Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 192/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. apríl 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 25. mars 2022 á umsókn um endurgreiðslu vegna læknismeðferða í B og C.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. desember 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna rannsóknar […] sem áætlaðar voru […] í C. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2022, kom fram að umsóknin uppfyllti skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í samræmi við 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Tekið var fram að endurgreiðsla miðaðist við eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi en þó ekki hærri en næmi raunkostnaði. Í bréfinu var jafnframt vakin athygli á því að stofnunin tæki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds. Í bréfinu var kæranda bent á að sækja um endurgreiðslu á kostnaði eftir að meðferð hefði farið fram og komið væri aftur heim. Með umsókn, sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 9. febrúar 2022, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferða í B […] og í C […]. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2022, var samþykkt að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi. Tekið var fram í bréfinu að endurgreiðslan væri að fjárhæð 232.179 kr. vegna læknismeðferða erlendis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. apríl 2022. Með bréfi, dags. 25. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda samdægurs til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Í kæru greinir kærandi frá vanrækslu í heilbrigðiskerfinu frá ársbyrjun 2010 og til dagsins í dag. Sjúkratryggingar Íslands neiti kæranda um endurgreiðslu á læknisferðum til B […] og aðgerð og meðferð í C […]. Kærandi sitji uppi með mikinn kostnað síðan 2010 vegna þjónustu sem hefði verið hægt að veita henni hér á Íslandi. Aldrei hafi verið hlustað á kæranda og hún telji að það hefði verið þægilegt að segja að hún ætti við andleg veikindi að stríða. Svo hafi ekki verið, enda hafi verið um mjög alvarleg stoðkerfisvandamál að ræða. Kærandi hafi sent öll gögnin í máli sínu til Embættis landlæknis og bíði hún niðurstöðu. Kostnaður vegna læknisferða til B og C nemi sex milljónum króna og þætti henni vænt um að fá aðstoð við þann kostnað.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 24. febrúar 2022, sem móttekið hafi verið 14. mars 2022. Sótt hafi verið um rannsókn […] og fleiri ítarlegri rannsóknir […] á Háskólasjúkrahúsinu í D, C, með umsókn, dags. 6. desember 2021, sem móttekin hafi verið þann 16. desember 2021. Samkvæmt umsókn hafi verið bókaður tími í meðferð þann X. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2022, hafi umsóknin verið samþykkt á grundvelli 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini, sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír framangreindir möguleikar verið skoðaðir. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis.

Samkvæmt fyrirliggjandi umsókn hafi verið sótt um rannsókn […] og fleiri ítarlegri rannsóknir […] á Háskólasjúkrahúsinu í D, C. Umsóknin hafi verið dagsett, 6. desember 2021, og hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. desember 2021. Samkvæmt umsókn hafi verið bókaður tími í ráðlagða meðferð X. Fram komi í umsókn að kærandi hafi „Síðan 2018 verið að glíma við illviðráðanlega verki í hálsi sem lengi vel tókst ekki að finna skýringu á. Leitaði til hnykkjara sem tók röntgenmynd af hálsi, í kjölfarið grunur um útfellingu/útbungun í 4. hálslið. Var ekki staðfest fyrr en töluvert löngu síðar af læknum erlendis, þá búin að ganga á milli lækna hérlendis vegna mikilla verkja við raddbeytingu, svefnleysis, vegna verkja […], hæsi, köfnunartilfinningu og verkjakasta eftir tilraunir til meðferðar. Send í akút aðgerð á hálsi (brjósklosi) í D.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2022, hafi umsókn kæranda verið samþykkt á grundvelli 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, þ.e. rannsóknir og meðferðir innan EES sem ekki krefjist fyrir fram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands þar sem um sé að ræða rannsóknir eða meðferð sem ekki krefjist innlagnar á sjúkrahúsi. Samkvæmt umsókn sem hafi borist 16. desember 2021 hafi verið gert ráð fyrir að rannsóknin færi fram á Háskólasjúkrahúsinu í D þann X og hafi því verið hafin eða jafnvel búin áður en umsókn hafi borist.

Þann 9. febrúar 2022 hafi umsókn borist um endurgreiðslu á útlögðum kostnaði kæranda vegna meðferðar erlendis. Nánar tiltekið fylgdu umsókn kvittanir vegna heilbrigðisþjónustu í B […], kvittanir vegna heilbrigðisþjónustu í B […], kvittanir vegna heilbrigðisþjónustu í C […] og kvittanir vegna heilbrigðisþjónustu í C […].

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2022, hafi verið samþykkt að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri sú þjónusta samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Vakin hafi verið athygli á því, líkt og komi fram í afgreiðslubréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 17. janúar 2022, að Sjúkratryggingar Íslands tækju ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Kærandi hafi farið í meðferðir sem hafi krafist innlagnar áður en hún hafi aflað sér fyrir fram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Umsókn kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða útlagðan kostnað af læknisþjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands tækju til hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðarins skyldi taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi en skyldi þó aldrei nema hærri fjárhæð en sem næmi raunkostnaði. Jafnframt hafi verið vakin athygli kæranda á því að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Með vísan til þess, sem að framan greini, sé því óskað eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2022, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda, dags. 9. febrúar 2022, um endurgreiðslu vegna læknismeðferða í B og C. Með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var samþykkt endurgreiðsla á útlögðum kostnaði kæranda, alls að fjárhæð 232.179 krónur.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sem sett hefur verið með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Umsókn kæranda var samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er fjallað um endurgreiðslu kostnaðar. Samkvæmt 4. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðarinnar.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi sótti meðferð í B […]. Þá sótti hún meðferð í C […]. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur skýrt að samkvæmt reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er um innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi, endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og hún væri veitt hérlendis en taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds, sbr. 2. gr. og 10. gr. reglugerðarinnar

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir aðgerð í C þann X og var inniliggjandi frá X til X. Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Kærandi leitaði ekki samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð,  sem krafðist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt, var fengin. Því er ljóst að greiðsluþátttaka er ekki til staðar vegna þeirrar meðferðar kæranda, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi endurgreitt kæranda kostnað af þjónustunni í samræmi við það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 484/2016. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna læknismeðferða í B og C.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu vegna læknismeðferða í B og C er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu vegna læknismeðferða í C og B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson