23. mars 2022 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið

Mál nr. 619/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 619/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. nóvember 2021, móttekinni 17. sama mánaðar, kærði B, f.h. A, kt. 250265-2479, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Tilkynning um slys, dags. 13. október 2020, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Sótt var um örorkubætur vegna slyssins með umsókn, dags. 21. janúar 2021. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 5% og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. október 2021, var kæranda tilkynnt um niðurstöðuna. Sjúkratryggingar Íslands ákváðu að endurskoða ákvörðunina í tilefni af kæru til úrskurðarnefndar og fram kemur í greinargerð stofnunarinnar, dags. 7. desember 2021, að Sjúkratryggingar Íslands meti varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 16%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. nóvember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. desember 2021, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. desember 2021. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 30. desember 2021. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 3. janúar 2022. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefndinni viðbótargögn þann 26. janúar 2022 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 27. janúar 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 15. febrúar 2022. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði felld úr gildi og að örorkan verði metin samkvæmt örorkumati vegna launþegatryggingar þar sem miski kæranda hafi verið metinn til 26 stiga.

Í kæru segir að í örorkumati C bæklunarlæknis frá 13. maí 2021, sem liggi fyrir í málinu, fari hann vel yfir þá áverka sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu þann X og hafi metið áverkana til 26 stiga miska. Ekkert samband hafi verið haft við lögmann kæranda eða kæranda sjálfa vegna þeirrar ákvörðunar sem eigi að liggja fyrir í málinu. Engin ákvörðun hafi verið send til lögmanns kæranda, aðeins bréfið frá 22. október 2021, þar sem tilkynnt sé að kærandi eigi ekki rétt á bótum þar sem örorkan hafi verið metin 5%. Þá hafi ekkert læknisfræðilegt mat verið sent lögmanni kæranda vegna þessarar ákvörðunar.

Kærandi byggi á því að meginreglur stjórnsýsluréttar hafi verið brotnar við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu, svo sem reglan um upplýsingaskyldu stjórnvalda og lögmætisreglan.

Engar upplýsingar hafi verið veittar um það á hvaða gögnum ákvörðunin hafi verið tekin. Þá sé ljóst að mat á þeim áverkum sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu þann X og hafi verið metnir til 5 stiga miska, sé ekki í samræmi við mat C bæklunarlæknis um þá áverka sem kærandi hafi orðið fyrir í slysinu.

Kærandi byggi úrskurðarkröfu sína einnig á því að um efnisannmarka á stjórnsýsluákvörðun sé að ræða.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekuð krafa um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem byggð sé á mati D, verði hnekkt og að fallist verði á niðurstöðurnar í matsgerð C bæklunarlæknis.

Þegar litið sé til eðlis tjónsatburðarins þar sem kærandi hafi runnið á svelli þegar hún hafi […] skollið harkalega niður á hnakkann og bakið og fengið til dæmis stóra kúlu á hnakkann, sé ljóst að eðli tjónsatburðarins sé þannig að kærandi hafi fengið þungt högg á líkamann.

Um sé að ræða frekar smávaxinn kvenmann. Með hliðsjón af því að kærandi hafi leitað strax eftir tjónsatburðinn til læknis, sem hafi greint hana með áverka og síðan sé um að ræða samfelldar læknisskoðanir og aðgerðir, verði það varla svo að matsgerð C verði hnekkt.

Í dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands séu helstu sjónarmið um það hvort orsakasamband sé á milli tjónsatburðar og áverka eftirfarandi:

eigin frásögn tjónþola um tjónsatburðinn og afleiðingar hans og yfirlýsing vitna um að tjónsatburðurinn hafi orðið
fyrra heilsufar tjónþola
eðli tjónsatburðarins
staðfesting líkamstjónsins í kjölfar tjónsatburðar og eftirfylgni heilbrigðisstarfsmanna fram að matsfundi

Um þetta megi sjá í grein eftir Sigurð Arnalds og Ragnar Jónsson í Afmælisriti Viðars Más Matthíassonar, bls. 461-469. Þar komi einnig fram að ekki sé krafist 100% sönnunar, heldur að líkur séu meiri en minni, þ.e. yfir 50%.

Með hliðsjón af framangreindu verði matsgerð D að teljast vafasamt sönnunargagn. Einnig sé ljóst að hann hafi ekki öll þau læknisfræðilegu gögn sem lögmaður kæranda hafi undir höndum, þótt hann hafi sent þau til Sjúkratrygginga Íslands að frátöldu einu vottorði. Full ástæða hefði verið til að lögmaður kæranda hefði verið látinn vita um matsfundinn og hefði þá getað komið frekari gögnum til Sjúkratrygginga Íslands.

Þá sé ljóst varðandi skoðunarkafla matsgerðar D að hann greini kæranda með einkenni sem samsvari matsgerð C bæklunarlæknis. E dragi hins vegar þá ályktun að kærandi hafi ekki fengið aðra áverka í slysinu en væga hálsáverka og önnur einkenni hennar séu tilkomin með öðrum hætti en af slysinu. E rökstyðji hins vegar þessa niðurstöðu sína til dæmis ekki með vísan til fyrra heilsufars, eðlis tjónsatburðarins eða út frá þeim sjónarmiðum, sem rakin hafi verið. Þá segi D í matsgerðinni að einkennin hafi komið síðar, án þess að skýra það nánar. Þessi niðurstaða sé hins vegar ekki í samræmi við sjúkraskrá eða vottorð heimilislæknis. Megi draga þá ályktun að D telji kæranda vera að gera sér upp verki og einkenni. Ljóst sé að matsgerð D sé ekki í samræmi við þær reglur sem gildi um mat á líkamstjóni og mat á orsakasamhengi.

Tekið er fram að hefðu Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að D yrði fenginn til verksins hefði lögmaður kæranda þegar neitað því fyrir hönd kæranda. D virðist gera annað hvort mat fyrir Sjúkratryggingar Íslands á móti E heimilislækni. Ákveðna furðu veki af hvaða ástæðu tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands geri ekki matið. Einnig þegar mat liggi fyrir í þessu máli, sem sannanlega hafi verið sent til Sjúkratrygginga Íslands, að það sé ekki notað. Þá veltir lögmaðurinn fyrir sér af hverju verið sé að eyða stórfé íslenska ríkisins í lækni eins og D í stað þess að greiða kæranda bætur, hvort hann sé með sérstakan samning við Sjúkratryggingar Íslands og hver sé tilgangurinn. D starfi til dæmis sem […] hjá F og hjá því félagi séu […] hreinlega reknir upplýsi þeir um að þeir hafi slasast við störf sín og ætli að sækja rétt sinn til skaðabóta. D sé þekktur fyrir lág miskamöt og veltir lögmaður kæranda því fyrir sér hvort það sé af þeirri ástæðu sem hann sé nýttur af Sjúkratryggingum Íslands.

Þá segir að ljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands sé opinbert stjórnvald og starfi samkvæmt lögum nr. 100/2016. Í þessu máli hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið stjórnvaldsákvörðun á grundvelli laga nr. 45/2015 en hafi áður heyrt undir Tryggingastofnun ríkisins. Ljóst sé að lög nr. 45/2015 séu að mörgu leyti gölluð og ófullkomin. Þar sé til dæmis sagt í síðustu málsgrein 12. gr. að bætur greiðist ekki sé orkutap minna en 10%. Hugtakið orkutap hafi verið skilgreint sem varanleg læknisfræðileg örorka, án þess að metið sé samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Ekki sé um að ræða miskamat, það sé á hreinu.

Lífeyrissjóðirnir noti þetta hugtak, til dæmis þegar læknar þeirra meti læknisfræðilega örorku viðkomandi bótaþega með hliðsjón af færni hans til vinnu, þannig að hafi færnin skerst um meira en 50% eigi lífeyrisþeginn rétt til bóta frá lífeyrissjóðnum. Ekki sé um miskamat að ræða. Sú hefð hafi hins vegar myndast hjá Sjúkratryggingum Íslands að nái tjónþoli ekki 50% samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga og þeirri reglugerð sem þar sé farið eftir, sem sé læknisfræðilegt mat á líkamsfærni, þá sé metið samkvæmt miskatöflum, án þess að nokkur lagagrundvöllur liggi þar að baki. Nái síðan miskamatið ekki 10 stigum fái viðkomandi ekki bætur. Þetta sé vitaskuld ekki löglegt.

Allt sé þetta í einni hringavitleysu og hafi verið undanfarin ár. Nýlega hafi til dæmis komið fréttatilkynning frá Sjúkratryggingum Íslands um að taka ætti upp mál þar sem svokallaðri hlutfallsreglu hafi verið beitt í mati á líkamstjóni í vinnuslysum. Um sé að ræða reglu úr bandarísku miskatöflunum sem G hafi byrjað að nota er hann hafi gerst tryggingalæknir hjá Sjúkratryggingum Íslands snemma á þessari öld og hafi um leið verið að meta fyrir vátryggingafélög. Þessi regla hafi enga lagastoð haft og sé ljóst að margir hafi farið illa út úr notkun reglunnar. Reglan hafi verið samþykkt af úrskurðarnefnd velferðarmála, eins og G væri heilagur lagaprestur, þrátt fyrir að á réttindi einstaklinga hafi verið hallað svo verulega af opinberum starfsmönnum að brotið hafi verið gegn 139. gr. almennra hegningarlaga.

Þá sé það svo að samkvæmt stjórnsýslurétti gildi reglan um andmælarétt sem hafi verið skilgreind þannig að áður en stjórnvald taki ákvörðun í máli þá sé sú ákvörðun eða ætlan stjórnvaldsins kynnt fyrir þeim sem ákvörðunin bitni á og honum gert að gæta andmælaréttar síns áður en endanleg stjórnsýsluákvörðun sé tekin þar sem hliðsjón verði höfð af andmælum viðkomandi. Einnig eigi að kynna áður en ákvörðun sé tekin á hvaða gögnum ætlan stjórnvaldsins sé að byggja.

Ekkert slíkt hafi verið gert í þessu máli og á þeim grundvelli beri vitaskuld að ógilda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu en við ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í málinu verði ekki séð að farið hafi verið eftir stjórnsýslureglum, svo sem reglunni um upplýsingaskyldu eða öðrum meginreglum stjórnsýsluréttar, svo sem lögmætisreglunni.

Einnig megi ætla að úrskurðarnefnd velferðarmála eigi að fara að lögum. Nauðsynlegt sé að úrskurðarnefndin líti gagnrýnum augum á ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands, sem lítið hafi lagast upp á síðkastið, svo að farið verði að lögum.

Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa hversu háar fjárhæðir stofnunin hafi greitt árin 2020 og 2021 til D bæklunarlæknis. Margir dómar Hæstaréttar séu til þar sem matsgerðir dómkvaddra matslækna hafi verið felldar úr gildi þar sem dómkvaddir matsmenn hafi unnið og fengið greitt frá viðkomandi vátryggingafélögum áður en dómkvaðningin hafi farið fram. Hér sé þessu að vísu öðruvísi farið þar sem ekki sé um að ræða dómkvatt mat, en samt sem áður geti verið um óeðlileg tengsl að ræða.

Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram gögn um öll samskipti við D í málinu og upplýsa hvaða fjárhæð hafi verið greidd til hans vegna málsins. Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram boðunarbréf kæranda á matsfund hjá D og öll þau gögn sem tilgreind séu í matsgerð D, svo sem vottorð frá H frá X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. október 2020 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 13. janúar 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. október 2021 hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss.

Kærandi hafi verið við vinnu hjá I þegar hún hafi runnið í hálku fyrir utan vinnustaðinn og dottið á hnakka og bak. Hún hafi leitað á Heilsugæsluna J daginn eftir þar sem hún hafi kvartað undan verk í höfði, hálsi, hrygg og rassi. Við skoðun hafi komið í ljós tognun á hálshrygg, vinstri öxl og mjóbaki. Henni hafi verið ráðlagt að taka verkjalyf og vera frá vinnu í eina til tvær vikur.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Við ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, CIME, móttekinni 21. apríl 2021, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 5%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2021, verði felld úr gildi og að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 13. maí 2021, þar sem niðurstaðan hafi verið 26 stiga miski með einfaldri samlagningu. Þá sé í kæru einnig gerð athugasemd við að meginreglur stjórnsýsluréttar hafi verið brotnar við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 21. október 2021 þar sem engar upplýsingar hafi verið veittar um það á hvaða gögnum ákvörðunin hafi verið tekin. Sjúkratryggingar Íslands hafni þessu alfarið, enda komi skýrt fram í hinni kærðu ákvörðun að niðurstaðan sé byggð á tillögu að örorkumati sem D hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé einnig tilgreint í ákvörðuninni að tillagan að örorkumati sé unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Tekið er fram að kærandi hafi farið í skoðun hjá D lækni, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, vegna afleiðinga slyssins. Læknisskoðunin hafi farið fram þann 19. apríl 2021. Í örorkumatstillögu D sé skoðun lýst með eftirfarandi hætti:

„Tjónþoli kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hún gengur óhölt og kveðst vera rétthent. Standandi á gólfi getur gengið á tábergi og hælum, sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á báðar axlir, upp í hnakkafestu, niður í gerðar og svo mjóbak og framan og aftan á báðum öxlum. Axlir eru að sjá samhverfar, hreyfiferlar verulega skertir. Fráfæra hægri 100°, vinstri 100°. Framfæra hægri 120°, vinstri 120°. Bakfæra hægri 30°, vinstri 30° og verkir í endapunktum. Við skoðun á hálsi eru hreyfiferlar þannig að við frambeygju vantar 2 cm á að haka nái bringu. Bakfetta mælist 50°. Snúningur hægri 80°, vinstri 80°. Skyn og styrkur handa og fingra er metinn jafn og eðlilegur. Sitjandi á skoðunarbekk taugaviðbrögð eðlileg. Það er verkir við þreifingu alls staðar á hálsi beggja vegna, hnakkfestun, yfir hálshrygg, yfir herðum, yfir brjóstbaki og mjóbaki og mest neðst í mjóbaki. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80. Það eru verkir við þreifingu víðsvegar á vefjagigtarpunktum. Liggjandi á maga eru veruleg eymsli yfir öllu mjóbaki og spjaldliðum, einnig verkir við þreifingu yfir vöðvum í brjóstbaki og hryggjartindum og einnig upp í háls.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með verulega verki víðsvegar, hreyfiskerðing á báðum öxlum, þokkalega hreyfiferla á hálshrygg.“

Niðurstaðan í örorkumatstillögu D hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 5%. Lögð hafi verið til grundvallar tognunareinkenni á hálshrygg með verkjum án hreyfiskerðingar með hliðsjón af töflum örorkunefndar, kafla VI.A.a., sem kveði á um hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu, allt að 8%. Það hafi verið mat D að hæfilegt væri að meta kæranda til 5 stiga miska. D telji að önnur einkenni kæranda sem til staðar séu í dag og víðtæk einkenni eigi ekki uppruna sinn í slysinu.

Þann 11. maí 2021 hafi kærandi farið í viðtal og læknisskoðun á matsfundi hjá C lækni, að beiðni lögmanns kæranda. Í matsgerð, dags. 13. maí 2021, sé skoðun lýst með eftirfarandi hætti:

„Almennt hreyfir tjónþoli sig nokkuð eðlilega en þó dálítið varfærnislega. Hún á í miklum erfiðleikum og getur næstum ekki gengið á tám og hælum og kemst ekki nema rúmlega hálfa leið niður á hækjur sér vegna verkja í mjóbaki.

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er sem hér segir: Hún snýr höfði 45° til beggja hliða, hún hallar höfði 20° til beggja hliða, hún hallar höfðinu 45° aftur á bak og þegar hún hallar höfði fram á við vantar tvær fingurbreiddir upp á að hakan nemi við bringu. Hún segir allar hreyfingar í hálsinum stirðar og stífar og það tekur hálsinn í endastöðu allra hreyfinga. Þreifieymsli eru í hnakkafestum og niður eftir hálsvöðvum beggja vegna hálshryggjar og út í báða sjalvöðva.

Við skoðun á öxlum kemur í ljós að hreyfing þar er skert og er sem hér segir: Fráfærsla er 90° beggja vegna, framfærsla er 100° beggja vegna. Afturfærsla 40° hægra megin en 20° vinstra megin. Þegar hún fer með þumalfingur aftur á bak kemst hún með hægri upp á móti L1 en með vinstri aðeins upp að sacrum.

Við skoðun á baki kemur í ljós að hreyfing þar er nokkuð skert því að þegar hún beygir sig fram á við vantar 10 cm á að hún komist með fingurgóma í gólf. Aftursveigja er verulega skert vegna sársauka í mjóbaki. Hliðarsveigjur í báðar áttir eru töluvert skertar vegna sársauka í mjóbaki. Bolvinda í sitjandi stöðu með hendur á hnakka er töluvert skert í báðar áttir vegna sársauka í mjóbaki. Þreifieymsli eru yfir vöðvum meðfram lendhryggjum.

Taugaskoðun hand- og ganglima er innan eðlilegra marka hvað varðar, viðbrögð, skyn og krafta.“

Í matsgerð C sé varanleg læknisfræðileg örorka metin 26%. Við matið á áverkum hafi verið stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá 2019 og sé niðurstaðan eftirfarandi:

„1. Hvað varðar tognun í hálsi og með höfuðverk er stuðst við kafla VI.A.a þar sem segir hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing allt að 5 stigum og er henni gefin þau og er þá tekið tillit til höfuðverkja.

2. Við skoðun á tognun í mjóbaki er stuðst við kafla VI.A.c. þar sem segir mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli sem gefi allt að 8 stigum er henni gefin 5 stig þar sem eymsli eru ekki veruleg.

3. Við mat á tognun í báðum öxlum er stuðst við kafla VII.A.a. sem segir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90°eru gefin 10 stig fyrir hvora öxl og eru henni gefun 8 stig fyrir hvora öxl. Samtals eru henni því gefin 16 stig fyrir báðar axlir.“

Þegar bornar séu saman niðurstöður læknanna við skoðanir í apríl 2021 og maí 2021, megi sjá töluverðan mun á hreyfigetu kæranda.

Við skoðun hjá D þann 19. apríl 2021 hafi kærandi getað gengið á tábergi og hælum, sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Í skoðun C þann 11. maí 2021 hafi kærandi átt í miklum erfiðleikum, hafi næstum ekki getað gengið á tám og hælum og hafi ekki komist nema rúmlega hálfa leið niður á hækjur sér vegna verkja í mjóbaki.

Við skoðun á hálsi hjá D hafi snúningur til beggja hliða mælst 80%, en hafi mælst 45% til beggja hliða í skoðun C. Þá hafi bakfetta mælst 50% í skoðun hjáD, en mælst 20% í skoðun C.

Við skoðun á öxlum hafi fráfærsla verið 100° beggja vegna í skoðun hjá D, en 90° beggja vegna í skoðun C. Þá hafi framfærsla beggja vegna verið 120° í skoðun D, en 100° beggja vegna í skoðun C.

Þá sé það niðurstaða D að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á hálshrygg í slysinu en önnur einkenni sem til staðar séu megi rekja til forskaða eða grunnsjúkdóms hennar. C telji aftur á móti að allur skaði kæranda stafi af slysinu.

Erfitt sé að leggja mat á það hvað gæti skýrt þennan mismun á framangreindum niðurstöðum, sérstaklega í ljósi þess að einungis hafi rúmlega þrjár vikur verið á milli matsfunda. Mismunurinn gæti skýrst af því að kæranda hafi versnað á þessu þriggja vikna tímabili. Sjúkratryggingar Íslands hafi í raun enga ástæðu til að rengja að niðurstaða læknisskoðunar, sem fram hafi farið á þessum tveimur mismunandi tímum, hafi verið önnur en sú sem skráð sé í gögnum en veki þó upp spurningar hver skýringin sé á þessum mun á þriggja vikna tímabili. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé aftur á móti ekki tækt að byggja einfaldlega á nýjustu læknisskoðun, sé kærandi mjög misjafn frá einum degi til annars.

Fram kemur að Sjúkratryggingar Íslands hafi við endurskoðun þessa máls í tilefni af kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála komist að þeirri niðurstöðu að rétt sé að endurskoða ákvörðun stofnunarinnar í málinu. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt væri að leggja læknisvottorð K, dags. 3. maí 2021, til grundvallar við endurákvörðun varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Hann meti miska kæranda 8 stig fyrir hvora öxl, samtals 16 stig. Hann dragi ekkert frá vegna grunnsjúkdóms kæranda en taki fram að grunnsjúkdómur líkt og kærandi hafi verið með gefi mikil einkenni eftir áverka.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að miðað við að kærandi sé með grunnsjúkdóm í báðum öxlum og vott af slitgigt í hálshrygg sé rétt að meta samanlagðan miska kæranda til 16 stiga. Höfð sé hliðsjón af því hver hreyfigeta kæranda hafi verið í öxlum og hálsi við skoðun hjá D ásamt því að K, meðhöndlandi læknir kæranda, geri ráð fyrir töluverðum batamöguleikum. Þá sé einnig rétt að vekja athygli á því að ekki séu liðin tvö ár frá slysinu og samkvæmt gögnum málsins hafi kæranda farið mikið fram frá slysi og þar til skoðun hafi farið fram hjá D í apríl 2021.

Að öllu þessu virtu meti Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 16%.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í tilefni athugasemda kæranda þyki ástæða til að benda á að í greinargerð stofnunarinnar, dags. 7. desember 2021, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að rétt væri að endurskoða fyrri ákvörðun og leggja læknisvottorð K, dags. 3. maí 2021, til grundvallar við endurákvörðun varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Læknisfræðileg örorka hafi því réttilega verið metin 16 stig í endurákvörðuninni.

Í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi fallið frá fyrri ákvörðun, sem hafi byggt á örorkumati D, sé það mat stofnunarinnar að umfjöllun lögmanns kæranda, er snúi að aðkomu D að málinu, eigi ekki við. Fyrir liggi að ekki sé byggt á mati D í endurákvörðuninni heldur mati K.

Þá telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að vekja athygli á því að stofnuninni hafi ekki borist upplýsingabeiðni um þær greiðslur sem stofnunin hafi greitt til D á árunum 2020–2021 og hafi því ekki fengið tækifæri til að taka afstöðu til slíkrar beiðni. Með réttu sé því ekki kæruheimild til staðar þar sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi umrædda beiðni liggi ekki fyrir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. október 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5% en með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. desember 2021, var upplýst um að stofnunin teldi að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku skyldi hækkað í 16%. Undir meðferð málsins kom fram að ekki hefði verið tekin ný ákvörðun þess efnis.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við meginreglur stjórnsýsluréttar, svo sem regluna um upplýsingaskyldu stjórnvalda og lögmætisregluna. Kveður kærandi engar upplýsingar hafa verið veittar um það á hvaða gögnum ákvörðun hafi verið byggð og ekki hafi verið gætt að andmælareglunni.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. 12. gr. laganna og reglugerð nr. 187/2005. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilegra örorku og málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hennar og var henni því kunnugt um að mál hennar væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn ásamt fylgigögnum og Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu. Í tilviki kæranda kemur fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2021 að stofnunin hafi byggt ákvörðun sína á niðurstöðu tillögu D læknis að örorkumati, sem hann vann að beiðni stofnunarinnar, og í tillögunni eru tilgreind þau gögn sem voru fyrirliggjandi. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þar sem mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er hækkað í 16%, kemur fram að stofnunin leggi læknisvottorð K, dags. 3. maí 2021, til grundvallar endurákvörðun örorku.

Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um aðgang að gögnum málsins og hefur lögmaður kæranda fengið afrit af öllum gögnum málsins sem úrskurðarnefndin hefur undir höndum. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök hafi legið fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að hvorki hafi verið brotið gegn andmælarétti kæranda samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga né upplýsingarétti kæranda samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í samskiptaseðli L, læknis á Heilsugæslunni J, frá X, segir:

„A, sem er X ára að aldri, sem starfar hjá I datt fyrir utan vinnustað sinn þann X kl. X – Rann til á hálku. Sjá annars góða nótu frá M.

Konan rann þannig til í hálkunni, skall harkalega niður og lenti á hnakkanum. Hún hrópaði á hjálp og samstarfsfólk kom og hjálpaði henni á fæur. Hún fékk strax stóra kúlu, sem hún reyndi að kæla. Kvartaði einnig um eymsli í vinstra axlarsvæði.

Við skoðun hér á heilsugæslustöðinni var hún með verki í hnakka, hálsi og mjóbaki. Hefur tekið Ibufen.

Skoðun: Stór kúla á hnakka, sem mælist 6,5 x 7,5 cm . (nótan er dikteruð viku eftir að skoðun átti sér stað og því er ekki til nákvæmari lýsing á skoðun)

Niðurstaðan: Tognun á hálshrygg, vinstri öxl og mjóbaki. Konunni var ráðlagt að taka verkjalyf og vera frá vinnu, væntanlega næstu 1-2 vikur.“

Í tillögu D læknis að örorkumati, dags. 21. apríl 2021, segir svo um skoðun á kæranda 19. apríl 2021:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hún gengur óhölt og kveðst vera rétthent. Standandi á gólfi getur hún gengið á tábergi og hælum, sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Aðspurð um verkjasvæði bendir A á yfir báðar axlir, upp í hnakkafestu, niður í herðar og svo mjóbak og framan og aftan á báðum öxlum. Axlir eru að sjá samhverfar, hreyfiferlar verulega skertir. Fráfæra hægri 100°, vinstri 100°. Framfæra hægri 120°, vinstri 120°. Bakfæra hægri 30°, vinstri 30° og verkir í endapunktum. Við skoðun á hálsi eru hreyfiferlar þannig að við frambeygju vantar 2 cm á að haka nái bringu. Bakfetta mælist 50°. Snúningur hægri 80°, vinstri 80°. Skyn og styrkur handa og fingra er metinn jafn og eðlilegur. Sitjandi á skoðunarbekk taugaviðbrögð eðlileg. Það eru verkir við þreifingu alls staðar á hálsi beggja vegna, hnakkfestum, yfir hálshrygg, yfir herðum, yfir brjóstbaki og mjóbaki og mest neðst í mjóbaki. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80. Það eru verkir við þreifingu víðsvegar á vefjagigtarpunktum. Liggjandi á maga eru veruleg eymsli yfir öllu mjóbaki og spjaldliðum, einnig verkir við þreifingu yfir vöðvum í brjóstbaki og hryggjartindum og einnig upp í háls.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með verulega verki víðsvegar, hreyfiskerðing á báðum öxlum, þokkalega hreyfiferla á hálshrygg.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Hér er lagður til grundvallar tognunareinkenni á hálshrygg með verkjum án hreyfiskerðingar og vísað í töflur Örorkunefndar kafli VI Aa, hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu allt að 8%. Hér er hæfilegt að meta til 5 stiga.

Hvað varðar önnur víðtæk verkjaeinkenni eins og mjóbak þá komu þau einkenni fram mun síðar og leiðniverkur í vinstri fótlegg í X. Hvað varðar verki í öxlum áverkamekanisminn þannig og saga fyrst á eftir að undirritaður telur ekki axlavandamál hafi komið til í þessari byltu og er hér rétt að vísa í segulómskoðanir sem búið er að framkvæma. Myndataka af hægri öxl sýnir svokallaða acromion gerð 3 Bigliani. Það er lítil rifa í einni sin. Vökvi undir axlarhyrnubeini. Niðurstaða: Lítil rifa í sinafestu ofankambsvöðva.

Þá er vísað í sneiðmyndatöku af höfði frá árinu X en ekki liggja fyrir upplýsingar um ástæðu þeirra myndatöku.

Gangi mála er lýst í ítarlegu vottorði og nótumí sjúkraskrá A á heilsugæslunni. Við fyrstu komu var um að ræða verki í hnakka, hálsi og mjóbaki og kvartað um eymsli á vinstra axlarsvæði. Hún er talin hér með tognun á hélshrygg, vinstri öxl og mjóbaki.

Þá eru endurteknar komur X hér er um að ræða þreifieymsli yfir hálshrygg og gerðum. X er lýsing á krónískum bakverkjum og höfuðverkjum sem byrja rí X og grunur um tognun í slysinu.

X er svo skráð koma og því lýst að A hafi tognað illa á hálshrygg og eftir það haft króníska verki í herðum og höfði. Við skoðun þennan dag er hún hvellaum við þreifingu yfir öxlum, hálsi og upp á hnakka.

Þegar tekið er tillit til allra þátta tel ég líklegt að A hafi hlotið vægan tognunaráverka á hálshrygg. Önnur einkenni sem til staðar eru í dag og víðtæk einkenni eiga ekki uppruna sinn í slysinu.

Undirritaður skoðar sjúkraskrá A í N á myndagreinardeildinni röntgen.is. Það er framkvæmd ómskoðun af vinstri öxl og ástæða beiðni er lýst þannig „Hún datt í byrjun árs og meiddist á hægri öxl og MRI af hægri öxl sýndi litla subtotal rifu í sinafestur supraspinatus frá liðhlið. Hún er með verki í vinstri öxl sem eru verri en í hægri öxl.“

Þetta tel ég benda til þess að axlabandamál sé af öðru meiði enda áverkamekanismi ekki þannig að hann valdi stærri áverkum eða mögulega áverkum á báðar axlir samtímis.“

Í matsgerð C læknis, dags. 13. maí 2021, segir svo um skoðun á kæranda 11. maí 2021:

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að reyfing þar er skert og er sem hér segir: Hún snýr höfði 45° til beggja hliða, hún hallar höfði 20° til beggja hliða, hún hallar höfðinu 45° aftur á bak og þegar hún hallar höfði fram á við vantar tvær fingurbreiddir upp á að hakan nemi við bringu. Hún segir allar hreyfingar í hálsinum stirðar og stífar og það tekur hálsinn í endastöðu allra hreyfinga. Þreifieymsli eru í hnakkafestum og niður eftir hálsvöðvum beggja vegna hálshryggjar og út í báða sjalvöðva.

Taugaskoðun hand- og ganglima er innan eðlilegra marka hvað varðar, viðbrögð, skyn og krafta.“

Í ályktun matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína að detta á hálku fyrir utan vinnustað sinn og reka höfuðið utan í og fá slink á báðar axlir, háls og mjóbak. Þrátt fyrir ýmiskonar meðferð þ.á.m. aðgerðir á báðum öxlum er hún enn með einkenni sem lýsa sér með höfuðverk eftir að hnakkinn slóst utan í, tognun á hálsi, tognanir í báðum öxlum og tognun í mjóbaki.

Við matið er stuðst við að hún hafi hlotið þessa áverka í þessu slysi. Telja veðrur að nú sé það langur tími liðinn frá því að áverki þessi átti sér stað og einkenni tjónþola hafa verið óbreytt nú um nokkurt skeið og því er tímabært að meta afleiðingar slyssins. Þau einkenni sem tjónþoli hefur í dag verður að telja að öll séu vegna afleiðinga þessa slyss.

Við matið á áverkunum er stuðst við miskatöflur frá júní 2019, hvað varðar tognun á hálsi og með höfuðverk er stuðst við kafla VI.A.a. þar sem segir hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing allt að 5 stigum og er henni gefin þau og er þá tekið tillit til höfuðverkja.

Við skoðun á tognun í mjóbaki er stuðst við kafla VI.A.c. þar sem segir mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli sem gefi allt að 8 stigum er henni gefin 5 stig þar sem eymslin eru ekki veruleg.

Við mat á tognun í báðum öxlum er stuðst við kafla VII.A.a. sem segir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90° eru gefin 10 stig fyrir hvora öxl og eru henni gefin 8 stig fyrir hvora öxl. Samtals eru henni því gefin 16 stig fyrir báðar axlir

Samtals gerir þetta 26 stiga miska.“

Í læknisvottorði K læknis, dags. 3. maí 2021, segir meðal annars svo um skoðun á kæranda:

„Sjúklingur hefur átt í erfiðleikum með að jafna sig og verða góð eftir aðgerðirnar, bæði á hægri og vinstri öxl. Hefur eins og áður erfitt með fulla hreifigetu, sérlega þegar hún lyftir upp höndum til hliðar. Hún hefur svo til fulla hreifigetu en fær strax verki þegar hún lyftir yfir 60 til 70 gráður.

Þannig má segja að aðgerðir hafa ekki verið vel heppnaðar með það að markmiði að ná skjótum bata í það minnsta.

Þetta er þó ekki óeðlilegt með það í huga að gera verður ráð fyrir að miðað við myndgreiningu og skoðun í liðspeglun að sjúklingur hafi hlotið sinaáverka umhverfis axlir í slysi.

Eins og alltaf þegar um fólk og batahorfur er að ræða er erfitt að fullyrða um framtíðarhorfur.

Sinaáverkar eru ætíð langvarandi vandi. Sinar þurfa langan tíma til að gróa. Þetta sama má segja um slitbreytingar í baki, nema að hægt er að fullyrða að þær gangi ekki til baka, þó að líklegast sé að með endurhæfingu sé hægt að ná fyrri getu og hæfni hvað varðar verki og hreifigetu.

Miðað við útlit áverka og það sem fundist hefur í aðgerðum og myndgreiningu þykir þó ekki óeðlilegt að gera ráð fyrir að sjúklingur ætti að eiga mjög góða möguleika á að ná fyrri starfshæfni og líkamlegum lífsgæðum að tveimur árum liðnum frá áverka.

Sjúklingur er enn í endurhæfingu og er í sjúkraþjálfun. Er enn með svo mikla verki að hún á til dæmis erfitt með svefn og fullyrða má að starfsgeta sé skert.

Ef um varanlegan skaða er að ræða, sem þó þykir ólíklegt að svo komnu, er hægt að vísa í töflu örorkunefndar.

VII. Útlimaáverkar A a. öxl og upphandleggur

2: Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu 8%

Þar sem um báðar hendur/axlir er að ræða myndi undirritaður því gera ráð fyrir 8+8% örorkumati eftir slys.

Undirrituðum þykir ekki sem orsakasamhengi milli slyss og einkenna frá baki og hálsi sé það klár miðað við rannsóknir og skoðun að hægt sé að vísa í töflu örorkunefndar fyrir mat á örorku hvað bakmeðsli varði. Slitbreytingar eru almennt vandamál án samhengis við slys og eiga helst ekki að valda varanlegum skaða.“

Í ódagsettri matsgerð O læknis segir svo um skoðun á kæranda 5. október 2021:

„Almennt:

Matsþoli er X cm á hæð og vegur X kg. Likamsstaða er bein. Hún er ekki veikindaleg. Hún er hins vegar mjög stirð í öllum hreyfingum og það er mikil áberandi verkjahegðun til staðar sem gerir nákvæma skoðun erfiðari en ella. Hún getur gengið á tám og hælum en á erfitt með að krjúpa niður í sitjandi stöðu á hækjur sér vegna verkja í mjóbaki. Matsþoli kveðst vera rétthent. Skjaldkirtill er ekki stækkaður. Engar eitlastækkanir þreifast á eitlasvæðum. Munnvatnskirtlar (gll. parotis) eru ekki stækkaðir. Kviður mjúkur og eymslalaus. Gigtarhnútar ekki til staðar. Húð, hár og neglur eðlil. Engar liðbólgur eru til staðar og almennt eru hreyfiferlar í liðamótum f.u. axlir eðlilegir. Það eru engin húðútbrot til staðar.

Mjóbak:

Það eru skertar hreyfingar í mjóbaki og það vantar 10 cm upp á að fingur nemi við gólf þegar hún beygir sig áfram með bein hnén. Fetta í baki, hliðarhreyfingar og bolvinda er innan eðlilegra marka en verkir koma fram í endastöðum.

Brjósthryggur:

Hreyfingar í brjósthrygg eru innan eðlilegra marka en dálítil eymsli eru í herðum og þar sem þreifast vöðvabólgur aðallega í sjalvöðvanum beggja vegna.

Hálshryggur:

Hálshreyfingar eru nokkur veginn innan eðlilegra marka en verkir koma fram í endastöðum. Það vatnar um tvær fingurbreiddir upp á að haka nemi við bringubein þegar hún begir höfuðið áfram. Fetta á höfði er sársaukafull en innan eðlilegra marka. Það er aðeins skertur hliðarsnúningur til hægri miðað við vinstri og hliðarhalli til vinstri aðeins skertur miðað við hægri.

Axlir:

Hægri öxl: Það er mikil verkjahömlun til staðar sem gerir skoðunina erfiða en við virka hreyfingu nær hún við framsveiflu upp í 120° og útsveiflu 90° eða að sársaukamörkum. Útsnúningur er eðlilegur en innsnúningur er skertur. Ekki koma fram merki um axlarklemmu hægra megin.

Vinstri öxl: Það eru mjgö sárar og skertar hreyfingar í vinstri öxl og er öxlin nánast frosin. Það sjást ör á báðum öxlum eftir axlarspeglanir. Erfitt er að meta hvort um axlarklemmur er að ræða vegna verkjahömlunar / verkjahegðunar.

Taugaskoðun:

Sinaviðbrögð í gang- og griplimum eru samhverf og jöfn. Samhæfing hreyfinga er eðlileg. Engin vöðvarýrnun er til staðar. Taugastrekkpróf (Laseque próf) er neikvætt beggja vegna. Sinaviðbrögð í útlimum eru eðlil. og samhverf. Heilataugar eru eðlilegar. Engar lamanir. Samhæfing hreyfinga eðlileg. Babinski próf er neikvætt beggja vegna.“

Í samantekt matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Undirritaður telur að matsþoli hafi í vinnuslysinu þann X hlotið tognun á hálsi, lendhrygg og vinstri öxl. Einkenni hennar frá hægri öxl komu fyrst fram í X og er því að mati undirritaðs ekki hægt að tengja einkenni frá hægri öxlinni með beinum hætti við afleiðinga vinnuslyssins.

Þau einkenni sem hún hefur frá stoðkerfi eftir slysið há henni talsvert í daglegu lífi bæði í starfi og leik og hafa valdið því að hún hefur ekki enn komist til sinna fyrri starfa og er alls óvíst að hún komi til með að starfa á almennum vinnumarkaði í framtíðinni. Hún á jafnvel í erfiðleikum með almenn störf sem reyna á vinstri handlegginn og öxlina og heimilisstörfin sérstaklega þau erfiðari og þarf mikla aðstoð frá eiginmanni sínum við þau.“

Um mat á læknisfræðilegri örorku/miska vegna slyssins segir í matsgerðinni:

„Varðandi varanlega læknisfræðilega örorku/miska vegna slyssins þá telur undirritaður að hér sé um að ræða afleiðingar tognunar í hálsi, vinstri öxl og mjóbaki. Varanlegur miski vegna slyssins þykir hæfilega metinn 18 stig. (Liður VI.A.a. í miskatöflu; Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing (hámark skv. miskatöflu allt að 8 stigum, hér metið 5 stig) og liður VI.A.c. í miskatöflu: Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli (hámark skv. miskatöflu allt að 8 stigum, hér metið 5 stig) og liður VII.A.a.2. í miskatöflu: Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu (hámark skv. miskatöflu allt að 8 stigum, hér metið 8 stig).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í beinu framhaldi af slysinu X kvartaði kærandi um einkenni í hálsi, vinstri öxl og mjóbaki og sýndi í kjölfarið merki um tognunaráverka á þessum svæðum. Kvörtun um mein í hægri öxl kom töluvert síðar og ekki í beinu framhaldi og verður þannig að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki rakin með skýrum tímanlegum hætti til slyssins.

Nefndin telur ljóst af lýsingum á skoðunum í framlögðum matsgerðum að kærandi sé með hreyfiskerðingu í hálsi með eymslum sem svarar til tognunar. Samkvæmt lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Úrskurðarnefndin metur einkenni kæranda á grundvelli liðar VI.A.a.2. til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í miskatöflum örorkunefndar er fjallað um áverka á lendhrygg í kafla VI.A.c. Samkvæmt lið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Kærandi er með hreyfiskerðingu og eymsli í baki og með hliðsjón af einkennum kæranda telur úrskurðarnefndin rétt að meta þau til 5% örorku með vísan til liðar VI.A.c.2.

Þá er í lið VII.A.a.2. í miskatöflunum fjallað um áverka á upphandlegg og samkvæmt lið VII.A.a.2.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% örorku. Með hliðsjón af framangreindum lið VII.A.a.2.2. metur úrskurðarnefndin örorku kæranda vegna tognunar í vinstri öxl 8%. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins í heild er því metin 18%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 18%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 18%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar