Mál nr. 342/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 342/2015

Miðvikudaginn 10. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2015, kærði B hrl., f.h. A til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 10. nóvember 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 27. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 2. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Slysið hafi borið að með þeim hætti að kærandi hafi fallið úr stiga við vinnupall og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda þó verið tilkynnt um að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hafi verið metin minni en 10% eða 5%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar og telur afleiðingar slyssins of lágt metnar.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar en með matsgerð C læknis, dags. X, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Þess beri að geta að kærandi hafi í tvö skipti farið á fund þess læknis vegna málsins og aflað hafi verið frekari gagna frá D lækni. Miða beri við forsendur og niðurstöður í ítarlegri matsgerð C.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðunin sé byggð á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og þess slyss sem tilkynnt hafi verið um.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið hæfilega ákvörðuð 5%. Stuðst hafi verið við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem E, sérfræðingur í læknisfræðilegu mati, […], hafi gert, dags. X. Einnig hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar, lið VII.A.a.1., þar sem um hafi verið að ræða daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu.  Stofnunin telji þetta vera niðurstöðuna og þá sé miðað við eðli áverka og afleiðingar og stöðu dagsins í dag og einnig fyrri stöðu. Vegna þessa hafi matið verið 5%.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar með vísan til matsgerðar C læknis, dags. X. Þá sé vísað til þess að kærandi hafi í tvö skipti farið á fund C vegna málsins og frekari gagna hafi verið aflað frá D lækni, sbr. vottorð dagsett X, sem hafi ekki legið fyrir þegar læknir Sjúkratrygginga Íslands hafi metið kæranda.

Hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á framangreindri tillögu E. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en hann hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan og utan Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt skoðun E þann X, sem sé eftir skoðun C, sé kærandi nánast með fulla hreyfingu á öxl, þ.e. óverulega hreyfiskerðingu. Þá sé tekið tillit til fyrra heilsufars kæranda og áverkinn réttilega metinn samkvæmt miskatöflum örorkunefndar, sbr. lið VII.A.a.1.

Samkvæmt matsgerð C sé kærandi metinn til liða VII.A.e.2 í töflum örorkunefndar vegna dofa- og taugaeinkenna sem kærandi hafi lýst. Svo virðist sem ekki hafi verið tekið tillit til þess að þessum taugaverk hafi fyrst verið lýst þann X og komi í raun eftir deyfingu og verði ekki rakinn til áverkans. Þá komi fram í skoðun D læknis að kærandi hafi verið með slit í AC lið [axlarhyrnulið] og beinnabba sem farinn var að mynda þrengingu. Það verði ekki rakið til slyssins að mati læknis Sjúkratrygginga Íslands og sama gildi um væg rafmerki um svokallað carpal tunnel syndrome sem D hafi einnig nefnt í vottorði sínu.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé sú að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat E sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni að mat hans sé rangt. Þá verði ekki talið að taugaverkir kæranda, slit í AC lið, beinnabbi og væg rafmerki um svokallað carpal tunnel syndrome, sé að rekja til áverkans.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og beri því að staðfesta hana.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5%.

Í vottorði F læknis, dags. X, vegna slyssins er tildrögum og orsökum þess lýst þannig að kærandi hafi verið við störf sín sem [...], dottið aftur fyrir sig úr stiga, lent á jörðinni og fengið þungt högg á hægri öxl. Samkvæmt vottorðinu var niðurstöðu ómskoðunar af hægri öxl þann X lýst svo:

„Biceps sin er í sulcus og heil. Subscapular sin er heil. Infra- og supraspinatus sinar eru heilar. Það eru kalkanir í supraspinatus sininni. Smáar kalkyrjur en engin merki um rupturu. Það er áberandi þroti í bursunni og greinilegt impingement eins og við rannsókn X.“

Í örorkumatsgerð E læknis, dags. X, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, var niðurstaðan sú að kærandi hefði hlotið 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Um skoðun á kæranda þann X segir:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg og rétthentur. Það er að sjá að hægri öxl er aðeins sigin miðað við þá vinstri. Það er að sjá rýrnun á ofankambsvöðva hægra megin miðað við þann vinstri. Hreyfiferlar eru nú mældir. Fráfæra hægri 160, 170 [vinstri]. Framfæra hægri 170, vinstri 170. Bakfæra hægri 60, vinstri 50. Með handlegg í 90° frá búk eru hreyfiferlar þannig: hægri 100-0-80 og vinstri 100-0-90. Styrkur og skyn fingra er metinn eins og jafn hægri og vinstri. Það er dofi á geislungssvæði framhandleggs lófamegin en þó sársaukaskyn til staðar. Hreyfiferlar í fingrum, úlnliðum og styrkur handa eins og áður segir eðlilegur.“

Í útskýringu matsins segir:

„Ljóst er að A var ekki alveg heill í hægri öxl þegar slysið verður. Hann hefur áður kvartað um verki og er með samkvæmt röntgenmynd þrengsli og kölkun í ofankambsvöðvasininni. Áverkinn er fall á bak og hægri hlið og full vinnugeta samkvæmt A í X mánuði eftir slys. Dregið hefur verulega úr vinnugetu nú eftir X aðgerðir sem reynt hefur verið að gera til að bæta stöðu og telur A aðgerðir lítið hafa hjálpað. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vísast í kafla VII., A., a., l. – Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu 5% og telur undirritaður þetta niðurstöðuna og er þá miðað við eðli áverka og afleiðingar og stöðu dagsins í dag og einnig fyrri sögu hjá A.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. X, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Kærandi gekkst undir tvær skoðanir hjá C. Um fyrri skoðunina þann X segir:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem hann rekur til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á hægri axlarhyrnulið. Jafnframt á svæði sveifarmegin á hægri framhandlegg frá olnboga að úlnlið þar sem húðskyn sé minnkað en jafnframt komi fram verkir. Göngulag er eðlilegt og limaburður. [...]. A er X cm og hann kveðst vega X kg. Hann er rétthentur. Vinstri öxl er um X cm hástæðari en sú hægri og fram kemur væg skekkja í bol. Ekki gætir vöðvarýrnana. Hreyfingar í hálsi eru innan eðlilegra marka. Við skoðun á öxlum eru hreyfingar sem hér segir:

Við hreyfiferla hægri axlar kemur fram sársauki einkum er hann lyftir handlegg upp fyrir höfuð. Hendur eru eðlilegar, hreyfigeta, kraftar og skyn í höndum eru eðlileg en það er minnkað skyn í hægri framhandlegg á sveifarsvæði 3-5 cm breið ræma frá olnboga að úlnlið. Kraftar í axlargrind eru minnkaðir af sársaukahömlun. Sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Við þreifingu koma fram staðbundin eymsli yfir hægri axlarhyrnulið. Væg eymsli eru yfir stóra hnjóti, sinaklemmupróf hægri axlar eru neikvæð.“

Um seinni skoðunina þann X segir í mati C:

„Almenn skoðun er óbreytt og hann bendir á sömu verkja og dofasvæði og áður. Hreyfingar í hálsi eru óbreyttar. Við skoðun á öxlum eru hreyfingar sem hér segir:

Hann kemur vinstri þumli upp á 9. brjósthryggjartind en hægri á 3. lendhryggjartind. Kraftar í hægri axlargrind eru lítið eitt minnkaðir miðað við vinstri. Hendur eru eðlilegar. Hann uppgefur truflað skyn á neðri 2/3 framhadleggjar sveifar megin á 3-5 sm ræmu. Sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Það eru eymsli yfir sjalvöðva utanverðum hægra megin og framantil yfir hægri öxl. Sinaklemmupróf Hawkin´s er jákvætt hægra megin og álagspróf á axlarhyrnulið sömuleiðis.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„A hafði verið heilsuhraustur en átti sögu um axlarklemmu í hægri öxl er hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Einkenni hans voru ekki staðfest með læknisskoðun fyrr en X mánuðum eftir að slysið átti sér stað. Slysaatburður hefur ekki verið dreginn í efa og fyrir liggja upplýsingar frá meðhöndlandi bæklunarlækni þar sem telur breytingar í axlarhyrnulið koma heim og saman við áverka. Á matsfundi X kemur fram að tjónþoli er enn óvinnufær, er enn í rannsóknum og meðferð á vegum bæklunarlæknis. Þótti rétt að fresta matinu.

Á matsfundi X kom fram að lítið hafði breyst hvað ástand tjónþola varðar. Hann býr enn við verki og hreyfiskerðingu og hefur ekki komist til starfa á ný. Hann býr við verki og hreyfiskerðingu í hæ öxl og skyntruflun á hluta framhandleggjar.

Undirritaður telur að meiri hluta núverandi einkenna sé að rekja til vinnuslyssins X og að tímabært sé að meta afleiðingar þess. Við mat á tímabundinni örorku er tekið mið af fyrirliggjandi gögnum og frásögn tjónþola. Tímabundin örorka telst vera frá X að batahvörfum. Miðað við áverka og ganga mála er stöðugleika, eða batahvörfum, náð X mánuðum eftir aðgerð X og er því miðað við X.

Við mat á varanlegri örorku er mið tekið af töflu Örorkunefndar um miskastig og danskra miskataflna. Varanleg örorka er metin 10% með vísan til liða VIIAe2 í töflu örorkunefndar og liðar D.1.7.3. í þeim dönsku. Einnig er tekið mið af fyrra ástandi tjónþola.“

Þá liggur fyrir vottorð D læknis, dags. X, sem aflað var að beiðni lögmanns kæranda. D hefur meðhöndlað kæranda vegna einkenna í hægri öxl. Í vottorðinu segir að röntgenmynd sem tekin hafi verið X hafi leitt í ljós slitbreytingar í AC-lið með nabbamyndunum á liðbrúnum. Engar mjúkpartakalkanir hafi sést og axlarhyrnuhornið af gerð II. Í lok vottorðsins segir að talið sé líklegt að verkir frá AC-lið geti komið frá áverka eftir slysið en erfitt sé að segja til um hvort klemmuútlitið sé afleiðing fallsins. Um núverandi einkenni kæranda segir að hann sé með sára verki í öxlinni og allri hendinni.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi aftur fyrir sig úr stiga, lenti á jörðinni og fékk þungt högg á hægri öxl. Samkvæmt örorkumati E læknis, dags. X, eru afleiðingar slyssins daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Í örorkumati C læknis, dags. X, kemur fram að kærandi búi við verki og hreyfiskerðingu í hægri öxl auk skyntruflunar á hluta framhandleggjar. Hann telur að meiri hluta þessara einkenna sé að rekja til slyssins. 

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.1 leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku og er það sá liður sem miðað er við í hinni kærðu ákvörðun. Að mati C falla einkenni kæranda undir lið VII.A.e.2 í miskatöflum örorkunefndar en þar undir falla taugaáverkar á olnboga, framhandlegg, úlnlið eða hendi, og sé skyn horfið í sveifartaug er unnt að meta örorku <3%, og lið D.1.7.3 í dönsku miskatöflunum þar sem segir: „Følger eftir læsion af skulderhøjdeled med daglige, belastningsudløste smerter og mere udtalt bevægeindskrænkning“ sem leiðir til 8% örorku.

Mál þetta snýst um að meta afleiðingar vegna áverka á hægri öxl. Kærandi telur Sjúkratryggingar Íslands vanmeta varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins og telur hana vera 10% með hliðsjón af fyrrgreindri matsgerð C.

Samkvæmt fyrrgreindri skoðun E á kæranda var staðfestur dofi á geislungssvæði framhandleggs lófamegin en sársaukaskyn var til staðar. Þá voru hreyfiferlar í fingrum, úlnliðum og styrkur handa metið eðlilegt. Ekki var metin örorka vegna óþæginda í framhandleggi í mati E. Í matsgerð C er einnig staðfest minnkað skyn á sveifarsvæði við skoðun og var því metin örorka með hliðsjón af lið VII.A.e.2 en samkvæmt þeim lið er unnt að meta örorku sé skyn horfið í sveifartaug. Með hliðsjón af því að aðeins hefur verið staðfest að skyn sé minnkað en ekki horfið fellst úrskurðarnefnd ekki á þetta mat C.   

Þá liggur fyrir að samanburður á mælingum á hreyfigetu í öxlum kæranda í fyrrgreindum matsgerðum sýnir meiri hreyfigetu í skoðun E. Niðurstaða hans er sú að fella einkenni kæranda undir lið VII.A.a.1 í töflum örorkunefndar, daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu. Að mati úrskurðarnefndar samsvarar það ástandi kæranda eins og því er lýst í fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt töflum örorkunefndar telst miskastig þá vera 5%. Í matsgerð C er ástand kæranda hins vegar fellt undir lið D.1.7.3 í dönsku miskatöflunum. Eins og áður er fram komið á þessi liður við um eftirstöðvar áverka á axlarhyrnulið með umtalsverðri hreyfiskerðingu. Gögn málsins benda hins vegar til vægrar fremur en umtalsverðrar skerðingar hjá kæranda. Samkvæmt því á liður D.1.7.2 í dönsku töflunum frekar við um kæranda: „Følger efter læsion af skulderhøjdeled med daglige,
belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed“. Samkvæmt dönsku töflunum telst miskastig vera 5% fyrir þennan lið. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að varanlegur miski kæranda sé rétt metinn 5%.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir