Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 54/2019

Miðvikudaginn 27. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 31. janúar 2019, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2018, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 synjað. Í bréfinu segir að synja beri umsókn að svo stöddu þar sem ekki sé nú unnt að meta hversu alvarlegur tannvandi hans muni verða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 5. febrúar 2019, var móður kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 27. febrúar 2019 ítrekaði úrskurðarnefndin bréf sitt. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð á grundvelli þess að hann sé handhafi umönnunarkorts.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega átta mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda með bréfi, dags. 7. júní 2018, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2019. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því löngu liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 7. júní 2018 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2019, var móður kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Það var ítrekað með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. febrúar 2019. Engar athugasemdir bárust.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Bent er á að ekkert virðist vera því til fyrirstöðu að kærandi geti á ný sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar eins og bent er á í bréfi stofnunarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir