Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 240/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 15. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. maí 2023. Með bréfi, dags. 23. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. júlí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún vilji lögfræðilega rétta niðurstöðu í málinu. Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið því fram að það sé um áunninn sjúkdóm að ræða en samkvæmt mati kjálkasérfræðings sem hafi meðhöndlað kæranda fyrir um 30 árum sé þetta sjúkdómur sem sjúkratryggingar eiga að greiða hluta sérfræðikostnaðar vegna. 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. febrúar 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við ígræðslu sex tannplanta í efri góm. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi afgreiðslan nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80%, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæðið sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðrir en börn, aldraðir og öryrkja skuli greiða sínar tannlækningar sjálfir. Ákvæðið beri því að túlka þröngt.

Í umsókn segi:

„Sjúkl. hefur óskað eftir að sótt verði um greiðsluþátttöku SÍ fyrir neðangreinda meðferð. Hún hefur undir höndum vottotð frá tannlækni í B (meðf. ljósmynd) frá árinu 1993 þar sem kemur fram að hún greinist með tannholdssjúkdóm, þá X ára gömul. Þann 16. janúar sl. voru resterandi tennur (meðf. OPG) fjarlægðar og komið fyrir fimm tannplöntum í þeirra stað. Byggt var upp fyrir þann sjötta sem verður settur seinna í vor.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sé tekin áður en sú meðferð sem lýst sé í umsókn hafi farið fram og sýni að kærandi hafi tapað 18 af 32 tönnum, að endajöxlum meðtöldum, fjórar tennur séu rótfylltar, ígerð sé við rótarenda að minnsta kosti þriggja tanna og stórar skemmdir í mörgum tönnum. Myndin sýni líka að viðkomandi sé með mikinn tannstein á rótum tanna. Til skýringa fylgi þessari greinargerð stækkaður hluti af OPG sem sýni tennur neðri góms. Á þeirri mynd sé tannsteinn merktur með rauðum deplum en rótarendaígerð og tannskemmdir með bláum deplum. Öll þessi atriði stafi af ónógri tannhirðu í langan tíma.

Í vottorði, dags. 2. september 1993, sem hafi fylgt umsókn segi að greiningin sé „Periodontitis secondary to tooth III degree loosening“. Þriðju gráðu tannlos merki að tönn sé hægt að hreyfa verulega í allar áttir, þar með talið upp og niður í sæti sínu. Með kæru fylgi annað sambærilegt læknisvottorð, dags. 5. maí 1993.

Tannskemmdir og tannholdssjúkdómar, með tilheyrandi rótfyllingum og tanntapi, orsakist af bakteríum sem liggi á tönnum vegna ófullnægjandi munnhirðu. Af þeim sökum sé meðferð vegna afleiðinga þeirra ekki greidd af Sjúkratrygginga Íslands ef viðkomandi sé hvorki barn né lífeyrisþegi.

Kærandi hafi tapað mörgum tönnum og sé með miklar tannskemmdir og mikið viðgerðar tennur sem þurfi að bæta með ígræðslu tannplanta. Að mati sérfræðings hjá Sjúkratryggingum Íslands í tannholdssjúkdómum, sé ófullnægjandi munnhirða megin orsökin fyrir tannvanda kæranda. Sjúkratryggingum Íslands sé því ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar kæranda þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að hann sé sannarlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss í þeim skilningi sem Sjúkratryggingar Íslands leggja í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við ígræðslu sex tannplanta í efri góm.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Sjúkl. hefur óskað eftir að sótt verði um greiðsluþátttöku SÍ fyrir neðangreinda meðferð. Hún hefur undir höndum vottotð frá tannlækni í B (meðf. ljósmynd) frá árinu 1993 þar sem kemur fram að hún greinist með tannholdssjúkdóm, þá X ára gömul. Þann 16. janúar sl. voru resterandi tennur (meðf. OPG) fjarlægðar og komið fyrir fimm tannplöntum í þeirra stað. Byggt var upp fyrir þann sjötta sem verður settur seinna í vor.“ 

Í vottorði D, dags. 5. maí 1993, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Total periodontitis

Ill degree loosing of teeth

Horizontal absorptoin of alveolar bone“

Í tölvubréfi C læknis, dags. 20. febrúar 2023, sem sent var til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi tapað mikið af tönnum sínum á unga aldri vegna tannholdssjúkdóms (e. periodontitis). Þá kemur fram að endurteknar uppbyggingar hjá tannlækni hennar hafi ekki enst.

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði III. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins, þar á meðal röntgenmyndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé svo alvarlegt að það geti talist sambærilegt þeim vandamálum sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið.

Samkvæmt gögnum málsins tapaði kærandi meira eða minna öllum tönnum á unga aldri. Endurteknar uppbyggingar hjá tannlækni hennar hafa ekki enst. Kærandi byggir á því að tanntapið sé af völdum tannholdssjúkdóms (e. periodontitis). Að mati Sjúkratrygginga Íslands megi rekja vanda kæranda til ófullnægjandi munnhirðu.

Ljóst er af 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda sýnir miklar skemmdir, ígerðir við rótarenda og mikinn tannstein á rótum tanna. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála stafa vandamál kæranda ekki af sjúkdómi. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 11. gr. reglugerðarinnar. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ígræðslu sex tannplanta í efri góm kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson