Mál nr. 133/2015

Miðvikudaginn 4. nóvember 2015

133/2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 29. apríl 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Fyrsta mat vegna endurhæfingarlífeyris er dags. 11. apríl 2013 og hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri samfleytt frá 1. mars 2013 til 31. ágúst 2014. Með endurmati, dags. 27. nóvember 2014, var kæranda synjað um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri á þeirri forsendu að ekki þættu rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina, vegna sérstakra ástæðna, þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Með endurmati, dags. 21. apríl 2015, var  endurhæfingarlífeyrir samþykktur frá 1. febrúar 2015 til 30. apríl 2015, sem hefur svo verið framlengt til 30. nóvember 2015.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Verð nú að segja að þetta kerfi er það skrítnasta og flóknasta kerfi sem ég veit um. Þetta á að kallast endurhæfingar lífeyri og á öll mín orka að fara í endurhæfingu en ekki streitu valdin sem þetta kerfi er. Sem betur fer er bankin búin að vera viljugur til að veita mér yfir drátt til að lifa af.

Álagið og streitan sem fylgir þessu er búin að færa mér mörg tár og þunglyndi.

Samt hef ég haldið mig við dagskránna á endurhæfingaráætluninni. Stundað líkamsrækt, jóga verið í endalausum nuddum til að geta lifað. Byrjuð í 20% vinnu og gengið vel. En er svo marg kýld niður af kerfinu. Vona svo innilega að ég fái eitthvað útur þessari kæru og fá þessa 5 mán bætta svo ég gæti haldið áfram í þessum bata sem ég get þakkað starfsorku og virk fyrir.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 6. maí 2015. Með greinargerð, dags. 20. maí 2015, óskaði Tryggingastofnun ríkisins eftir frávísun á máli kæranda fyrir úrskurðarnefndinni þar sem stofnunin hugðist taka mál kæranda til nýrrar meðferðar. Óskað var eftir afstöðu kæranda til frávísunarkröfu Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 20. maí 2015. Engin svör bárust frá kæranda þrátt fyrir ítrekanir og því barst efnisleg greinargerð frá Tryggingastofnun rúmlega þremur mánuðum síðar. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 1. september 2015, segir:

„1. Kæruefni

Kærð er synjun endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun hafði farið fram á frávísun málsins, þar sem stofnunin hugðist taka mál kæranda til nýrrar meðferðar.  Óskað var eftir yfirliti frá kæranda yfir mætingar í þau endurhæfingarúrræði sem kærandi átti að stunda á endurhæfingartímabilinu, sem synjað hafði verið.  Þau gögn hafa borist og vill Tryggingastofnun nú koma að efnislegri greinargerð um málið.

2. Málavextir

Kærandi hefur fengið metið endurhæfingartímabil í samtals 28 mánuði, fyrst frá 01.03.2013 til 31.08.2014 og síðan frá 01.02.2015 til 30.11.2015. Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris dags. 13.11.2014 var synjað fyrir endurhæfingartímabilið frá 01.09.2014 til 31.01.2015 með úrskurðarbréfi dags. 27.11.2014.

Í kæru óskar kærandi eftir endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 01.09.2014 til 31.01.2015.

3. Lög og reglur

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

4. Gögn málsins

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris dags. 27.11.2014 lágu fyrir eftirtalin gögn:

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris dags. 13.11.2014, endurhæfingaráætlanir frá VIRK dags. 08.09.2014 og 21.10.2014.  Seinni áætlunin var óundirrituð af ráðgjafa og kæranda.  Einnig lá fyrir læknisvottorð frá B lækni á C dags. 21.10.2014.

5. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Fram kemur í gögnum málsins að vandi kæranda sé þunglyndi, vefjagigt, ADHD, bakverkir og fótapirringur.

Samkvæmt endurhæfingaráætlunum dags. 08.09.2014 og 21.10.2014 fólst endurhæfing í eftirfarandi:

• Í áætlun dags. 08.09.2014 var vinnuprófun með aðstoð AMS fulltrúa í C að finna vinnustað og var markmiðið  25% vinnuhlutfall í upphafi og auka eftir getu.

• Í óundirritaðri áætlun dags. 21.10.2014 var kærandi að byrja í 25% vinnu til prufu með aðstoð AMS.

• jóga tvisvar í viku

• sundleikfimi undir handleiðslu sjúkraþjálfara 2x í viku

• viðtölum við ráðgjafa VIRK einu sinni í viku meðan verið var að vinna að grunnmati og meta frekari þörf á úrræðum.

  Kærandi hafði lokið 18 mánaða endurhæfingartímabili í endurhæfingu hjá Starfsorku Starfsendurhæfingu C og var endurhæfingarmat því út frá sérstökum ástæðum. Í greinargerð ráðgjafa með endurhæfingaráætlun kom fram að kærandi væri nýbyrjuð í viðtölum hjá VIRK og vinna við grunnmat hafið. Mál var tekið fyrir á fundi endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar og ákveðið var að synja umsókn þar sem ekki þóttu sérstakar ástæður til staðar. Áætlun var rýr, lítill stígandi hafði verið í endurhæfingu og ekki verið að taka á þeim heilsufarsvanda sem leitt hafði til óvinnufærni nema að hluta, eingöngu tekið á líkamlegum vanda en ekkert tekið á þunglyndi. Það var auk þess mat Tryggingastofnunar að óljóst væri hvernig sú endurhæfing sem kærandi var að sinna á umbeðnu tímabili gæti stuðlað að aukinni vinnufærni, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, en þar segir að skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að óvinnufærni ein og sér veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

  Eftir að kæra kæranda barst Tryggingastofnun var mál tekið fyrir aftur á fundi endurhæfingarteymis og ákveðið að fara fram á yfirlit yfir mætingar í þau endurhæfingarúrræði sem kærandi átti að stunda á endurhæfingartímabilinu, sem synjað hafði verið, og þannig sinna rannsóknarskyldu Tryggingastofnunar áður en málið færi lengra í kæruferli.  Kæranda var sent bréf dags. 10.06.2015 þar sem farið var fram á staðfestingu á mætingum í þau endurhæfingarúrræði sem lagt var upp með á því tímabili sem synjað var.

  Samkvæmt yfirliti frá ráðgjafa VIRK dags. 23.06.2015 mætti kærandi í 7 viðtöl á tímabilinu 01.09.2014 til 31.01.2015.  Viðtöl við ráðgjafa VIRK áttu að vera einu sinni í viku meðan verið var að vinna grunnmat.

   Þá átti kærandi að vera í sundleikfimi tvisvar í viku undir handleiðslu sjúkraþjálfara. Samkvæmt yfirliti frá sjúkraþjálfara þá var mæting eftirfarandi:

  
  

Samkvæmt staðfestingu frá jógakennara dags. 23.06.2015 stundaði kærandi Kundalini jóga tímabilið 01.09.2014 til 31.01.2015, en ekki kemur fram hve oft í viku það var og engar upplýsingar um mætingar eins og beðið var um.  Auk þess er litið svo á að jóga sé hreyfing til almennrar uppbyggingar til stuðnings endurhæfingu, en ekki endurhæfingarúrræði.

Endurhæfingarúrræði kæranda á tímabilinu frá 01.09.2014 til 31.01.2015 hafa verið á eigin vegum eins og fram kemur í áætlun frá VIRK dags. 12.02.2015, en þar stendur: „A hefur verið virk í sinni endurhæfingu frá því í sumar og hefur verið í úrræðum á eigin vegum eins og líkamsrækt, jóga og sundleikfimi. A hefur verið í reglulegu sambandi við B sem hefur fylgst með og aðstoðað við andlega þætti“.

Greiðslur endurhæfingarlífeyris taka mið að því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær. Við skoðun á innsendum gögnum um mætingar í endurhæfingarúrræði er það mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki verið í virkri starfsendurhæfingu á umræddu tímabili og því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð.  Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 27.11.2014 um synjun endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið frá 01.09.2014 til 31.01.2015 stendur því óbreytt.

Varðandi það sem kærandi heldur fram í kæru um skort á upplýsingum og rangar upplýsingar frá Tryggingastofnun er bent á að í úrskurðarbréfi um mat á endurhæfingartímabili til kæranda dags. 03.07.2014 var bent á að við 18 mánaða mark þyrfti að liggja fyrir nýtt læknisvottorð og umsókn ef sótt yrði um framhald endurhæfingarlífeyris. Niðurstöður grunnmats með endurhæfingaráætlun frá VIRK var móttekin í Tryggingastofnun þann 14.09.2014. Í kjölfarið var kæranda sent bréf dags. 22.09.2014 með beiðni um nýtt læknisvottorð og umsókn vegna 18 mánaða marks.  Kæranda var því í tvígang bent skriflega á að þessi gögn þyrfti.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.  Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.“

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 2. september 2015, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2014 til 31. janúar 2015.

Í rökstuðningi fyrir kæru greinir kærandi frá því að mikið álag og streita hafi fylgt því að reyna að fá endurhæfingarlífeyrinn greiddan. Hún hafi haldið sig við dagskrá endurhæfingaráætlunarinnar en sé samt kýld niður af kerfinu. Hún vonist til að fá þetta fimm mánaða tímabil greitt svo hún geti haldið áfram í bataferlinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin hafi farið fram á frávísun málsins, þar sem hún hugðist taka mál kæranda til nýrrar meðferðar. Óskað hafi verið eftir yfirliti frá kæranda yfir mætingar í þau endurhæfingarúrræði sem kærandi hafi átt að stunda á endurhæfingartímabilinu. Þau gögn hafi borist og Tryggingastofnun viljað koma að efnislegri greinargerð í málinu. Kærandi hafi fengið metið samtals 28 mánaða endurhæfingartímabil, fyrst frá 1. mars 2013 til 31. ágúst 2014 og síðan frá 1. febrúar 2015 til 30. nóvember 2015.  Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingartímabil frá 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Í greinargerðinni vísar Tryggingastofnun til 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, en í þeirri lagagrein er fjallað um endurhæfingarlífeyri. Mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar og ákveðið hafi verið að synja umsókn kæranda þar sem ekki hafi þótt sérstakar ástæður til staðar í máli hennar. Áætlun hafi verið rýr, lítill stígandi í endurhæfingu og ekki hafi verið tekið á þeim heilsufarsvanda sem leitt hafi til óvinnufærni nema að hluta, eingöngu tekið á líkamlegum vanda en ekkert tekið á þunglyndi. Við skoðun á gögnum um mætingar í endurhæfingarúrræði hafi það verið mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki verið í virkri starfsendurhæfingu á umræddu tímabili og því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Varðandi staðhæfingar kæranda um skort á upplýsingum og röngum upplýsingum frá stofnuninni bendir stofnunin á að kæranda hafi tvívegis verið bent á það skriflega að skila inn nýju læknisvottorði og umsókn, eftir að stofnunin móttók niðurstöður grunnmats með endurhæfingaráætlun frá VIRK.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir í 1. mgr.:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. mars 2013 til 31. ágúst 2014. og síðan verið metið endurhæfingartímabilið frá 1. febrúar 2015 til 30. nóvember 2015, en ágreiningur þessa máls lýtur að synjun stofnunarinnar um greiðslu endurhæfingarlífeyris tímabilið 1. september 2014 til 31. janúar 2015.

Endurhæfingarlífeyrir er greiddur út á grundvelli endurhæfingaráætlunar og koma greiðslur fyrst til greina eftir að endurhæfing eftir sjúkdóma eða slys hefst. Þannig tekur endurhæfingarlífeyrir mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.

Í málinu liggja fyrir endurhæfingaráætlanir frá VIRK, dags. 8. september 2014 og 21. október 2014, en seinni áætlunin var óundirrituð af ráðgjafa VIRK og kæranda. Endurhæfingartímabil var áætlað frá 1. september 2014 til 30. nóvember 2014. Áætlun um endurhæfingu kæranda á umdeildu tímabili er meðal annars lýst með eftirfarandi hætti í áætluninni dags. 21. október 2014:

„1. Vinnuprufun. Er að byrja 20% vinnu til prufu sem AMS.

2. Yoga x 2 í viku.

3. Viðtöl við ráðgjafa reglulega, eða vikulega.

4. Sundleikfimi x 2 í viku.

5. Heimsóknir til læknis eftir þörfum.“

Samkvæmt 4. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum að öðru leyti séu uppfyllt. Kærandi hafði lokið 18 mánaða endurhæfingartímabili þegar umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris dags. 13. nóvember 2014 barst Tryggingastofnun. Við endurhæfingarmatið kom til skoðunar hvort um sérstakar ástæður væri að ræða, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Á fundi endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar var umsókn kæranda synjað þar sem ekki hafi þótt sérstakar ástæður fyrir hendi. Endurhæfingaráætlunin hafi verið rýr, lítill stígandi í endurhæfingu og ekki verið að taka á þeim heilsufarsvanda sem leitt hafi til óvinnufærni. Auk þess hafi það verið mat Tryggingastofnunar að óljóst væri hvernig sú endurhæfing sem kærandi sinnti á umbeðnu tímabili gæti stuðlað að aukinni vinnufærni, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð. Eftir að kæra barst úrskurðarnefnd var mál kæranda tekið fyrir aftur á fundi endurhæfingarteymis Tryggingastofnunar og óskað var eftir yfirliti yfir mætingar kæranda í endurhæfingarúrræði á umræddu tímabili. Samkvæmt gögnum málsins mætti kærandi í sjö viðtöl hjá ráðgjafa VIRK á tímabilinu 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Samkvæmt endurhæfingaráætlun var áætlað að kærandi mætti vikulega í viðtöl hjá ráðgjafa VIRK, en umrætt tímabil var tuttugu og tvær vikur. Kærandi átti samkvæmt endurhæfingaráætlun að vera í sundleikfimi tvisvar í viku undir handleiðslu sjúkraþjálfara, en frá 1. september 2014 fram til 31. janúar 2015 mætti kærandi alls þrettán sinnum í sundleikfimi. Samkvæmt endurhæfingaráætlun hefði hún átt að mæta þrjátíu og átta sinnum á umræddu tímabili. Staðfest var að kærandi stundaði jóga á umræddu tímabili en ekki kom fram hversu oft hún mætti, enda er jóga talið til almennrar uppbyggingar til stuðnings endurhæfingu en ekki sem endurhæfingarúrræði.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að gera verði kröfu um að bótaþegi sinni þeirri endurhæfingu sem lagt er upp með í áætlun til þess að lagaskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.

Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi verið í virkri endurhæfingu það tímabil sem ágreiningur þessa máls lýtur að. Með hliðsjón af framangreindu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 á tímabilinu 1. september 2014 til 31. janúar 2015 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda þar sem hún var ekki í virkri endurhæfingu. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2014 til 31. janúar 2015 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður