.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 496/2022

Miðvikudaginn 25. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. október 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. júní 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2022, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2022. Með bréfi, dags. 7. október 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. nóvember 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. nóvember 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á röngum forsendum þar sem gagna hafi verið aflað sem styðji rétt kæranda til greiðsluþátttöku. Kærandi hafi átt við veruleg og langvarandi óþægindi að stríða og að mati tannlæknis hennar sé henni lífsnauðsynlegt að gangast undir aðgerð til að lina megi þjáningar hennar. Sú aðgerð og sú meðferð sem henni fylgi hafi í för með sér mikinn kostnað sem kærandi hafi engan möguleika á að standa straum af.

Kærandi óskar þess að nefndin taki sjónarmið hennar og þau gögn sem fylgdu kæru til greina sem að hennar mati færi sönnur á rétt hennar til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Sú niðurstaða muni hafa í för með sér verulega bætt lífsgæði kæranda þar sem hún muni þá geta hafið það ferli að gangast undir aðgerð sem lækna muni þann kvilla sem hrjái hana svo verulega. Kærandi sé aðeins X ára gömul og því ung að árum og því séu afar miklir hagsmunir fólgnir í því að hún fái tækifæri til að gangast undir hina nauðsynlegu aðgerð, enda sé talið að aðgerðin muni lina þjáningar hennar fljótlega og til frambúðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr.  Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í fylgiskjali með umsókn segi meðal annars:

„Sótt er um vegna mjög djúps bits og bitskekkju sem orsakar slit á bitkönntum framtanna í efri og neðri gómi. Einnig hafa TMJ verið að plaga viðkomandi mikið s.l. ár. Gera má því skóna að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á TMJ.“

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og hafi talið að framlögð gögn hafi sýnt að vandinn væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Samkvæmt innsendum gögnum og lýsingu tannlæknis séu helstu frávik í biti kæranda þessi: Distalbit í báðum hliðum 5 mm, aukið yfirbit á framtönnum og djúpt bit með léttri gómsnertingu. Frávik í kjálkaafstöðu, bæði lárétt og lóðrétt, séu mjög væg, framvöxtur og halli neðri kjálka séu mjög nærri normalgildum (Wits, ANB = 3 gráður, ML-NSL = 31gráða). Í ljósi þessa telji Sjúkratryggingar Íslands að tannvandi kæranda jafnist ekki á við þau frávik sem falli undir ákvæði í IV. kafla reglugerðar 451/2013 um skörð í vör og gómi, víðtæka tannvöntun eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkápu og kjálka.

Rannsóknir á sambandi tannskekkju og kjálkakvilla séu fjölmargar en samkvæmt yfirlitsgreinum bendi niðurstöðurnar yfirleitt til þess að tengslin séu væg eða engin. Sjá til dæmis:

Bengt Mohlin; Susanna Axelsson; Gunnar Paulin; Terttu Pietilä; Lars Bondemark; Viveca Brattström; Ken Hansen; Anna-Karin Holm

TMD in Relation to Malocclusion and Orthodontic Treatment: A Systematic Review

Angle Orthod (2007) 77 (3): 542–548.

Results: “Associations between certain malocclusions and TMD were found in some studies, whereas the majority of the reviewed articles failed to identify significant and clinically important associations. TMD could not be correlated to any specific type of malocclusion.”

Conclusions: “Associations between specific types of malocclusions and development of significant signs and symptoms of TMD could not be verified.”

Sjúkratryggingar Íslands telji sér ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna fyrirhugaðra meðferðar þar sem ekki sé um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem 3. tölul. 15. gr. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 geri ráð fyrir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í fylgiskjali með umsókn kæranda, dags. 27. júní 2022, er tannvanda hennar lýst svo:

„Sótt er um vegna mjög djúps bits og bitskekkju sem orsakar slit á bitkönntum framtanna í efri og neðri gómi. Einnig hafa TMJ verið að plaga viðkomandi mikið s.l. ár. Gera má því skóna að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á TMJ.

[…]

Módel greining:

• DS4 M2
• Distal bit á 6/6, hægri 5,0 mm og vinstri 4,5 mm
• HO 6,0 mm, VO 8,0 mm
• Gómbit
• Rými efri: -2,0 mm, rými neðri: -1,0 mm
• Slit incisalt efri og neðri
• Djúp spékúrfa
• Bitplan hallar niður til vinstri

Rtg. greining:

• Class 22 div 2
  • Neðri kjálki retrognathic
  • Witts 2,5 mm
• Square neðri kjálki – bit er skeletalt djúpt
• Bimaxillary dentally retroclineraðar framtennur (bakhallandi framtennur)
  • IMPA 87°
• Retrusivar framtennur neðri góms
• Yfir erupteraðar efri og neðri framtennur

Mjúkvefja greining:

• Retrognatic convex mjúkvefjaprófíll
• Bitplan hallar niður til vinstri
• Haka til hægri við andlitsmiðlínu
• Mentolabial brot

Meðferðaráætlun:

• Úrdráttur á 18, 28, 38 og 48
• Föst tannréttingatæki efri og neðri – pre. kir. ortho. meðferð. Vinda ofan af dental compenseringu:
  • Laga framtannahalla
• Kururgisk leiðrétting: BSSO tripoding framfærsla á neðri kjálka
• Post. kir. ortho.

Meðferðatími: 3 ár

Kostnaður við tannréttingameðferð: 1400-1600 þús. kr.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi kæranda felist í mjög djúpu biti og bitskekkju sem orsaki slit á bitköntum framtanna í efri og neðri gómi. Einnig hafi kjálkakvillar (e. TMJ) verið að plaga kæranda mikið síðastliðið ár og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir því að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á kjálkakvillana.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með distalbit 5,0 mm hægra megin og 4,5 mm vinstra megin, aukið yfirbit á framtönnum og djúpt bit með léttri gómsnertingu. Að mati nefndarinnar eru frávik í kjálkaafstöðu mjög væg og framvöxtur og halli neðri kjálka mjög nálægt normalgildum.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson