Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 191/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 13. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 31. mars 2023 á umsókn um styrk til kaupa á fingurspelku.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. mars 2023, var sótt um styrk til kaupa á fingurspelku. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. mars 2023, synjaði stofnunin umsókninni þar sem reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Tekið var fram í bréfinu að eingöngu væri heimilt að veita styrk vegna staðfestra slitbreytinga sem valdi langvarandi skerðingu á færni, mjög alvarlegrar tognunar eða ef um mjúkvefjaslit væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. apríl 2023. Með bréfi, dags. 18. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. maí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar ásamt nýrri ákvörðun, dags. 18. apríl 2023, þar sem Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda með 70% þátttöku í kostnaði. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2023, var óskað eftir afstöðu kæranda til greinargerðar og ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Í tölvupósti frá kæranda þann 16. júní 2023 kom fram að hún óskaði eftir 100% greiðsluþátttöku. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. september, var óskað eftir greinargerð stofnunarinnar vegna þessa. Greinargerð barst með bréfi, dags. 15. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á styrk til kaupa á fingurspelkum og að hún fái 100% greiðsluþátttöku.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með [...] sem sé bandvefssjúkdómur, sem láti hana detta úr lið og fingurna beygjast á þann hátt sem ætti ekki að vera hægt. Í upprunalegri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að ekki sé hægt að greiða spelkur þar sem kærandi sé ekki með slitbreytingar sem valdi langvarandi skerðingu eða um mjúkvefsslit sé að ræða. Kærandi kveðst vera með hvort tveggja og bendir á að myndir af fingrum hennar hafi verið sendar með umsókninni fyrir þessum spelkum sem sýni vel af hverju hún þurfi spelkur. Þessi sjúkdómur láti mjúkvefi bólgna og liði slitna. Kærandi detti úr liðum, hún megi ekki hlaupa, skokka, hoppa eða neitt og fingurnir detti úr lið við að skrifa á lyklaborð.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi muni koma til með að nota spelkur allt sitt líf og hún hefði óskað eftir 100% greiðsluþátttöku þar sem spelkurnar eigi eftir að vera nokkrar á næstu árum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. maí 2023, segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á fingurspelku og hafi umsóknin verið afgreidd hjá stofnuninni 31. mars 2023. Þann 18. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurupptöku ofangreindrar synjunar ásamt frekari upplýsingum. Sjúkratryggingar Íslands hafi afgreitt umsóknina um fingurspelkur að teknu tilliti til framkominna frekari upplýsinga. Umsókn hafi verið samþykkt 70%, samanber ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. apríl 2023. Það bréf hafi verið birt í réttindagátt notanda samdægurs. Með vísan til framangreinds leggi því Sjúkratryggingar Íslands til að þessi kæra verði felld niður.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. nóvember 2023, segir að sótt hafi verið um styrk fyrir fingurspelkum með umsókn, dags. 21. mars 2023, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands sama dag. Þann 31. mars 2023 hafi umsókninni verið synjað. Nokkrum dögum síðar hafi nýjar upplýsingar borist sem hafi gert stofnuninni kleift að endurmeta umsóknina og hafi hún verið samþykkt þann 18. apríl 2023 með 70% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Sama dag hafi stofnuninni borist kæra vegna þessa máls, þar sem fyrri synjun á greiðsluþátttöku hafi verið kærð. Eftir samskipti við úrskurðarnefnd velferðarmála hafi kærandi viljað halda kæru áfram og kæra ákvörðun um 70% greiðsluþátttöku. Sú kæra sé hér til kærumeðferðar.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 með síðari breytingum sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir.

Þess er getið að ákvörðun um styrki vegna hjálpartækja sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um styrki vegna hjálpartækja séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé nánar kveðið á um hvaða reglur gildi um styrki til spelkukaupa.

Í kafla 06 sem fjalli um stoðtæki séu almennar reglur um spelkur, þar segi:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og liðagigt (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

Tognanir: Tognanir eru flokkaðar eftir alvarleika. Almenna reglan er sú að spelkur eru ekki greiddar vegna tognunar nema hún sé alvarleg.

stig 1:    los, tognunareinkenni, þroti, blæðingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2:    mjúkvefjaslit, mjög alvarleg tognun: greitt 70%.

Slitbreytingar í liðum: Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1:    grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2:    staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3:    mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.

Mjúkvefjaslit: (t.d. krossbandaslit), jafnvel eftir aðgerðir: greitt 70%.“

Í kafla 0606 Spelkur fyrir efri útlimi, líkamsbornar í fylgiskjalinu sé nánar kveðið á um í hvaða tilfellum greiðsluþátttaka sé samþykkt, þá annað hvort með 70% eða 100% greiðsluþátttöku. Þar segi meðal annars:

„Greitt er 70% fyrir spelkur við: Dæmi: slitbreytingar í liðum (stig 2), alvarlegar tognanir (stig 2), Dupytren contracturur, rupturur, slys, skammtímanotkun á spelkum (þrír til tólf mánuðir), liðagigt (RA) á byrjunarstigi.

Greitt er 100% fyrir spelkur við: Dæmi: slitbreytingar í liðum (stig 3), liðagigt (RA) með aflögun liða.“

Í upphaflegri umsókn iðjuþjálfa sé kærandi greind með tvær sjúkdómsgreiningar, […] annars vegar og […] hins vegar. Hvorugur þessara sjúkdóma sé talinn upp í framangreindum köflum í fylgiskjali reglugerðar nr. 760/2021. Við skoðum á öðrum gögnum kæranda segi í fyrri umsókn að viðkomandi skori 9 af 9 mögulegum í Beighton skori. Samkvæmt mati yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sé slíkt skor samanburðarhæft við tognun af stigi 2, sem sé alvarleg tognun. Slíkt gefi rétt til 70% greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga, sbr. framangreindan kafla reglugerðarinnar.

Til að samþykkja 100% greiðsluþátttöku í spelkum þá þurfi að vera komin slitbreyting af stigi 3 í liði. Með umsókn hafi fylgt myndir af hönd kæranda og þar sjáist ekki aflaganir á fingrum. Með umsókn hafi ekki fylgt myndgreiningar og því hafi ekki verið hægt að meta alvarleika á slitbreytingum liða í fingrum. Þá sé viðkomandi ekki greindur með alvarlega slitgigt í liðum á fingrum samkvæmt gögnum Sjúkratrygginga Íslands. Að framansögðu telji því stofnunin að skilyrði þau sem sett séu í reglugerð nr. 760/2021 um 100% greiðsluþátttöku séu ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á fingurspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjalinu er að finna lista yfir þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Í kafla 0606 er fjallað um spelkur fyrir efri útlimi, líkamsbornar og þar segir meðal annars:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og við aflögun liða vegna liðagigtar (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.

Fyrsta og önnur viðgerð á spelkum á ári eru greiddar 100%, en síðari viðgerðir 70%. Engin greiðsluþátttaka er fyrir spelkur við: Dæmi: tendovaginitis, tenosynovitis, sinaskeiðabólgu, tennisolnboga, tendinita, bursitis, tognanir (stig 1), carpal tunnel, De Quervain, vefjagigt. Ekki er greitt fyrir fetil.

Greitt er 70% fyrir spelkur við: Dæmi: slitbreytingar í liðum (stig 2), alvarlegar tognanir (stig 2), Dupytren contracturur, rupturur, slys, skammtímanotkun á spelkum (þrír til tólf mánuðir), liðagigt (RA) á byrjunarstigi.

Greitt er 100% fyrir spelkur við: Dæmi: slitbreytingar í liðum (stig 3), liðagigt (RA) með aflögun liða.“

Í umsókn um hjálpartæki, dags. 31. janúar 2023, útfylltri af B lækni, segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er með […], mjög líklega klassískan varíant. Settur úr fingurliðum, sublúxerar mjöðm, dottið úr hnéskel. Er með 9/9 í Beighton skori. […] Hún er með talsverð liðeinkenni. Fingur hafa verði að festast. Hefur farði úr hnéskeljarlið sem er afar sársaukafullt.“

Í umsókn um hjálpartæki, dags. 21. mars 2023, útfylltri af C iðjuþjálfa, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Vegna yfirspennu í fingrum hægri og vinstri handar byrjað að panta fyrir einn fingur hvorrar handar. Ákveðið var að velja oval 8 í samvinnu við sérfræðing sjúkratrygginga D. Fann Oval 8 hjá E sem við ættum að prufa fremur en að sérsmíða spelkur fyrir fingur en ein þannig spelka kostar 33.500 kr. á meðan einföld Oval 8 kostar rúmar 5000kr.“

Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinum: „[…]“ og „[…]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði um styrk til kaupa á fingurspelku. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa nú samþykkt 70% greiðsluþátttöku í fingurspelku en kærandi fer fram á 100% greiðsluþátttöku. Í skýringum við flokk 0606 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru nefnd dæmi um tilvik þar sem greitt er annars þegar 70% og hins vegar 100% fyrir spelkur. Dæmi um 100% greiðsluþátttöku eru slitbreytingar í liðum (stig 3) og liðagigt (RA) með aflögun liða. Dæmin sem nefnd eru fyrir 70% greiðsluþátttöku eru slitbreytingar í liðum (stig 2), alvarlegar tognanir (stig 2), Dupytren contracturur, rupturur, slys, skammtímanotkun á spelkum (þrír til tólf mánuðir) og liðagigt (RA) á byrjunarstigi. Úrskurðarnefndin fær ráðið af gögnum málsins að ástand kæranda sé sambærilegt þeim tilvikum sem tilgreind eru í dæmaskyni fyrir 70% greiðsluþátttöku. Að mati úrskurðarnefndar er sjúkdómsástand kæranda ekki svo alvarlegt að unnt sé að fella það undir 100% greiðsluþátttöku.

Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt kæranda styrk í fullu samræmi við það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 760/2021. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna kaupa á fingurspelku í tilviki kæranda.

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á fingurspelku er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á fingurspelku, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson