærandi hafi farið til Reykjavíkur X til þess að fara í segulómun á C. Ástæða höfnunarinnar sé að kærandi hafi nú þegar fengið tvær ferðir endurgreiddar á tólf mánaða tímabili.

Kærandi kæri þessa ákvörðun þar sem ekki sé til neitt segulómunartæki á D  og læknir hafi talið þörf fyrir slíkt. Þjónustan sé því ekki í boði á hennar svæði.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings innanlands frá E lækni, dags. 31. júlí 2023. Sótt hafi verið um ferðakostnað vegna ferðar, dags. X, frá heimili kæranda á D í segulómun á C í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2023, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um með þeim rökum að kærandi hefði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Kærandi hafi þegar fengið greiddar ferðir sem farnar hafi verið þann X og X. Nýtt tólf mánaða tímabil hefjist því ekki fyrr en við fyrstu ferð sem farin sé eftir X.

Synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segir í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð, óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur.

Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Með úrskurði nr. 545/2021, dags. 8. desember 2021, hafi úrskurðarnefnd velferðarmála komist að þeirri niðurstöðu að ef Sjúkratryggingum Íslands berist ófullnægjandi umsókn um ferðakostnað sé stofnuninni skylt að kalla eftir nauðsynlegum upplýsingum svo unnt sé að taka efnislega ákvörðun í málinu. Í ljósi þessa telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að um tvenns konar umsóknareyðublöð sé að ræða þegar sótt sé um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar, þ.e. annars vegar þegar sótt sé um ferðir sem falli undir tvær ferðir á tólf mánuðum með eyðublaðinu „staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs“ og hins vegar þegar sótt sé um ítrekaðar ferðir með eyðublaðinu „Skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands“. Á fyrrgreinda eyðublaðinu sé ekki gerð krafa um að sjúkdómsgreining sé tiltekin þar sem þær upplýsingar séu ekki nauðsynlegar til að unnt sé að taka ákvörðun um greiðsluþátttöku vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Aftur á móti þegar sótt sé um ferðir vegna alvarlegra sjúkdóma, þurfi að senda inn ítarlegri umsókn á eyðublaðinu skýrsla vegna ferðakostnaðar innanlands, þar sem sjúkdómsgreining komi fram.

Í því máli sem nú sé kært hafi verið sótt um greiðsluþátttöku með eyðublaðinu „staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs“. Þar af leiðandi hafi afgreiðsla einskorðast við tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og hafi málið ekki verið skoðað efnislega, m.t.t. sjúkdómsgreiningar og undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Rétt sé að benda á að á umsóknareyðublaðinu sem kærandi hafi sótt um með, sé leiðbeint um það að sé um að ræða ítrekaðar ferðir vegna alvarlegs sjúkdóms skuli fylla út eyðublaðið „skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands“. Þá komi jafnframt fram á eyðublaðinu að eyðublaðið skuli notast í þeim tilvikum sem sótt sé um tvær ferðir sjúklings á ári, bráðatilvik og heimferð eftir sjúkraflug.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Tólf mánaða tímabilið hefjist við fyrstu greiddu ferð sem samþykkt hafi verið af Sjúkratryggingum Íslands. Þegar tólf mánaða tímabili eftir fyrstu greiddu ferð ljúki, marki fyrsta ferð sem samþykkt sé eftir það upphaf nýs tólf mánaða tímabils. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Af umsókn kæranda verður ráðið að sótt var um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um greiðsluþátttöku vegna ferðar þann X með umsókn, dags. 31. júlí 2023. Þegar af þeirri ástæðu er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Bent er á að enginn ágreiningur er um að umrædd ferð til Reykjavíkur hafi verið nauðsynleg.

Í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar umsókn barst er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþáttöku í ferðakostnaði staðfest.

Bent er á að heimilt er að taka þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða á grundvelli 2. mgr. 3. gr. sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Telji kærandi að framangreind skilyrði séu uppfyllt í hennar máli getur hún sótt um greiðsluþátttöku ferðakostnaði á grundvelli þess ákvæðis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson